尿液发生原因的显微镜诊断

尿液发生原因的显微镜诊断

尿尿症是尿尿疾病的常见临床症状，其病因复杂，难以诊断。因此，有必要预测血尿的原因。本文经数十年的观察研究,并优选2%曙红染色后,直接用显微镜红细胞形态学直接定位检查,确定血尿发生原因,现总结报告如下。1材料和方法1.1材料表面1.1.1肾源疾病病例临床疗效所选病例均为大连医科大学附属二院住院及门诊患者,尿常规检查红细胞异常者共595例。其中男性患者229例,女性患者366例;年龄2-85岁;住院患者291例,门诊患者304例。经过详细的病史询问、体检、辅助检查,确诊为肾小球源性疾病的422例(急性肾小球肾炎10例,IgA肾病361例,肾病综合征4例,高血压继发肾病17例,糖尿病继发肾病22例,狼疮性疾病继发肾病3例,慢性肾炎5例);非肾小球源性疾病的151例(泌尿系结石20例,泌尿系结核33例,泌尿系肿瘤19例,上尿路感染16例,下尿路感染35例,肾盂肾炎11例,肾小管间质性肾炎14例,多囊肾3例);未见镜下血尿的22例。1.1.2生产企业及多媒体管理2%曙红生理盐水溶液。BX40光学显微镜(日本OLYMPUS公司)、LDZ5-2低速自动平衡离心机(北京医用离心机厂)、伟力多媒体图象分析系统(北京伟力图像公司)。1.2方法1.2.1尿u上清液的制备应用利尿剂及碱性药物的患者,在检查前一周停用,女性则应避开月经期避免外来因素对尿红细胞形态的影响。清晨留取新鲜中段尿于清洁的尿杯中,混合后取尿液10ml于大试管中,以1500r/min离心5分钟,弃去上清液,剩留1ml。加入1滴2%曙红生理盐水溶液后,用玻璃棒取染色尿液1滴灌充牛鲍氏计数板,用OLYMPUSBX40型光学显微镜高倍镜计数中央大方格内尿红细胞总数及各种不同形态尿红细胞的数量,并同时对管型、白细胞、结晶等进行计数,最后用伟力多媒体图象分析系统打出图文报告。1.2.2胞总数提示以每毫升尿液中红细胞总数≥8000个为血尿的诊断标准。若多形性尿红细胞数占尿红细胞总数的80%以上提示为肾小球源性血尿。若尿红细胞多呈正常形态或均一性占尿红细胞总数的8%以上则提示为非肾小球源性血尿。若尿中多形性尿红细胞数>20%而<80%,则提示为混合性血尿,其中哪一类尿红细胞数>50%即为该类尿红细胞为主的混合性血尿。2结果2.1尿中红细胞的形态分类2.1.1红细胞形态见表1又称为变形性尿红细胞,形态多样。常见的形态有:①面包圈状:胞质向四周聚集,形似面包圈;②古钱状:红细胞中心有四方状空染区;③细胞膜下致密颗粒状沉淀:红细胞膜周有颗粒呈环状;④芽状小疱:胞质外伸,胞膜外凸,呈芽孢状;⑤花瓣状:红细胞外形呈花边样突出;⑥伪足状:红细胞表面有阿米巴样瘤状突出;⑦靶形:红细胞中央有靶心Hb沉淀;⑧胞浆空泡状:胞浆有空白亮点;⑨三角形;⑩)盔形:红细胞碎裂呈钢盔状;(11)碎片状:红细胞碎裂成片状或碎屑;(12)扭曲状:红细胞呈扭曲折叠;(13)月牙状;(14)微小形:红细胞固缩呈酵母菌样;(15)大细胞:体积肿大,着色浅;(16)黑色细胞:红细胞着色深,有Hb沉淀;(17)棘状乳突:红细胞外形有棘刺突状;(18)葫芦状式酵母菌样:红细胞呈大小不等葫芦状;(19)穿孔样红细胞。2.1.2外周血正常红细胞形态红细胞的形态较为完整,大小基本正常。常见的形态有:①正常红细胞:大小形态与外周血正常红细胞相似,呈双凹圆盘状;②小红细胞:形态明显小于正常红细胞,但外形规则;③影子样红细胞:红细胞体积增大,血红蛋白消失,呈淡影状;④细棘形红细胞。