急性胰腺炎的诊断与治疗

急性胰腺炎的诊断与治疗

急性胰腺是指由胰腺激活引起的胰腺组织本身消化的化学炎症，以及不同程度的邻近和远端器官的影响。本病的病因在欧美主要是酒精性胰腺炎,在我国主要是胆道疾病引起的胰腺炎。1西医的检查1.1诊断依据1.1.1临床表现1.1.1.出血死型能扩散至全腹剧烈疼痛,持续性阵发加剧,伴发热、恶寒、呕吐、黄疸。患者多于发病15min～1h时疼痛达到高峰(与穿孔所表现的疼痛不同)。出血坏死型胰腺炎腹痛可扩散至全腹。发热一般为中等程度,持续3～5d,如果高热持续1周以上,考虑存在感染的可能。1.1.1.并发症和损伤并发症水肿型胰腺炎体征较轻。出血坏死型胰腺炎全腹疼痛,腹胀显著,肠鸣音减弱甚至消失,腹部出现移动性浊音,腹肌强直,腹膜刺激征(+),腹腔可抽出粉红色腹水,或出现黄疸,可发生多系统损伤并发症,如休克、上消化道出血、急性呼吸窘迫综合征、肝功能损害、急性肾功能衰竭、心力衰竭等。1.1.2胰腺损害程度主要有:(1)血清学检查:急性水肿型胰腺炎发病后12～24h查血淀粉酶>500U/L(碘淀粉酶比色法)、尿淀粉酶>1200U/L、血白细胞计数增高或正常;出血坏死型胰腺炎血糖增高、血钙降低、高铁血红蛋白(+)。(2)B超检查:可见胰腺肿胀、有或无胆结石。(3)CT检查:可以判断胰腺炎的严重程度。按严重程度分为如下5级。A级:影像学检查为正常胰腺。B级:胰腺实质改变,包括胰腺局部或弥漫性肿大,胰腺内小范围的积液。C级:胰腺实质及周围炎症改变,除B级改变外,胰腺周围组织也有炎症改变。D级:胰腺外炎症改变,以胰腺周围改变为突出表现,而不是单纯的积液。E级:广泛的胰腺外积液或脓肿,包括胰腺内显著的积液坏死、胰周的积液和脂肪坏死、胰腺脓肿。1.1.3ranson及glasgow评分根据临床表现和实验室检查一般可作出诊断。重点是区分轻症与重症胰腺炎,两者在诊断、治疗和预后等方面截然不同。区分重症胰腺炎关键是发病48～72h动态观察病情变化和进行实验室检查。具有下列条件之一者,可认为是重症胰腺炎:(1)局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)。(2)器官衰竭。(3)Ranson或Glasgow评分≥3分。Ranson评分标准:Ⅰ～Ⅺ条中,每符合1条记1分。a.入院时:Ⅰ.年龄>55岁;Ⅱ.血白细胞计数>16×109/L;Ⅲ.血糖>11.1mmol/L;Ⅳ.乳酸脱氢酶>350U/L;Ⅴ.门冬氨酸转氨酶>250U/L。b.48h内:Ⅵ.红细胞压积减低10%;Ⅶ.血尿素氮增高>1.8mmol/L;Ⅷ.血钙<2mmol/L;Ⅸ.动脉血氧分压<60mmHg;Ⅹ.碱缺失>4mmol/L;Ⅺ.液体缺失>6L。Glasgow评分标准:48h内,Ⅰ～Ⅷ条中,每符合1条记1分。Ⅰ.年龄>55岁;Ⅱ.血白细胞计数>16×109/L;Ⅲ.血糖>10mmol/L;Ⅳ.乳酸脱氢酶>600U/L;Ⅴ.血尿素氮增高>16mmol/L;Ⅵ.白蛋白<32g/L;Ⅶ.血钙<2mmol/L;Ⅷ.动脉血氧分压<60mmHg。(4)CT分级为D级或E级。1.2诊断和诊断1.3病脉分析1.3.1急性胰腺疾病的诊断1.3.2急性胰腺疾病的治疗1.4治疗方案1.4.1禁止脂肪类食物,限制蛋白质的饮食病人需要禁食,特别是最初的3～5d内必须禁食,尤其是禁止脂肪类食物,限制蛋白质饮食。病情较重者可予胃肠减压,可考虑外周静脉输入或胃肠道外全营养。1.4.2尿量变化的观察对于出血坏死型胰腺炎病人应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及尿量变化,每日或定期检查白细胞计数和分类、血和尿淀粉酶、电解质和血气情况,每日进行仔细的腹部检查(至少2次),必要时,行腹部X线、B超等检查,应动态观察腹部CT变化。1.4.3解痉镇痛可用哌替啶50～100mg,不宜使用吗啡。也可用普鲁卡因0.5～1.0g溶于生理盐水500～1000mL中静脉滴注。1.4.4重症胰腺使用药物对非胆源性轻症胰腺炎一般不主张常规使用抗生素;而对于胆源性和重症胰腺炎应使用抗生素。