脊髓发育不良患者上尿路毁伤因素分析及膀胱扩大术疗效评估

脊髓发育不良患者上尿路毁伤因素分析及膀胱扩大术疗效评估

脊柱发育不良是儿童常见的先天疾病之一，主要是由胚胎颅内发育过程中的关闭异常引起的。我国是这种疾病的高发区,每年发生近10万,其中80%以上的患者伴有大小便功能障碍。脊髓发育不良导致膀胱和盆底括约肌的神经支配不全,引起膀胱顺应性降低、逼尿肌过度活动、膀胱内高压、逼尿肌外括约肌协同失调,表现为储尿或排尿功能障碍,最终造成肾衰竭或肾功能受损。该类患儿在发病3年后最主要的死亡原因是肾盂肾炎和肾衰竭。Kessler等对脊髓发育不良患儿进行﹥9年随访,发现患儿在2岁前开始进行尿动力学评估能更好地保持正常上尿路功能,并且无需手术治疗。因此,早期尿动力学评估,并依据结果选择合理的干预措施对于保护上尿路、延长生命非常重要。本研究通过对该类患者尿路功能障碍进行分类研究,了解其特征,进一步探求引起上尿路损毁的危险因素,并对目前临床治疗上尿路损毁常用的膀胱扩大术的疗效进行评估,以便指导临床。1对象和方法1.1病例选择选择一般资料表现为选取2002至2011年中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科收治的150例明确存在下尿路功能障碍的脊髓发育不良患者,排除合并可能影响尿路功能的其他疾病的患者,如脊髓疾病或外伤性脊髓损伤、泌尿系统先天畸形或发育不良、泌尿系结石或肿瘤、前列腺增生、肾脏疾病、糖尿病等。其中,男性97例,女性53例。患者年龄2~68岁,平均年龄22.5岁。136例曾行脊膜膨出修补术或脊髓栓系松解术等,14例未予以处理。所有患者均为腰骶部脊柱裂所致脊髓发育不良,均行泌尿系超声和影像尿动力学检查,尿动力检查所用仪器为加拿大Laborie公司的UDS-600尿动力检查仪。其中行膀胱扩大术治疗的患者共37例,男性27例(73.0%),女性10例(27%);患者年龄为5~39岁,平均年龄20.51岁。30例乙状结肠膀胱扩大术、1例回肠膀胱扩大术、1例输尿管膀胱扩大术、4例生物工程膀胱扩大术、1例自体膀胱扩大术。1.2阴道灌注患者自主排尿测定自由尿流率后摆截石位,导尿测残余尿量。排空膀胱后经尿道置入三腔测压管,直肠置入直肠球囊导管,体外置零将测压导管与传感装置连接,行静态尿道压力测定,将测压管与导管牵引装置连接,以2mL/min速度行尿道灌注、1mm/min的牵引速度下测定尿道压力2次。固定测压导管,选择患者生理排尿体位(特殊检查目的选用适当体位),以10~30mL/min的速度灌注进行充盈期膀胱压力测定,灌注期间询问患者膀胱感觉,同步X线下观察膀胱形态、有无输尿管反流等,在患者出现初始排尿感、强烈排尿感、漏尿、膀胱输尿管返流时同步行X线点拍并标记事件。最后行排尿期压力流率测定,同步X线拍摄排尿动态过程,以了解膀胱颈形态及尿道与逼尿肌的协同性、膀胱排空情况等。1.3分类方法和评估指标1.3.1分类方法根据文献中分类方法对尿路障碍进行分类。1.3.2阴道造模检查(1)肾盂输尿管积水扩张,超声检查示6个月内患儿肾盂分离间距>7mm;大于6个月患儿肾盂分离间距>10mm,输尿管直径>10mm;(2)影像尿动力检查或膀胱造影提示膀胱输尿管反流;(3)MRU、CT三维重建、同位素肾图提示膀胱壁段输尿管梗阻;(4)肾功能异常,生化检查提示血肌酐高,正常值为44~105μmmol/L。以上任意一点存在均认为存在上尿路损毁。