2021导管相关性静脉血栓处理原则(全文)

2021导管相关性静脉血栓处理原则（全文）摘要导管相关性静脉血栓（CRT）的处理包括血栓的预防和治疗，两者缺一不可。预防策略又包括置管前危险因素的分析和准备如选择合理的导管规格和置管部位能减少CRT的发生；置管术中减少血栓发生的危险因素如无菌操作，导管头端放置于上腔静脉心房入口处；置管后血栓发生的预防措施如功能锻炼，不建议常规预防抗凝治疗。一旦发生了血栓，排除抗凝禁忌证后尽快开始抗凝治疗，抗凝时间至导管拔除后3个月；不建议放置上腔静脉滤器，不建议导管溶栓。尽可能保留有功能的导管，直到导管失功或者不再需要导管。至于拔管时机，建议在抗凝治疗2周后，分次拔出，以减少血栓脱落肺栓塞的风险。近年来随着医学技术的发展，静脉导管逐渐应用到静脉化疗、长期输液、肠外营养、输注刺激性药物等医疗场景中［1-2］。常见的静脉导管主要包括中心静脉通路装置（centralvenousaccessdevice，CVAD）和外周静脉通路装置（peripheralvenouscatheter，PVC）。CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）、经外周植入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）和输液港（implantablevenousaccessport）。PVC包括长度8~10cm的迷你中线导管和长度20~30cm的中线导管［3］。无论哪种类型的导管，均有引起血栓形成的风险，导管相关性静脉血栓（catheterrelatedvenousthrombosis，CRT）成为静脉导管留置后的一种常见并发症［4-5］。CRT是指从导管延伸至血管腔的附壁血栓，是静脉导管植入后最常见的并发症，可能导致局部肢体症状和体征、导管移除、导管失功能、血栓后综合征，甚至极少数危及生命的事件，如肺动脉栓塞［6］。由于静脉导管的种类较多，文献报道的血栓诊断标准及入排标准不一，CRT发生率差别很大，总体的发生率为16%～18%［7-9］。CRT是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的一种特殊类型，是病人静脉内置管后常见的并发症之一，因其发病率高、起病隐匿及治疗时间长的特点对病人和医护人员造成很大困扰。而临床医务人员对CRT认知不足，在一定程度上影响了导管的合理使用。本文就当前临床对CRT形成后的处理原则做一综合分析，希望能藉此提高临床对CRT的认知和处理。1置管术前、术中、术后血栓的预防：减少血栓形成的风险1.1置管前危险因素的分析和准备CRT的危险因素除了常见的肿瘤、创伤、手术、血液高凝之外，与导管本身也有很大的相关性，聚乙烯材质导管血栓风险高于聚氨酯和硅胶材质导管，三腔及双腔深静脉导管高于单腔深静脉导管；解剖相关因素也导致左上肢置管的CRT发生率高于右上肢，头静脉CRT发生率高于贵要静脉，肘部CRT发生率高于上臂［10-12］。选择合理的置管部位血管以及导管规格是减少CRT的重要因素，例如对于乳腺癌根治术后的病人，应尽可能避开患侧肢体［13］，减少留置导管时间，如在化疗前2d置管可能降低血栓性静脉炎风险［14］。1.2置管术中减少血栓发生的危险因素导管感染与CRT有一定的相关性，术中注意无菌操作，避免感染性血栓性静脉炎［15-16］。操作时尽量一针穿刺成功，避免多针穿刺导致的血管损伤，选择合适的设备提高穿刺成功率［3］。PICC置管尽量选择粗而且直的穿刺血管，避免肘弯部，减少肘部活动导致的导管移动，从而减少血管损伤继发血栓的风险。术中置入导管的尖端位置也与CRT密切相关［17］，导管尖端位于上腔静脉的下1/3，心房入口处为最佳（文献报道导管头端位于上腔静脉的上1/3，血栓发生率为28.6%；上腔静脉的中1/3，血栓发生率为3%；上腔静脉的下1/3，发生率为0；心房内，血栓发生率为1.5%［17］）。当导管尖端位置越接近右心房时，其所在血管血流量越大，从而快速稀释药物，降低药物对内膜的损伤。因此，CVC尖端位于右心房与上腔静脉交界区血栓风险更低。同样，导管尖端位于较粗的锁骨下静脉比贵要静脉血栓风险更低［18］。1.3置管术后减少血栓发生的危险因素置管后血栓管理包括病人的健康教育以及预防性抗凝治疗。健康教育包括局部热敷［19］，嘱病人适度活动置管侧肢体，避免置管侧肢体提重、过度外展、上举、旋转等运动，避免导管随肢体运动，减少其对血管的机械刺激。密切监测血栓发生的可能，嘱病人在置管侧肢体出现酸胀、疼痛、增粗等异常情况时及时报告。护士须仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化等情况，及时发现静脉血栓的症状。同时，可加强多普勒彩超监测，监测时间为操作前，置管后第3、7、14天，1、3、6个月以及拔管前。目前，预防性抗凝在CRT预防中的作用还不确定。国外权威指南均不推荐抗凝药物用于CRT预防［20-21］，2项新的Meta分析［22-23］结果均一致认为：药物预防组并未减少CRT出现的风险，但增加了出血的风险。然而，研究提示选择血栓高风险病人（如具有VTE史）进行个体化预防性抗凝治疗可能获益，但需要进一步研究［24］。