肺主行水理论的渊源及研究方法

肺主行水理论的渊源及研究方法

肺控制水体的主要位置，也被称为肺的“通水通道”。这不仅是中医肺象的重要理论之一，也是反映中医学特点的基本理论之一。随着对肺的非呼吸功能研究的不断深入,中医学藏象学说中的肺主行水理论越来越显示出其应用价值,自然也受到中医基础理论和临床研究者的重视。但由于中医学理论形成的历史局限性以及思维方式的影响,中医学肺主行水理论的认识水平仅停留在宏观水平上,存在着微观认识上的不足。我们在肺主行水理论的研究方面作了一些工作,初步摸索出该理论研究的一些思路和方法,今发表之,以与同道共商。1肺主行水之理肺主行水理论源于《内经》。《素问·经脉别论》首次提出肺“通调水道”;《素问·汤液醪醴论》提出宣肺利水的“开鬼门”治疗水肿的方法;《素问·评热病论》提出“风水”病有“正偃则咳甚”、“微肿先见于目下”之症状;《素问·水热穴论》又指出“其本在肾,其末在肺,皆积水也”。后经历代医家不断发展,尤其是东汉张仲景首用越婢加术汤治风水病,用小青龙汤治水饮蕴肺以来,肺主行水的理论一直有效地指导着中医临床实践。对肺主行水理论渊源的分析,可发现该理论的基本内涵主要有两个方面。1.1呼吸功能与机体水液代谢相关这一作用与肺的呼吸功能密切相关。若肺的这一作用失调,则可导致脾转输到肺的水液不能正常布散,聚而为水饮。水饮蕴积肺中,阻塞气道,则影响气体交换,一般都有咳喘逆气的表现,甚则“不能正偃,正偃则咳甚”,一般称为“支饮”或“伏饮”。如“肺胀”、“哮喘”等病,其病机多是水饮蕴肺。病情进一步发展,可致全身水肿,并能影响他脏的功能而使病情复杂化。肺能调节肺脏本身水液之概念的产生,是古代医家根据病人临床表现进行“司外揣内”的观察与推理的结果。在临证过程中,可发现多数咳喘逆气的病人,都伴有面部虚浮或全身浮肿的征象,因而推测肺的呼吸功能与机体的水液代谢相关联。水液代谢失常可影响呼吸,而呼吸失常也可影响水液的输布。1.2肺与皮的适应作用这一作用与肺的呼吸功能一般无明显的相关性。肺之所以能调节肺系统的水液代谢,依赖于肺气能“输精于皮毛”,并宣发卫气于皮毛以控制腠理开阖和汗液排泄的作用。肺气的这一功能失调,则致肺系统的水液代谢紊乱。汗出当风,水液停积于皮下,则发为“风水”。如《素问·水热穴论》说:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于藏府,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为浮肿。本之于肾,名曰风水。”就《内经》所论,风水病的发生主要与肾有关,故又名“肾风”,而与肺本没有直接的关系。但由于肺与皮毛相合,风邪由皮毛侵袭而水停于皮下,因而发为风水,故说其与肺有关。因此,肺能调节肺系统水液代谢概念的产生,无疑源于肺与皮毛相合的推理。就风水病的发病过程来看,大致与急性肾小球肾炎、肾病综合征、神经血管性水肿等类似,与肺的呼吸功能失常一般无关,但与感冒或感染即风邪侵袭有关。2寒饮蕴肺证的家兔病理模型研究肺主行水的理论,首先是对其调节肺本身水液的机制进行深入探讨。依赖于肺气的宣发和肃降,肺输布脾转输到肺的水液而滋养全身的脏腑组织,以维持肺的“肃虚”特性,进而有利于气体交换。根据这一中医学的传统认识复制出肺主行水功能失常的动物模型,是深层次研究这一理论的基础。肺主行水功能失常所引起的病变较为复杂,但主要是水饮蕴肺一类。导致水饮蕴肺的病因不同,病证也有寒热虚实之别。饮聚肺中有兼寒者,也有兼热者。兼寒者有四肢发凉、痰清而稀或呈泡沫样,兼热者则可见发热、痰黄量多、喘急烦躁。此类病证的一般症状是:胸闷憋气,咳嗽喘息,或呈端坐呼吸,痰多清稀或呈泡沫样,或大量黄痰或脓痰。寒饮蕴肺证临床上较为多见。根据这一思路,我们查阅了近10年的有关文献,并在张仲景以小青龙汤治疗内饮外寒证的启示下,研制出寒饮蕴肺证的家兔病理模型,并以小青龙汤的治疗效应为该模型作了初步评价。小青龙汤的适应证,《金匮要略》有三条:①病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之;②妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;③咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。由上可见,寒饮蕴肺而肺阳不振,是小青龙汤的主要适应证。在检出的有关小青龙汤类方治疗作用和适应证的文献中,多数认为小青龙汤有蠲饮和止喘的作用。小青龙汤的适应证主要是寒饮蕴肺的咳喘,既可以用于肺有伏饮,复有外感的内饮外寒证,又可用于寒饮蕴肺,伤损肺阳的饮停阳虚证,但总以寒饮蕴肺为主要病理改变。临床上主要用于慢性支气管炎发作期、支气管哮喘、肺心病等疾病的治疗。文献中对小青龙汤平喘机制的研究较多,但对其蠲饮作用的研究太少,因而以该方治疗寒饮蕴肺证的机制研究方面目前还是空白。我们从肺的主呼吸和主行水的相关性中获得启示,以限制肺的通气量、生理盐水输液和寒冷刺激的综合作用来建立寒饮蕴肺证的家兔病理模型。建立的病理模型与寒饮蕴肺证病人的临床表现有以下相似之处:①憋气喘息;②呼吸道内有大量的水样分泌物;③四肢发凉;④尿量减少;⑤用小青龙汤方治疗效果好,各项指标如尿量变化、动脉血的血气变化和血中醛固酮、肌酐、皮质醇以及肺组织cAMP/cGMP比值等都有不同程度的改善,肺肾组织的形态学方面也有明显改变。因此,寒饮蕴肺证家兔病理模型的建立基本上是成功的。有了病理模型,就可进一步探讨小青龙汤的作