2.1.3混合性尿红细胞为上述两种尿红细胞的混合。镜下各种红细胞、管型等有形物质形态详见图1-图14(见封三)。2.1.42.2肾功能检测结果本文收集595例标本,其中肾小球源性疾病的422例血尿标本中,多形性红细胞血尿检出381例,以多形性红细胞为主的混合性血尿检出24例,共405例;均一性红细胞血尿检出5例,以均一性红细胞为主的混合性血尿检出12例,共17例;在非肾小球源性疾病的151例血尿标本中,均一性红细胞血尿检出103例,以均一性红细胞为主的混合性血尿检出18例,共121例;多形性红细胞血尿检出8例,以多形性红细胞为主的混合性血尿检出22例,共30例。这样可列出根据尿红细胞形态诊断血尿来源的结果如表2。经计算得出其敏感性为95.97%,特异性为80.13%,准确性为91.80%。在肾小球源性疾病中,多形性红细胞血尿的尿红细胞均值为97.41万个/ml,其平均检出率为97.48%;在非肾小球源性疾病中,均一性红细胞血尿的尿红细胞均值为325.55万个/ml,其平均检出率为96.51%。数据统计结果详见表3。在肾小球源性疾病与非肾小球源性疾病的血尿标本中,均可找到各种类型的管型和其他异常细胞,其中以颗粒管型和RBC管型最多。数据统计结果详见表4。3尿红细胞形态改变和管型的检测血尿是临床最常见而又难以确诊的疾病。自1979年Birch和Fairley首先应用相差显微镜观察尿沉渣红细胞形态来鉴别肾小球源性疾病与非肾小球源性疾病以来,采用尿红细胞形态来确定血尿来源及尿路病变的意义已获得国内外的肯定。但相差显微镜、电子显微镜等设备昂贵,难以推广普及。近年有报道用普通光学显微镜(染色/不染色)观察尿红细胞形态识别肾小球源性血尿敏感性和特异性均在85%以上,与相差显微镜检查结果无显著性差异。我们采用了普通光学显微镜加2%曙红生理盐水染色的方法,观察尿红细胞形态以鉴别血尿的来源,肾小球源性疾病组与非肾小球源性疾病组的数据统计分析结果表明两组间有显著性差异(P<0.05)。再结合管型、结晶及其它异常细胞的检查,我们认为普通光学显微镜观察尿红细胞形态对血尿来源的定位诊断准确可靠,特别是在无症状血尿的病例中可以指导进一步检查的方向,缩小鉴别诊断的范围。肾小球源性血尿红细胞呈多形性,主要是因为红细胞通过有病理改变的滤膜时,受到挤压损伤,以后通过各段肾小管的过程中又受到不同pH和不断变化的渗透压的影响,加上介质的张力、各种代谢产物的作用,造成红细胞大小、形态、血红蛋白含量的变化,从而使红细胞发生形态改变。其中尤以pH和渗透压变化的影响最为显著,当肾小球疾病患者伴有严重肾小管间质损害时,正常的pH和渗透压梯度不能形成,此时所产生的红细胞呈现均一性。再加上尿红细胞形态改变机制的多样性,在肾小球源性疾病的标本中,也可以检出均一性红细胞血尿。如本文422例肾小球源性疾病的血尿标本中,检出均一性红细胞血尿5例,占1.18%;检出以均一性红细胞为主的混合性血尿12例,占2.84%。非肾小球源性血尿红细胞没有经过肾小球滤膜挤压,一般为微小毛细血管壁破裂,红细胞直接释放到尿中,且流经肾小管滤液的时间短暂,受制于滤液pH和渗透压的影响较小,形态改变轻微,表现为均一性血尿。非肾小球源性疾病损伤部位主要在肾间质和肾小管,其血尿中亦存在相当比例的多形性红细胞。如本文151例非肾小球源性疾病的血尿标本中,检出多形性红细胞血尿及以多形性红细胞为主的混合性红细胞血尿30例,占19.9%。除了并发有肾小球病变之外,这么多多形性尿红细胞的出现再次提示肾小管滤液的pH、渗透压变化是血尿患者尿红细胞发生畸形改变的一个重要影响因素。