血管外科其实就是血管解剖详解

血管外科其实就是血管解剖+器械应用+药品治疗。其中器械对于血管外科医生来讲是非常重要的，相对于其它外科科室不仅要会手术操作，更要对器械应用，性能，规格，使用办法等纯熟掌握。

下面倡议大家把你们医院的器械，向大家演示。

①美国Bard公司的产品，如Luminexx血管支架、Conformexx颈动脉支架和用于动静脉瘘及动脉瘤的Fluency血管覆膜支架。

②美国Cordis公司产品，如Smart自膨胀支架、Palmaz球扩支架以及Smart

Control自膨式支架等。

③德国OptiMed公司产品，如Sinus超柔顺支架、Sinus主动脉支架（直径18-28mm）、Sinus-C

arotid颈动脉支架和Sinus-TIPSS

40。支架等。

④美国CooK公司产品，如Z型不锈钢自张式支架（重要用于腔静脉系统）、支架Zilver支架（重要用于肾动脉、颈动脉）和用于胸、腹主动脉瘤治疗的覆聚酯纤维膜的Zenith支架移植物系统（图5-8A、B）。

⑤美国Boston公司产品，如惯用于髂、股动脉和TIPS治疗的不锈钢自张式Wallstent支架和用于外周动静脉瘘和动脉瘤修补的Wallgraft。

⑥美国EV3公司产品，如Prolege自膨式镍钛合金支架（颈动脉、锁骨下动脉和髂动脉），用于肾动脉的Para-Mount球扩式支架和重要用于下肢腘动脉的IntraCoil缠绕型自膨式支架（图5-10）。

重要讲述个个厂家规格和性能。

血管介入诊疗的惯用器材周边血管疾病介入治疗的惯用器材应涉及：导管、导丝、球囊扩张导管、血管内支架和内支架移植物、滤器以及多个穿刺器械等几大类。

1导管的选择

用于周边血管疾病介入诊疗和治疗的导管种较多，可分为诊疗用造影导管和治疗用导管。诊疗用造影导管又可分为选择性造影导管和非选择性造影导管，其中，惯用的非选择性造影导

有：多侧孔猪尾造影管和多侧孔直头造影导管。其最高流量可达20-25ml/s。选择性造影导管又按用于不同部位的规定有着不同的形状，如惯用于主动脉弓上几支动脉的导管有Headhunter

I、Ⅱ、Ⅲ型等三种导管和Simmon

I、Ⅱ、Ⅲ型等三种导管；用于肾动、静脉的RDC型导管及SimmonI、Ⅱ、Ⅲ型导管；用于髂动、静脉的Cobra

I、Ⅱ、Ⅲ型导管和SHK型导管。选择性造影导管多数不带侧孔，其最高流量可达7-8ml/s。不同外血管部位治疗所用导管的选择与前述的选择性造影导管基本相似，另外尚有一种治疗所用的溶栓导管，为多侧孔设计，灌注段长度可达7.cm，可直接进一步到血栓之中进行局部灌注治疗。另有一种可用于辅助诊疗和治疗的导引导管(Guiding

catheter)，为同轴内芯设计，其壁薄而腔大，便于其它器械在其腔内的通过，外径可达成7～9F。其支撑力也较强，头端可视，便于定位。因其头端可设计成不同形状而用于不同的血管部位，如头颈动脉、肾动脉、髂动脉以及多用途型。

2导丝的选择

导丝为进入人体外周血管的―先行者‖。其作用在于：①导入作用；②支撑作用；③开通作用；④交换作用。现在所用导丝其表面普通均覆有亲水膜，以确保其在血管腔内的润滑穿行。常分为普通（软）导丝、加硬导丝和专用微导丝。其中，普通（软）导丝为普通造影和治疗所用，直径多为0.035in

(0.89mm)，有一定的硬度和扭控力，长度可有145cm、180cm以及长为260cm的交换导丝。其前端可设计为不同长度（2一lOcm）的软头，以减少对血管内壁的损伤。加硬导丝为需要极强支撑力的状况（如PTA治疗，置人支架和内支架移植物）而设计，导丝的直径有0.035in

