医源性输尿管损伤的手术治疗

医源性输尿管损伤的手术治疗

通过总结2001年至2006年在北京和中国工作期间和期间治疗12例医源性尿道癌患者的诊断和手术治疗，作者总结了这一点。1数据和方法1.1阴道漏尿术后并发症及术后处理本组12例。年龄21～58岁,平均33岁。其损伤原因:剖腹产术后7例,子宫次全切除5例。12例患者均是因阴道内有液体持续性流出而得以诊断,其中左侧输尿管损伤4例,右侧输尿管损伤8例,阴道漏尿发生时间为术后第6～14天。12例患者术后早期均有患侧肾区胀痛主诉,阴道漏尿后,疼痛明显缓解。B超显示:患侧肾积水,输尿管扩张。IVU显示:患侧肾显影延迟伴轻度肾盂积水及输尿管扩张,损伤的输尿管下段显影中断,2例患者显示有少量造影剂外漏于盆腔内。膀胱内注入美兰,阴道内尿液无蓝染。1.2投管前壁,活检下保留,保留双j管引流12例患者均于早期(术后7～14d)施行患侧输尿管手术,其中2例于损伤后7～8d手术探查,因输尿管与周围组织粘连较轻,且输尿管被部分缝扎,术中剪除缝扎的羊肠线,松解输尿管后,保留双J管引流,恢复输尿管通畅。另外10例因被缝扎处的输尿管缺血性坏死,远端输尿管回缩狭窄、粘连,均施行输尿管膀胱吻合术。术中尽量松解粘连处输尿管,保留尽可能长的输尿管,使输尿管膀胱吻合无张力。输尿管膀胱吻合时,我们将膀胱壁用血管钳分离出2cm左右的斜行隧道,把输尿管拖入膀胱,输尿管口膀胱黏膜吻合,输尿管内保留双J管引流。其中1例患者因输尿管损伤位置较高,施行了输尿管膀胱肌瓣吻合术:即膀胱前壁切开2～4cm宽U形肌瓣,肌瓣的基底部宽度应在4cm左右,根据输尿管缺损的长度,取相应长度的肌瓣,从肌瓣顶部将膀胱粘膜下潜行分离2cm长的隧道,把输尿管经该黏膜下拖出后与膀胱黏膜吻合,然后缝合肌瓣和膀胱壁切口,保留双J管引流。所有患者术后留置双J管引流1～2月,应用抗生素预防和治疗感染。2考虑阴道肌瓣接合术12例患者阴道漏尿均于术后停止,11例术后30d拔除双J管,行输尿管膀胱肌瓣吻合术者于术后2月拔除双J管。复查IVU:患侧输尿管通畅,无肾脏积水或肾积水减轻,肾功能正常。3尿阴道瘘的诊断与手术Hurd等总结报告,腹部和盆部外科开放手术导致输尿管损伤的发生率为0.1%～2.5%,其中源于妇科手术的输尿管损伤占75%。常见于子宫切除及盆腔淋巴结清扫术,尤以后者多见。由于术中缝扎、结扎、钳夹或过分游离输尿管,剥离过多输尿管周围组织及鞘膜,造成输尿管的直接损伤或血液循环障碍,输尿管缺血坏死。早期可在局部形成尿外渗及尿性囊肿,继而出现阴道漏尿;多发生于术后3～30d。损伤部位多在输尿管下段、输尿管跨越子宫动脉处。本组12例患者的输尿管损伤均发生在妇产科手术中。临床上根据阴道漏尿并有正常排尿的症状,术后早期多有患侧腰部疼痛、发热,结合超声波、IVU及膀胱镜逆行输尿管插管、静脉靛胭脂试验,诊断较易确立。应同时了解双肾功能、形态和损伤部位。输尿管损伤的早期诊断较为困难,子宫手术损伤输尿管后,术后第1～2天均有损伤侧肾区胀痛主诉,但往往被医生以一般的手术后疼痛处理,没有重视和检查肾脏,待出现阴道有大量液体流出时,才考虑泌尿系损伤。对于输尿管阴道瘘患者除阴道漏尿外常表现为以下特点:①伴有同侧腰腹部胀痛,以术后2～3d为甚,逐渐耐受而减轻,出现漏尿后,疼痛基本消失;②B超和IVU检查发现同侧肾积水,输尿管扩张;③同侧盆腔可见积液,并致腹泻伴里急后重。