乳腺癌动态增强扫描诊断的形态学及增强曲线分析

乳腺癌动态增强扫描诊断的形态学及增强曲线分析

乳腺癌动态增强的mri（cd-mri）于1986年首次应用于临床，并迅速发展。它在预防和诊断乳腺癌疾病方面发挥了重要作用。这是乳腺癌和其他疾病的传统检查方法。其应用基础主要是乳腺癌肿瘤血管的生成、微血管密度的增加、肿瘤毛细血管通透性的增加和乳腺癌组织细胞外间隙的增大,与良性病变明显不同。动态增强扫描参数较多,主要包括四个方面:增强后形态学特征、信号强度、增强斜率及曲线类型,可以从不同方面反映乳腺肿块的血流血运特点。许多学者将各参数应用于乳腺良、恶性病变的鉴别,提高了乳腺癌的诊断水平,但对部分参数及指标尚未达成一致意见,本文就相关参数进行进一步探讨,旨在提高乳腺癌的确诊率。1扫描时间及动态增强自2006年10月24日～2011年3月5日以乳腺肿块就诊行MR检查者213例,经手术穿刺病理证实为乳腺癌者58例62个病灶,良性病变37例43个病灶,剔除风湿性心脏病患者1例,共纳入合格病例94例105个病灶。全部为女性,年龄26～70岁,平均46.9岁。主要临床症状有乳腺肿块、乳痛、溢乳。采用PhilipsAchieva1.5T超导磁共振,正交乳腺阵列线圈。患者俯卧位,乳腺自然悬垂。行常规轴面及矢状面SE序列T1WI及脂肪抑制T2WI。动态增强扫描采用脂肪抑制序列,TR/TE=3.7ms/1.9ms,翻转角10°,矩阵256×256激励1次层厚3～4mm,间隔1mm,设定11个时相,每个时相时间为25～50s,间隔10s,总动态增强时间约8min,第一时相为平扫,自第二时相扫描开始时,以2ml/s钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)于肘正中静脉快速推注,剂量为0.1mmol/kg。将采集的数据图像工作站运用功能软件,于最大增强斜率的伪彩图上选择病变显示最大、色彩最红的层面为感兴趣区(ROI,大小为5～10mm2),然后由工作站软件绘制时间-信号强度曲线(T-SI曲线)图,根据本组结果,动态曲线有6种表现形式:①信号强度基本无增加;②信号强度缓慢持续增加;③信号强度早期迅速增加后仍持续缓慢增加;④早期信号强度迅速增加之后基本停止而形成中晚期的平台(平台型);⑤早期信号强度迅速增加到达峰值,之后信号强度逐渐下降(廓清型);⑥型早期信号强度迅速增加到达峰值,呈平台期后又迅速上升。根据目前文献通用曲线分型标准,可归纳为三型:①～③形式曲线为I型(单向型)提示良性病变;④形式II型为平台型,良、恶性之间存在交叉;⑤、⑥形式曲线为III型廓清型,高度提示恶性病变。最大增强率的计算:△SI=(SIC-SI)/△t,SI、SIC分别为斜率最大段后、前点信号强度,△t为该段持续时间。2i型曲线病例的敏感性、特异性、信号强度及特征形态学表现及病理结果:105个肿块的强化形式可分为五型:①无强化9个(乳腺囊肿);②均匀强化31个(纤维腺瘤9个,乳腺癌11个,乳腺增生10个,叶状瘤1个);③不均匀强化42个(纤维腺瘤5个,增生3个,乳腺癌33个,叶状瘤1个);④边缘强化17个(乳腺癌15个,纤维腺瘤及炎症各1个);⑤网状强化2例(乳腺炎,巨乳症各1例);⑥导管状强化4个(增生1个,导管癌3个)。增强斜率及病理结果:62个恶性病灶的平均最大斜率为19.19±8.13,43个良性病灶平均最大斜率为9.46±6.64,二者差异有非常显著性意义(P<0.01)。42个II型曲线病灶中,24个恶性病灶的平均最大斜率为17.52±6.39,18个良性病灶平均最大斜率为8.33±5.47,二者差异有非常显著性意义(P<0.01)。用受试者工作曲线(ROC曲线)进行分析,以14.85为临界值,敏感性为67%,特异性为83%;以17.10为临界值,特异性为100%。曲线类型及病理结果:按照通用分型,I型单相型曲线20个,II型平台型曲线42个,III廓清型曲线型43个。