(0.89mm)和0.038in

(0.97mm)两种，其长度有90cm、180cm和260cm。头端为软头设计（长3-7cm），可呈弯型和直头型。微导丝重要用于肾动脉、头颈动脉成形术时，为超弹性记忆金属材料所制作，支撑力较强，头端带有铂金软头，容易穿越血管的狭窄段而不损伤血管内壁。其直径多为0.018in

(0.46mm)，长度可达300cm．

3球囊导管的选择

用于周边血管的PTA治疗。均为双腔导管设计，按球囊直径的大小，可分为超小球囊（直径2—5mm)、普通球囊（直径5～lOmm）和超大球囊（直径≥12mm)几类(图5-4)。现在由于多采用超薄球囊设计，因此，直径5

-8mm球囊多可通过5F导管鞘，直径9

-10mm球囊可通过6F导管鞘。在实践应用中，球囊直径大小的选择多由治疗部位（正常）血管直径的大小和目臼的性所决定。PTA治疗多遵照由小到大进行扩张的原则来进行，以提高其治疗的安全性，特别是用于较大管径的血管（主动脉、腔静脉和髂动静脉）。如在特殊的高度狭窄部位（如颈动脉和肾动脉）需行预扩张时，也应选择直径3-4mm的球囊导导管来进行扩张；支架置入后需要进行后扩张时，再选择与其正常管径相似大小的球囊导管。如进行单纯的PTA治疗时，主动脉PTA治疗的球球囊囊大小范畴为10-

16mm，颈动脉为8-lOmm，锁骨下动脉8-lOmm，肾动脉5

–

7mm（图5-5）。髂动脉8-12mm，股动脉6-7mm，腘动脉4—5mm。上下腔静脉16～24mm，髂静脉l

0一12mm，股静脉8-lOmm，肝静脉10～12mm。

球囊囊长度的选择，如病变段较短（长度≤4.

Ocm），则最佳选择长度为4.0～6.Ocm的球囊一次性扩张；完毕。如病段较长，则按实际条件选择球囊分段进行扩张。相邻部位扩张时，需要有一定的范畴来重叠，以提高PTA效果。

4

血管内支架的选择

重要根据治疗的病变部位、管径大小和病变的长度来选择血管内支架。在重要的血管分支或属支部位应用血管内支架时，应尽量选用网眼较大者，如髂内外动静脉分叉处，锁骨下动脉近椎动脉分支部位（图5-6）和肝静脉汇入下腔静脉部位等。血管支架的直径应比置入部位的正常管径大10%或Imm左右。这样可使支架以其良好的径向扩张力来有效地保持管腔的畅通。支架的长度应以跨越病变两端各1cm为宜，如病变段较长，需多枚支架置入时，相邻的2枚支架应重叠0.5-l.cm。从支架种类来看，可分为自张式支架、球囊扩张式支架和温度记忆式合金支架。制作支架的金属材质有不锈钢、钽金属和镍钛合金等。现在，以镍钛合金制成的多个血管支架最为沩流行，在国内市场上常见的进口支架有：①美国Bard公司的产品，如Luminexx血管支架、Conformexx颈动脉支架和用于动静脉瘘及动脉瘤的Fluency血管覆膜支架。②美国Cordis公司产品，如Smart自膨胀支架、Palmaz球扩支架以及Smart

Control自膨式支架等。③德国OptiMed公司产品，如Sinus超柔顺支架、Sinus主动脉支架（直径18-28mm）、Sinus-C

arotid颈动脉支架和Sinus-TIPSS

40。支架等。④美国CooK公司产品，如Z型不锈钢自张式支架（重要用于腔静脉系统）、支架Zilver支架（重要用于肾动脉、颈动脉）和用于胸、腹主动脉瘤治疗的覆聚酯纤维膜的Zenith支架移植物系统（图5-8A、B）。⑤美国Boston公司产品，如惯用于髂、股动脉和TIPS治疗的不锈钢自张式Wallstent支架和用于外周动静脉瘘和动脉瘤修补的Wallgraft。⑥美国EV3公司产品，如Prolege自膨式镍钛合金支架（颈动脉、锁骨下动脉和髂动脉），用于肾动脉的Para-Mount球扩式支架和重要用于下肢胭动脉的IntraCoil缠绕型自膨式支架（图5-10）。