此外，相关指南［20，25-26］推荐高危肿瘤病人进行预防性抗凝，而高危肿瘤病人进行置管，使危险因素增加。因此，对一部分血栓高危病人置管后使用低分子肝素或新型口服抗凝药物进行预防性抗凝，可能会有一定的获益，但尚需更多的临床研究的支持。2置管术后血栓处理的相关问题2.1置管术后血栓的临床表现CRT分为有症状性和无症状性，无症状CRT占大部分，有症状性CRT可能仅占总体病人的1/3［16］。Balestreri等［27］评价肿瘤病人上肢CRT的临床特点，造影发现56%的病人发生了CRT，其中18.8%的病人血栓完全堵塞血管，其余部分堵塞血管。临床表现包括置管部位疼痛、水肿、外周静脉充盈及肢体活动障碍等。也可能仅表现为导管功能异常，无法正常使用。CRT的诊断包括血D-二聚体检查、静脉造影、超声、核磁共振成像、CT静脉成像等，其中静脉造影为金标准，但临床多以无创超声检查为主［20］。2.2CRT相关肺栓塞风险，是否需要植入滤器目前不推荐上肢深静脉血栓病人常规植入上腔静脉滤器。大部分静脉导管植入部位为上肢静脉，因此，CRT主要发生在上肢，较少下肢。上肢DVT中约70%为CRT相关［9］。继发于CRT的肺动脉栓塞发病率较低，在有症状的CRT中15%～36%病人可能会发生肺栓塞（PE）。但症状性PE发生率较低，一项4000例CVC置管人群并未发现症状性PE［28］，另一项252例CRT病人在随访过程中也未发生症状性PE［29］。症状性PE的发生与血栓负荷直接相关，整体上CRT的血栓负荷较小，导管的存在，血栓自发脱落的风险不高，因此，引起症状性肺动脉栓塞的风险较小。相比较下腔静脉，上腔静脉较短，长度为5~7cm，包括心包外长度3~5cm，心包内的长度1.0~2.5cm［30］。治疗抗凝后拔管，PE发生率不高，上腔静脉植入滤器的有效距离较短，容易发生滤器的移位、脱落，心脏及动脉血管的损伤，植入滤器需要慎重考虑。2.3置管后出现血栓，如何抗凝对于无抗凝禁忌证的导管相关血栓病人，继续保留导管，建议保留导管期间持续抗凝；对于移除导管的病人，抗凝治疗一般建议到移除导管后3个月［26］。不同指南对CRT的抗凝药物推荐与肿瘤相关VTE一致，见表1［25-26，31］。欧洲血管外科学会（ESVS）2021年静脉血栓管理临床实践指南［32］指出，对于CRT病人，应考虑使用低分子肝素或华法林抗凝治疗至少3个月（证据等级ⅡaC）。特别需要指出的是，CRT的治疗目前尚无抗凝持续时间的RCT研究，其推荐证据级别都不高。有回顾性数据［33-35］和两项前瞻性队列研究［36-37］对于CRT病人均采用抗凝治疗，建议在拔出导管后继续使用3个月低分子肝素或维生素K拮抗剂，但对于长期保留导管病人抗凝时限尚未达成共识，期待更多的CRT研究能够改变指南。2.4置管后出现血栓，是否需要溶栓对于CRT，是否需溶栓治疗目前尚无定论，文献［38-39］认为，CRT发生血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）的风险更低，一般不倾向于积极溶栓。肿瘤相关VTE预防与治疗指南（2019版）指出，确诊发生CRT的病人，无抗凝或者溶栓禁忌证的病人，对于合适的病人可考虑导管接触性药物/机械溶栓［26］。因此，溶栓治疗需要慎重选择，以下情况发生时可适当考虑：发生14d之内的急性期CRT，经评估出血风险低，基础原发疾病远期预后好，患肢严重影响病人生活及工作［40-41］。2.5置管后出现血栓，拔管的时机，如何拔管导管的存在是血栓发生的一个诱因，当明确有血栓形成时应考虑适时移除。对于是否移除，什么时候移除，应该考虑以下3个问题：（1）现存导管是否仍然是治疗需要的。（2）目前导管功能是否依然很好地定位和功能良好。（3）病人是否可以有效抗凝。只要这些问题的答案是肯定的，现有指南不建议移除功能良好且有使用需求的静脉导管，导管可保留使用至不再需要，包括恶性肿瘤病人［26，31，42］。当不再需要导管、存在抗凝禁忌、局部感染、导管功能障碍和血栓症状持续进展等情况下可考虑移除导管［31］。但在临床实际工作中，拔管与否还需要考虑病人对导管作为静脉治疗工具的依赖程度，以及重新建立静脉通路的可行性。对于暂时性的抗凝禁忌证（例如化疗导致的暂时性血小板降低），可采用观察的方式处理，待抗凝禁忌证解除后再行抗凝治疗。而对于导管高度依赖且建立新通路存在明显困难的病人，保留导管的价值可能超过血栓带来的潜在风险［41］。至于拔管时机，建议在抗凝治疗2周后分次拔出，以减少血栓脱落肺栓塞的风险。拔管前建议行血管超声检查，明确血栓的范围和程度，尤其须注意是否有管周漂浮血栓。拔管须注意空气栓塞风险。拔除导管时，体位十分重要，如果病人取站立位或坐位，中心静脉压降低，空气容易进入血液系统，进而发生空气栓塞。所以拔管时让病人取仰卧或头低脚高位，导管皮肤出口处低于病人心脏水平。拔管时嘱清醒病人屏气后保持住，或在病人呼气末屏气状态下拔除。发生CRT后可能会伴有拔管困难，拔管困难的原因可能与血管痉挛、血栓机化粘连等因素有关。一旦发生拔管困难，应放弃即刻拔除导管的计划，积极寻找原因，并行针对性处理。允许施加额外力量拔除导管，但操作过程中切忌暴力，最大程度避免断裂。导管轻度形变可以帮助松解导管与血管壁周围组织的粘连，增加导管拔除的可能性。反复多次尝试使导管轻度形变优于持续不断增加力量的单次尝试［3］。3结语合理使用