本组有六种表现形式①曲线信号强度基本无增加9个(囊肿);②曲线信号强度缓慢持续增加6个(增生2个,纤维腺瘤2个,慢性炎症1个,导管内癌1个);③曲线号强度早期迅速增加后仍持续缓慢增加5个(增生4个,炎性乳腺癌1个);④曲线早期信号强度迅速增加之后基本停止而形成中晚期的平台(平台型)42个(增生9个,纤维腺瘤8个,叶状瘤1个,乳腺癌24个);⑤曲线早期信号强度迅速增加到达峰值,之后信号强度逐渐下降(流出型)40个(增生1个,纤维腺瘤5个,叶状瘤1个,乳腺癌33个);⑥曲线早期信号强度迅速增加到达峰值,呈平台期后又迅速上升3个,均为乳腺癌。病理类型及分级58例中I级7例,II级36例,III级15例(有两个以上病灶者,按最高级别类型)。病理类型浸润性导管癌46例,浸润性小叶癌6例,导管内癌3例,粘液癌2例,炎性乳癌1例(图1～8)。3讨论3.1组织病理学检测指标动态增强相关参数增强后影像形态学表现则是肿块内对比剂空间分布的反映,主要与病变内血管分布及密度相关。本组105个肿块的强化形式可分为6类:①无强化;②均匀强化;③不均匀强化;④边缘强化;⑤网状强化;⑥导管样强化。其中,病变内无强化或呈网状强化为良性病变的特征,囊肿性病变或坏死区内无血管,因此无强化;而巨乳症或炎性病变可呈网状强化;均匀性强化良、恶性病变均可见,需通过动态增强相关参数进行鉴别;不均匀强化以乳腺癌为多,占76.2%;有作者认为增强后内部结构的不均匀是浸润性癌的重要征象,在浸润性癌中达100%,但本组部分纤维腺瘤也可呈轻度不均匀强化,诊断时须结合其它形态学及动态增强扫描。边缘强化以乳腺癌多见,有作者认为该征象为乳腺癌特异性征象,本组17个边缘强化灶15例病理证实为乳腺癌,占88.2%,具有较高特异性,与文献报道一致。至于浸润性乳腺癌呈环形强化的机制,微血管在肿瘤边缘区域的密集是边缘强化的主要原因,免疫组织化学结果显示边缘部分微血管密度值大于中心部分且有明显差异。假阳性环状强化可出现于伴炎性改变的囊肿及新鲜的脂肪坏死,但根据内部信号特征不难鉴别。3.2造影剂ph的影响峰值高度(peakheight)指动态曲线的最大信号强度,PH出现于DCE-MR的平衡期,反映了肿瘤组织内集聚造影剂的最大能力,与血管外组织间隙有关,受病灶的大小,细胞成分,成像序列等多因素影响,不能预测病变的良恶性。本组结果支持该观点。3.3良、恶性乳腺癌占位的动态参数sm优势国内外对此进行的大量研究表明,乳腺Gd-DTPA动态增强曲线斜率能部分反映乳腺肿瘤血管生成特性,对良恶性病变的鉴别及预后评估具重要作用,尽管由于扫描技术的差异,各家研究结果不尽相同,但均提示乳腺癌病灶早期即有明显增强。然而良性病变也可出现早期明显增强,为进一步提高乳腺癌诊断特异性,有学者对最大斜率Smax进行研究,结果表明恶性病变Smax明显大于良性病变。本组病例中,良、恶性乳腺占位的动态参数SmaxI统计学差异有非常显著性意义。但由于Smax与多种因素有关,部分学者甚至提出动态增强参数对乳腺癌的诊断没有帮助。通过研究本组资料发现,同一患者,测量不同的部位,则会得出不同的Smax,如果没有以多次测量所得到Smax来进行判断,则会降低诊断的敏感性和特异性。用受试者工作曲线(ROC曲线)进行分析,以Smax14.85为临界点,诊断敏感性为67%,特异性为83%,以17.10为临界值,特异性为100%。3.4i、i、型平台型及癌栓检出系统目前国内外对乳腺癌曲线类型尚无统一标准。为避免研究结果不一致,结合国内外文献,我们建议分为三型作为通用标准,具体如下:Ⅰ型即单相型(在动态观察时间内呈水平或线性上升);Ⅱ型即平台型(早期信号强度逐渐增加,中晚期呈水平状态);Ⅲ型即廓清型或冲刷型(早期信号强度逐渐增加,中晚期信号强度减低)。本组105个肿块增强扫描有6种动态曲线形式,其中第①种形式见于囊肿性病变,与第②③种一起可归为Ⅰ型。该型大多数为良性病变,提示病变内无血管或为发育完善的血管;第④种即Ⅱ型平台型,既可见于良性病变,也可见于恶性病变。文献报道该型曲线对鉴别良、恶性病变意义不大。本组通过计算最大斜率并与病理结果对照,发现良、恶性病变最大斜率差异有非常显著性意义,因此认为结合最大斜率可提高该型曲线病变的确诊率。用上述临界值可进一步提高II型曲线中乳腺癌的确诊率。第⑤、⑥种曲线可归为Ⅲ型,即廓清(冲刷)型曲线,该型曲线速升速降的特点,准确地反映了恶性肿瘤血管内皮细胞发育不完整,具有较高的