1.3.3阴道规模及阴道直径患者手术前后行肾功能、泌尿系超声、影像尿动力学检查:(1)肾功能化验比较手术前后肌酐的变化;(2)泌尿系超声提示肾盂分离间距<1.0cm为肾积水消失,>1.0cm但较术前减小为肾积水减轻,>1.0cm且较术前增大为肾积水加重。输尿管直径<1.0cm为输尿管扩张消失,>1.0cm但较术前减小为输尿管扩张减轻,大于1.0cm且较术前增大为输尿管扩张加重;(3)影像尿动力学检查比较手术前后膀胱容量的变化;(4)影像尿动力学检查了解是否仍有膀胱输尿管反流;(5)影像尿动力学检查比较手术前后膀胱顺应性的变化;(6)影像尿动力学检查比较手术前后储尿期最大逼尿肌压的变化。1.4统计分析p>0.05采用SPSS13.0统计软件处理数据。计数资料用例数和百分数表示,组间比较采用χ2检验。计量资料用均数±标准差(x珋±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验(符合正态分布)或秩和检验(不符合正态分布)。将单因素分析P<0.05的自变量纳入多因素非条件Logistic回归,进行统计分析。膀胱扩大术疗效评估指标中计量资料符合正态分布的,采用两配对样本的t检验,不符合正态分布的,采用两配对样本的秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2上油路缺损情况对中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科150例脊髓发育不良患者进行研究,其中86例(57.3%)出现上尿路损毁,包括男57例,女29例。临床表现尿失禁105例(70%),排尿困难132例(88%),同时存在尿失禁和排尿困难87例(58%)。2.1尿流量及尿状的分类脊髓发育不良致神经源性膀胱的表现形式不同,依据文献中的分类方法对下尿路功能障碍进行分类统计,结果为储尿期膀胱顺应性降低(79.3%)发生率最高,膀胱容量减小(54.7%)、逼尿肌过度活动(50.7%)次之。说明此类患者下尿路功能障碍中以膀胱顺应性降低最为常见。2.2道路事故的特点及风险2.2.1路流量分类结果依据文献中上尿路功能障碍分类方法及上尿路损毁的标准,对上尿路功能障碍进行分类统计,结果为肾积水(52%)>输尿管扩张(48.7%)>膀胱输尿管反流(30%)>肾功能异常(29.6%)>膀胱壁段输尿管梗阻(13.6%)。2.2.2影响因素的多因素非条件logistic回归分析对于可能引起上尿路损毁的危险因素逐一进行单因素分析(表1~4),从而筛选出与上尿路损毁有统计学意义的因素。年龄、性别、病程、既往脊柱手术病史及膀胱管理方式与上尿路损毁无关(P>0.05,表1、2)。尿动力学参数中膀胱感觉、膀胱容量、膀胱顺应性、逼尿肌漏尿点压与上尿路损毁有关(P<0.05,表3、4)。尽管通过单因素分析已经得出与上尿路损毁的相关因素,但是这些因素之间难免会存在相互关系,结合在一起后出现其他结果,故需进行多因素非条件Logistic回归分析,实际考虑各因素之间相互关系后,得出上尿路损毁的影响因素及二者之间的相互关系。单因素分析中,表5中的变量均与上尿路损毁有相关性,但是同时进行多因素非条件Logistic回归时,发现仅膀胱顺应性有统计学意义(P=0.001)。其OR值为2.802,95%CI:1.510~5.199,说明膀胱顺应性是脊髓发育不良患者上尿路损毁的危险因素,且回归系数B为正,膀胱顺应性1=正常,2=增高,3=降低,提示当膀胱顺应性降低,发生上尿路损毁的可能性越大。