4静脉滤器的选择

为防止腔静脉系统栓子继续脱落引发肺动脉栓塞而设计的一种金属装置。有多个构型的滤器可选择，滤器的选择应根据腔静脉的形态、管径大小、血栓发生部位和血栓发生的病程以及患者的年纪等因素综合而定。下列腔静脉为例，普通多置放在最下肾静脉开口下列，如肾静脉水平或其下3-4cm下腔静脉内存在血栓，滤器可考虑置放在肾静脉水平之上。如在上腔静脉、滤器应置放在头臂静脉汇合于上腔静脉至上腔静脉汇入右心房入口之间的这一小段范畴之内。滤器普通经一侧股静脉置入，如双髂、股静脉都有血栓或闭塞存在时，可选择一侧颈内静脉或肘前静脉人路。如血栓形成时间短（1-2周），预计溶栓效果良好且患者年纪较轻者，应选用临时性滤器。以下肢深静脉血栓范畴广泛，血栓形成时间较长，不易在短期内溶掉血栓以及患者年纪较大的状况下，可考虑置入永久性滤器。另外，在选择滤器时，一定要参考血管造影后测量的腔静脉管径的大小。现在惯用的滤器多适于腔静脉管径≤28mm的状况下，对于直径超出28mm的腔静脉，现在国内可供选择的滤器有Antheor永久性滤器(最大径达34mm)、TrapEase永久性滤器（最大径达30mm）和Bird’s

nest永久性滤器三种。

国内惯用的进口滤器种类有：①美国COOK公司产品，Gunther

Tulip可回收可经颈、股静脉置入，为永久性置入而设计，且可在置入后的lOd之内经颈静脉途径回收。因由非磁性材料制作而成，故可适于MRI检查。Bird’s

nest滤器，由不锈钢丝构成的多层网状过滤系统，可经颈、股静脉置入，固定效果好，可用于直径40mm的腔静脉。②美国Cordis公司产品，Trap

Ease永久性滤器和Opt

Ease临时性滤器。均由镍钛合金成，呈六菱形对称构造，用于腔静脉的最大直径为30mm。输送外鞘是现在永久性胜腔静脉滤器中外径最细者(6F)。可经颈、肱和股静脉释放，其中OptEase滤器下端（股静脉）有回收钩，可在置入的2周之内经股静脉途径回收。适于MRI检查。③美国Bard公司产品，Simon镍钛合金永久滤器13)，合用于腔静脉直径不大于28mm者。在狭窄的血管中，可调节成蜘蛛状来捕获血栓，可由颈、股和肘静脉输入，但经股与经颈和经肘前静脉置入的滤器不可混用。该滤器无磁性，不影响MRI检查下，临时滤器回收时，应选择直径为8—10F的长鞘或导引导管，并配以专用的回收钩如鹅颈捕捕获器或由导丝巨自制的捕获器来完毕。

5穿刺针的选择

血管穿刺是完毕介入血管造影和介入血管治疗的首要环节，也是Seldinger技术的必要确保。穿刺针普通涉及普通穿刺针和特殊用穿刺针。普通穿刺针又分为单壁穿刺针和套管穿刺针。普通针长7，Ocm，针径为18～19G，可插入0.015

in--0.038in导丝。单壁穿刺针即由单部件的不锈钢制成，针尖呈斜面，重要用于血管前壁的穿刺。套管穿刺针由外套管和针芯构成，现在惯用的针芯多为空心针，针锋利利，露出外套管之外。外套管为塑料制成，穿刺针刺入血管管腔内，拔除针芯，外套管留置在管腔内，再顺着外套管管腔送入导丝。惯用于外周动静脉常见部位的穿刺。另有一种微穿刺套管针，重要用于较小动脉如肱动脉和桡动脉的穿刺针径为21G，针腔内可通过0，018in导丝。特殊用穿刺针重要有房间隔穿刺针（Brockenbrough穿刺针）和TIPSS专用穿刺针套装，同为带套管穿刺装置。其中，Brockenbrough穿刺针针长约70cm，前端有有一4cm长的弯曲，针尾部有一与前端针尖方向相一致的方向批示板。针杆为18G，针尖缩为21G。重要用于Budd-Chiari综合征的下腔静脉和肝静脉闭塞段的开通。TIPSS专用穿刺针套装由长穿刺针、外套管、金属导向穿刺针和套管以及10F长鞘等部件所构成。有德国式和美国式两种设计。金属导向穿刺针前端分30°和60°两种角度弯曲，可在术中便于调节角度完毕穿刺。重要用于TIPSS术中门静脉的穿刺和Budd-Chiari综合征的下腔静脉闭塞段的开通。性患者可予以抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。