推荐使用以抗革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、能有效通过血胰屏障的药物,如喹诺酮类、甲硝唑或亚胺培南/西司他丁钠(泰能),疗程7～14d。1.4.5鼻空肠管的使用重症胰腺炎营养支持治疗应在病程早期开始,首先给予全胃肠外营养,1周左右可给病人置入鼻空肠管,给予半量要素饮食。一般重症胰腺炎需要热量为1800cal/d(7531.2J/d),其中50%～60%来自糖、20%～30%来自脂肪、15%～20%来自蛋白质。1.4.6限制或减少胰腺分泌1.4.6.施他宁在肽中的用量对于治疗急性出血坏死型胰腺炎效果不确定。目前常用的制剂有奥曲肽(8肽)(善得定)和奥曲肽(14肽)(施他宁)两种。用法与用量:善得定100μg,静脉注射,以后25μg/h,持续静脉滴注,连用3～5d;施他宁6mg加入葡萄糖注射液内静脉滴注,维持2h。1.4.6.2抗胆红素药物1.4.6.西咪替丁组的药物能抑制胃酸分泌,从而减少胰腺分泌。常用药物为:西咪替丁0.6g加入葡萄糖注射液中静脉滴注,2次/d;奥美拉唑40mg,静脉注射,1次/d。1.4.6.4.胰腺高血糖素用量为1U加入葡萄糖注射液中静脉滴注,1次/d。该药可能抑制胃肠运动,减少胰液和胃液分泌。1.4.6.5.氟尿最近有报道,氟尿嘧啶有抑制胰液分泌的作用,可用于治疗急性胰腺炎。用量为:氟尿嘧啶0.75～1.0g加入葡萄糖注射液中静脉滴注。1.4.7补液急性胰腺炎液体从血管渗至腹腔,应补充平衡液,输注速度应根据病人的有效血容量(通过心率、血压、尿量等测定)的状况而定。1.4.8机械通气配合对于坏死型胰腺炎病人有腹膜炎者,可采用腹膜透析治疗,以去除含有大量毒素的腹水;有急性呼吸窘迫综合征者,除应用激素和利尿剂外,应给予机械通气;急性肾功能衰竭主要是支持治疗,必要时透析;弥漫性血管内凝血(DIC)时,应用肝素;对于梗阻性黄疸和(或)急性胆管炎患者,早期给予逆行胰胆管造影(ERCP)和十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。1.4.9急性胰腺的手术既往对于急性出血坏死型胰腺炎,多主张手术治疗,而近年来,由于诊断技术及内科治疗水平的提高,手术指征正在发生变化。目前,急性胰腺炎的手术绝大多数用于以下情况:(1)尽管应用强有力的药物进行治疗,但临床症状仍然恶化者;(2)急性胰腺炎并发胰腺脓肿或假性囊肿者;(3)胆源性胰腺炎,黄疸加深,需要解除胆道或壶腹梗阻者。1.5医院处方的有效性1.5.1轻症胰腺1.5.2重胰腺试验2中医沙龙2.1大血藤、麻黄、大阴气等病阴治疗方证见:中上腹痛引及两胁,恶心呕吐;舌淡红、苔薄白,脉弦细或紧。治则:疏肝理气。方用:柴胡疏肝散。药物组成:白芍、枳壳、桃仁、牡丹皮、延胡索、川楝子、当归尾各10g,柴胡、陈皮、香附、郁金各6g,甘草4g。大便秘结者,加生大黄5g、番泻叶10g,以通腑;兼食滞者,加山楂、炒莱菔子各10g,鸡内金12g,以消食导滞;恶心、呕吐者,加半夏12g,姜竹茹、旋覆花各10g,以降逆止嗳;发热者,加黄芩10g,菊花12g,大血藤、金银花各15g,并重用柴胡12g;矢气不通者,加青皮10g、厚朴12g。2.2肝胆湿热证见:胁痛,上腹胀痛、拒按,或发热,大便秘结、小便短赤,目黄身黄;舌质红、苔薄黄或黄腻,脉弦数。治则:清利肝胆湿热。方用:茵陈蒿汤合大柴胡汤。药物组成:茵陈15g,栀子、芍药、半夏、黄芩、龙胆各10g,柴胡、枳实、牡丹皮各6g,生大黄5g。湿热重者,加金钱草15g,黄连、黄柏各10g;热毒重者,加金银花、野菊花各15g,大血藤20g;呕吐甚者,加旋覆花、代赭石各10g,竹茹12g;腹胀者,加大腹皮、木香各10g;黄疸重者,加地耳草(田基黄)10g;尿短少、赤涩不畅者,加车前草15g、赤小豆10g。2.3加栀子、麻黄、栀子拒按,大便结,口苦而干,发热;舌质红、苔黄腻,脉沉实或滑数。治则:泄热通腑逐瘀。方用:大承气汤合血府逐瘀汤。药物组成:厚朴、桃仁、连翘各10g,枳实、柴胡、栀子