膀胱感觉、膀胱容量、逼尿肌漏尿点压与上尿路损毁有一定的相关性,但是相互之间存在影响,不好判断这些因素与上尿路损毁之间的相互关系。2.3各级患者肾积水、尿积水,尿充放电液也调查过程,表6膀胱扩大术能改善膀胱顺应性(Z=-4.710,P=0.000)、增大膀胱容量(P=0.000)、降低储尿期最大逼尿肌压力(P=0.008,表6)。进而改善肾功能(P=0.000,表6)、肾积水(94.2%,表7)、输尿管扩张(94.0%,表7)。此外,术前17例膀胱输尿管反流患者,均行输尿管抗反流再植术,术后仅2例(11.8%)仍存在膀胱输尿管反流,其中有1例在2年后消失;其余15例(88.2%)术后立即消失。因此,膀胱扩大术还能治愈膀胱输尿管反流(94.1%)。3主要治疗方案脊髓发育不良患者致神经源性膀胱的起病时间不同,部分在儿童期即有,而部分患者至50岁,甚至60岁之后才出现排尿功能障碍,但前提是排除其他可能引起排尿功能障碍的疾病,如前列腺增生、尿道狭窄、压力性尿失禁等。若未及时干预,久而久之引起上尿路损毁、肾衰竭,甚至危及生命。本研究发现膀胱顺应性降低是上尿路损毁的主要危险因素,其原因可能为膀胱顺应性降低后膀胱内压力失去了良好膀胱顺应性的缓冲而增高,长期持续膀胱高压,当高于35~40cmH2O(1cmH2O=0.0098kPa)时,输尿管向膀胱输送尿液受阻,引起功能性的上尿路梗阻,甚至出现膀胱输尿管反流。此外,膀胱顺应性降低后,膀胱壁增厚,使壁段输尿管发生机械性梗阻,最终均导致上尿路损毁。脊髓发育不良患者年幼时多不重视膀胱管理方式,自主排尿、腹压排尿居多;随着病情进展,进一步治疗时多以较晚。Kaefer等、Kessler等研究证实早期通过尿动力学检查对患儿的排尿情况进行全面正确评估,从而选择合理的排尿方式及治疗方案,不仅可以降低脊髓发育不良患者进一步行膀胱扩大术的需要,而且可以避免患儿年幼发生上尿路损毁。尤其是Kaefer等在研究中发现,早期间歇导尿和抗胆碱能药物治疗,最终只有17%的患者需行膀胱扩大术,相反在发生上尿路损毁后再干预,最终41%的患者需膀胱扩大。然而脊髓发育不良儿童神经损伤不稳定,膀胱病理生理不断变化,随访过程中发现其尿动力结果不断变化,并且由于脊髓栓系的存在,还会继续发生神经和泌尿系统的变化,因此建议每6个月行尿动力检查和上尿路评估,以保证膀胱和上尿路的安全性。对于此类患者,治疗的目标是保护上尿路,提高患者生活质量。治疗过程中应确保储尿期安全的膀胱内压和排尿时低压排空膀胱。治疗手段有间歇导尿、抗胆碱药、膀胱肉毒素注射、膀胱扩大术、填充剂注射、膀胱颈重建、膀胱颈悬吊、人工括约肌、骶神经调节和组织工程等,各种治疗方法的选择取决于患者的年龄、性别、社会环境和病情严重程度。最近半个世纪以来,膀胱扩大术是治疗脊髓发育不良患者神经源性膀胱的常用手术方法。对于膀胱扩大术的手术指征,Scales等认为,由储尿期膀胱高压所致的上尿路损毁是膀胱扩大术的绝对适应证;因膀胱容量小、逼尿肌过度活动和(或)膀胱顺应性降低所致尿失禁为相对适应证。国外许多学者针对其疗效做过研究。Flood等对122例膀胱扩大术进行10年随访,发现膀胱容量平均增加108~448mL,并且术后上尿路不再进一步恶化。Krishna等发现膀胱扩大术降低储尿期膀胱内压,在未行输尿管再植的情况下使膀胱输尿管反流消失。Zaragoza等和Mendizabal等研究也说明膀胱扩大可改善肾衰竭,避免肾移植。本研究也证实膀胱扩大术可改善膀胱顺应性、增加膀胱容积并降低储尿期膀胱内压力,