4.放射性核索血管扫描检查：运用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊疗是有价值的无创检查。

5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT诊疗办法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉状况。

6.静脉造影：是DVT诊疗的“金原则”。

二、DVT的临床可能性评定和诊疗流程

1．DVT的临床可能性评定：可参考We儿s临床评分，见表2。

表2

下肢DVT诊疗的临床评分

临床特征

分值

肿瘤

1

瘫痪、或近期下肢石膏固定

1

近期卧床>3天，或大手术后12周内

1

沿深静脉走行的局部压痛

1

整个下肢的水肿

1

与键侧相比，小腿肿胀不不大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）

1

既往有DVT病史

1

凹陷性水肿（有症状腿部更严重）

1

有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）

1

其它诊断（可能性大于或等于DVT）

-2

临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢都有症状，以症状严重的一侧为准。

2．DVT诊疗流程：DVT的诊疗必须有客观性辅助检查才干确诊，下列诊疗流程供参考。

（四）DVT的治疗

一、早期DVT的治疗

抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的原则治疗，大量临床随机对照实验已证明抗凝治疗可克制血栓蔓延，减少肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。

根据病情需要，在治疗的第一天能够开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并不不大于2.0后，停用肝素。

普通肝素的应用

肝素剂量个体差别较大，因此静脉予以肝素必��进行监测，以确保疗效和安全性。现在惯用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达成和维持抗凝前的1.5～2.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检查室能够根据相称于血浆肝素水平0.30.7IU/mL酰胺水解测定的抗因子X活性拟定本实验室aPTT的治疗范畴。有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调节剂量，对于规定每天需要大剂量肝素��又达不到aPTT治疗范畴的肝素抵抗患者，肝索的剂量可根据抗因子Xa的测定来调节。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。���疗DVT的肝索的使用方法（供参考）：肝素的起始剂量能够一次性予以6250U，随即根据aPTT成果调节肝素剂量。

推荐

对于有客观根据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。

对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查成果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊成果决定与否继续抗凝治疗。

推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达成2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。

低分子肝素的应用

低分子肝素比肝素的药品动力学和生物效应含有更加好的预测性。如果根据体重调节剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。肾功效不全或孕妇慎用。

近来研究显示低分子肝素和普通肝索在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差别无明显性，两者成果相似。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差别。低分子肝索疗效和风险与肝素相称。低分子肝素的重要优势是使用简便，大多无需监测。

推荐

对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功效衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。

溶栓治疗

理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，快速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疔方法之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不拟定。

推荐

治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适宜的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。

导管溶栓

导管溶栓与全身溶栓相比含有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行认真的评定后，方可合用于患者。

国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药品治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充足的循证医学证据，现在对导管溶栓仍需严格掌握适应证。

推荐

建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。

手术取栓

手术静脉取栓重要用于早期近端DVT，手术取栓普通的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、畅通率等仍不拟定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。

国内尚无手术与非手术临床随机对照实验。有临床对照实验显示手术有助于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照实验成果证明手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功效远期疗效好。对于远期疗效，现在决大多数为观察性病例分析。

推荐

对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑便用取栓术。

下腔静脉滤器

下腔静脉滤器能够防止和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充足抗凝治疗的状况下重复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，重复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后，应当立刻行抗凝治疤在抗凝治疗基础��置人下腔静脉滤器即使可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充足抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率能够在1%下列。因此下腔静脉滤器合用于肺栓塞的高信患者。

推荐

对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；

对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充足抗凝治疗的状况下重复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。

体位治疗

早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息趴避免血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率明显要快。因此并不严格规定患者卧床休息。

推荐

早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。

二、DVT的长久冶疗

DVT患者需长久抗凝治疗以避免出现(15-50010)有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件。

普通应用长久抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察能够分为5个等级。分级以下：（1）继发于一过性危险因素的初次发作的DVT；（2）伴有癌症并初次发作的DVT；（3）初次发作的自发|生DV

T（定义为无已知的危险因素下发生的DVT）；（4）初次发作的DVT，含有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志（涉及抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺少，凝血酶原基因突变，如因子V

Leiden或凝rm酶原0基因突变），带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