第八章 全科医疗中的循证医学

《全科医学概论》授课班级：2011农医班授课时间：2012年12月13日上午第3-4节授课教师：李薄冰第八章全科医疗中的循证医学第一节概述第二节实施步骤第三节临床实践指南及应用学习目标重点：循证医学的概念及方法难点：循证医学的实施步骤循证医学

EBM认真、明确和明智地应用现有的最好证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对患者做出医疗决策。

循证医学实践三要素实践包括三大要素：第一是患者，第二是医生，第三是最佳临床证据。正确诊疗患者，客观评价患者的具体情况，准确认识患者所患疾病的本质，发掘并掌握当前研究的最佳证据。患者自己的意愿，医生的诊治决策，必须通过患者的接受与合作，才能取得相应疗效，患者是医疗实践的主要参与者之一，也是医疗活动的中心。全科医生要靠临床经验将三大要素有机结合，制定最佳方案，有效解决问题，使患者获得最佳预后和高质量的生活。研究证据患者期望实际临床问题临床经验循证医学实践的方法：“五步曲”确定临床实践中的问题：临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。检索有关医学文献：根据第一步提出的临床问题确定“关键词”应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料。严格评价文献：应用临床流行病学及EBM质量评价的标准对收集的有关文献，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价，得出确切结论以指导临床决策。应用最佳证据，指导临床决策：将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量：通过第四步实践，对成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体分析和评价，达到提高认识，促进学术水平和医疗质量的提高。

评价证据临床应用效果评价提出问题检索证据五步曲长期以来人们判断一种疗法是否有效往往根据实验室或仪器检查的结果（中间指标、替代指标），而相对忽略临床的最终结局：死亡（终点指标），误以为中间指标的改善代表着一种疗法是否有效。自从20世纪60年代临床研究开始迅速发展以来，随机对照试验（RCT）的应用日益增多，越来越重视费用和终点指标的评价。有关研究发现，一些理论上有效的疗法，并未被临床试验所证实；而另一些理论上效果似乎不太明显的疗法，临床试验却证实利大于害，值得推广。如：人们长期用于防止心肌梗死后心率失常的利多卡因，却被心律失常抑制试验等RCT证实，其虽然可以控制室性心律失常（中间指标）但增加死亡的风险（终点指标），说明中间指标心律失常的改善并不代表死亡率的改善。案例一一位65岁的男性2型糖尿病患者，教师，中等肥胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压出现轻度升高，平均血压158/94mmHg。医生告诉病人可以使用药物降低血压。患者在过去两年中没有能够降低体重，也没有使用药物等其他治疗手段，希望能自然恢复。现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的患者用降压药是否利大于弊？服药对他有多少好处？1、提出问题：对一个65岁2型糖尿病患者，未治疗的高血压使用强化降压药物能否降低心脑血管病的发病率和病死率？2、收集证据：最好使用数据库等来检索证据，用“糖尿病”、“高血压”、“随机对照试验”组合的检索策略进行检索。用降压药物（低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或β肾上腺素能受体阻滞剂）降低血压可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血