管型的出现说明有蛋白质在肾小管内发生凝固,其形成与蛋白质的性质、浓度,尿液的pH值以及尿液在肾小管中滞留的时间等因素有关。当有细胞管型或较多的颗粒管型出现时,临床意义较大。本文中,361例IgA肾病患者血尿标本中检出颗粒管型179例,RBC管型171例;422例肾小球源性疾病血尿标本中均不同程度检出各种管型,提示管型对血尿的来源也有重要的诊断价值。在查阅文献时我们发现,国内关于肾小球性源性血尿和非肾小球源性血尿的诊断标准还存在分歧。有的学者认为多形性红细胞>30%即为肾小球源性血尿,有的学者则将多形性红细胞>60%作为肾小球源性血尿的诊断标准。但大多数的国内学者及国外文献报道,均以多形性红细胞>80%作为肾小球源性血尿界定的标准,本文采用的诊断标准也以80%为界限。另外,若镜下尿红细胞数量为30-40/HP或更多,则不用计数多个大方格,节省时间;否则尿中红细胞数量并不充足,影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。关于棘形红细胞的归属也有争论,有的学者将棘形红细胞归为轻度变形的均一性红细胞,大多数学者将之归为多形性红细胞。有的学者则作出了明确的分类,将棘形红细胞分为两种:粗棘形,红细胞表面呈大波浪样突起或乳突状,属于多形性红细胞;细棘形,红细胞体积略小,表面有许多尖而细的突起,形似毛栗,属于均一性红细胞。本文在分类的时候采用了棘形红细胞的两分法。应用血细胞自动分析仪检测尿红细胞体积分布曲线(EVDC)和尿红细胞平均体积(MCV)也可确定血尿来源。尿EVDC的峰值小于正常外周血红细胞平均体积为肾小球性源性;峰值位于正常范围或超越正常范围为非肾小球性源性;双峰型为混合性。肾小球性源性尿红细胞MCV明显低于非肾小球性源性和混合性。此方法可以和普通光镜下观察尿红细胞形态联合应用,以提高检出率,减少因主观因素带来的误差,避免漏诊、误诊。本文使用的曙红染色方法,是在多年的临床观察与实际操作中总结出来的。与其它常用染料(甲基紫、甲基绿、中性红、伊红、胎酚蓝、灿烂甲酚蓝、联苯胺等)相比,2%曙红生理盐水染色具有等渗、杂质少、红细胞着色能力强、结构清晰、颜色鲜明、背景清楚等特点,各种畸形红细胞便于区别,白细胞及各种管型的形态分型也清楚可见。本文595例血尿标本均经过尿液自动分析仪检查Blood项异常才进一步做镜下观察的,但有22例标本未见镜下血尿。尿液分析仪检测红细胞的原理是利用红细胞内血红蛋白中的亚铁血红素有类似过氧化氢酶的活性,可催化过氧化氢放出新生态氧,将邻联甲苯胺受体氧化成蓝色化合物。所以,尿液分析仪既可检测完整的红细胞,又可测定游离的血红蛋白,而镜检法只能检测未被破坏的红细胞,这一点仪器优于镜检。但当尿中有肌红蛋白、次氯酸盐、氧化型清洁剂或细菌尿时,可引起尿红细胞假阳性;若尿中存在大量维生素C、卡托普利、甲醛或是高蛋白尿时,又可使结果出现假阴性。所以二者应有机的结合起来,综合分析。在实际操作中我们应当尽可能避免一些因素对结果的判断产生影响。如标本应在留取后尽快送检,尿液放置的时间太长尿素分解产生NH3,尿液pH值升高呈碱性,此时尿红细胞膜脂质外层面积增加而出现锯齿形或棘形改变。留尿前避免大量饮水或服用利尿剂,尿液被稀释后比重降低,渗透压降低,使红细胞发生肿胀。一般不要晨尿标本,而应是晨尿排空后的第一次清洁中段尿。晨尿在膀胱内潴留的时间太长,尿pH值、温度、渗透压等均会对尿红细胞形态造成影响。容器的不洁也可使尿红细胞