术中发现输尿管的损伤为输尿管部分或全部与阴道壁缝扎在一起,局部缺血坏死以致尿液从输尿管流出从缝扎处阴道壁流入阴道内,形成输尿管阴道瘘。输尿管阴道瘘应与膀胱阴道瘘鉴别诊断:对于输尿管阴道瘘,膀胱内注入美蓝后,阴道内塞入的纱布无蓝染;膀胱镜检查未发现膀胱壁缺损,而受损侧输尿管插管受阻;静脉肾盂造影,伤侧不显影或显影延迟,不同程度的肾,输尿管积水;B超和肾图检查,可以帮助诊断,排除膀胱阴道瘘。另外,还应与张力性尿失禁相鉴别:张力性尿失禁患者尿液不自主地从尿道流出,通常可因咳嗽、从坐位起立或抬重物等动作时诱发。输尿管损伤的治疗目的是恢复正常的排尿通道,保护肾功能。修复的理想时机是损伤发生的当时,其组织处于最佳状态,成功的机会最大。输尿管阴道瘘手术修复的时机目前尚有争论。有学者主张3个月后处理,其理由为:①在一次大手术后做此手术危险性大;②早期手术组织炎症反应引起组织水肿、脆弱,分离时易致新的损伤,过分分离后组织血供不良,愈合能力差,手术易失败;③瘘口较小者,有自行愈合可能;④3个月组织炎性反应消失,瘢痕软化,手术易成功。但延期手术的缺点亦很明显,由于输尿管长时间梗阻,可致肾功能进行性损害,且易继发感染加重肾损害;为避免肾功损害,有时不得不行肾造瘘术。另外,长期漏尿引起患者精神和肉体上严重的痛苦,由此引起的医患纠纷也使术者难以承受。Kostakopoulos等认为延迟手术存在引流不畅或完全的输尿管梗阻,导致肾功能丧失的危险;且延迟修复与早期修复的成功率相等;而患者在等待修复期间,存在较重的身心痛苦和经济负担,因此主张早期修复。本组12例输尿管阴道瘘患者均在损伤后14d内实施手术治疗取得成功。术中发现早期手术,输尿管粘连较轻,特别对于输尿管被部分缝扎者,早期手术剪除缝扎线后,游离出粘连的输尿管,去除瘘道,保留双J管引流即可恢复输尿管通畅。由于这类输尿管的损伤主要发生在输尿管的末端,远端输尿管残留段较短,且粘连,暴露受限,难以行输尿管端端吻合术,最好行输尿管膀胱再植。但Paick等报道盆腔段输尿管亦可直接行输尿管端端吻合而保留输尿管末端正常抗反流机制。本组10例采取输尿管膀胱吻合术,对于输尿管膀胱吻合时游离近端的输尿管不宜过长,应保证输尿管末端血供正常,另外不应能勉强牵拉输尿管与膀胱吻合。如果输尿管损伤位置较高,则应做膀胱肌瓣吻合术,确保吻合后吻合口无张力。因为无张力吻合是手术成功的关键。手术方法的改进是早期手术修复成功的关键。早期手术主要的困难是局部组织炎症反应、组织水肿、脆弱及粘连等,过分分离易破坏局部血供,加重损伤。因此,应采用经腹腔手术途径。术中应注意:①游离输尿管时尽量保留周围组织,避免损伤输尿管外膜及血管,游离不应过长,若吻合有张力,可将膀胱向上牵引,固定于腰大肌上;②采用输尿管膀胱吻合,输尿管拖入膀胱1.5～2.0cm,黏膜下潜行1.0～1.5cm的吻合方法;③游离带蒂大网膜包裹填塞于吻合之膀胱外,具有改善局部血液循环及抗炎吸收作用;④放置输尿管支架管可迅速引流尿液,加快肾功能的恢复,防止尿外渗,有利于组织修复。输尿管损伤的最好治疗方法是预防,加强对输尿管损伤的认识是预防的关键。各种盆腔手术时应有良好的暴露,若暴露不满意,应延长切口,仔细分辨输尿管。本组12例患者输尿管损伤基本上发生在基层医院,与医生不熟悉输尿管的解剖位置有关。清楚输尿管与子宫动脉的关系也是预防该类损伤发生的关键。本组7