2023年IIP新分类翻译版

中华结核与呼吸杂志2023-10-29发表评论共享中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸内科黄慧李珊徐作军2023年特发性间质性肺炎(IIP)2023年美国胸科学会／欧洲呼吸病学会(ATS／ERS)lIP分类指南中的相关内容，主要包括：更了既往已有的某些IIP亚型的定义，提出IIP的一些的临床亚型和病理亚型。本次共识并非独立的指南，而是对2023IIP指南的更和补充。2023-2023208IIP752023年lIP共识中的内容，而本次共识则是在整合了上述争论的结果的根底上产生的。一、争论方法34名间质性肺疾病方面的专家组成了国际多学科委员会，包括：19名呼吸病学专家，4名放射学专家，5名病理学专家，24名分子生物学专家。IIP2位生疏呼吸病学专业的文献检索Medline20232023小组成员起草完整的共识内容，终稿由委员会全部成员共同争论修订后成文。IIP分类的主要修订内容lIPIIPIIP类型(表1)，但仍有一些比较大的更：(1)提出对于特发性肺纤维化(IPF)患者，不再使用隐源性致纤维化性肺泡炎的称谓，IPF是这类疾病的唯一的临床诊断用语；(2)确定特发性非特异性间质性肺炎(NSIP)是一种独立的疾病，而不再作为“临时性”的诊断；(3)将IIPIIP、罕lIPIIP；(4)2(AFOP)和细支气管中心性问质性肺炎主要P(包括F和、吸烟相关性间质性肺炎[包括呼吸性细支气管炎伴问质性肺疾病(RB-ILD)和脱屑性间质性肺炎(DIP)]和急性／亚急性间质性肺炎[包括隐源性机化性肺炎(COP)和急性间质性肺炎(AIP)，表2]；(6)IIP疾病行为特征为标准的临床分类(3)；(7)IIP的分子生物学和基因学的争论成果。QQ20231029111359.png注：a主要包括：(1)临床、影像学或病理学资料不全；(2)临床表现，影像学资料和病理诊断后的脱屑性间质性肺炎行肺活检只显示剩余的非特异性间质性肺炎CT表现和(或)IIP患者，从而难以确定其具体类型b2.png注：IP：间质性肺炎，a脱屑性间质性肺炎也可见于非吸烟者b3.png注：RB-ILD：呼吸性细支气管炎．间质性肺疾病；NSIP：非特异性间质性肺炎；DIP：脱屑性间质性肺炎；COP：隐源性机化性肺炎；IPF：特发性肺纤维化；a依据以下因素提出这一分类方法：(1)在IIPIPF；但是IIP亚型(NSIP)的临床行为多样；(2)基于肺功能和(或)CT来推断疾病严峻程NSIP病例常常表现为进展性进展的不行逆性病程；(3)CT和肺活IIP病例潜在的可逆性和不行逆性临床病程；(4)这种分类仅推断疾病的短三、2023IIP的主要争论进展多学科争论的诊断方法IIP分类标准中指出，lIP的多学科争论过程中，需要呼吸科医生和放射科医生，必要时还需要有病理科医生共同参与争论IIP诊断中的地位，而是通过结合临床和影像资料可更好地打算哪些断，如NSIP或机化性肺炎(OP)，则临床医生需要进一步去查找一些潜在的因素，如是否存在过敏性肺泡炎(HP)、胶原血管病以及某些药物导致的肺损伤等。标准中强调了诊断IIP需要除外缘由的间质性肺疾病，如药物因素、职业环境因素和DIPRB-ILD2023IIP指南中包括了上述类型，IIPDIPRB-ILD。IIP诊断标准的建议IIP的正确诊断依靠于诊断者的阅历和完整的病例资料。近年来，随着诊断者阅历的积存，尤其是在多学科争论中整合了临床资料后提升。教学医院承受了多学科争论的模式，因此做出的lIP诊断与社区医院相比更为牢靠，而社区医生一般将这些病例笼统诊断为IPF。这就更强调了需要在肯定的地域内建立高水平的多学科争论中心来接诊这类患者。四、IIP的主要鉴别诊断HPIIPHP混淆。ATSNSIP工作组认为，HPNSIP10HP的临床特征、高区分率CT(HRCT)表现以及病理表现方面的争论使我们更好地生疏了慢性HP，IIPHPIPFNSIPHRCT表现为小叶中心型的小结节影、马赛克样的空气潴留征以及病变以上肺分布为著等，则更倾向于HP的诊断；假设病理表现为病变沿小气道中心分布、不典型的肉芽肿，则提示HP。对予存在上述表IgC30％HP但无法找到精准的环境暴露因素。胶原血管病(CVD)NSIPHRCTIIPCVDILD(CVD-ILD)。在之前的指南中就曾指出，对IPFNSIP患者有某些倾向于CVDCVDIIP范畴，即诊断为NSIP。家族性间质性肺炎(FIP)2％～20％的IIP病例可同时发生于同一家族的不同成员；尽管具有IIP20FIPTPC(1％)SFTPA(1％)、TERT(15％)TERC(1％)等端粒酶基因位点突变相关。散发性IPF病例没有端粒酶突变，但常常FIP的信号通路可能也参与了散发性IPF80％的FIP患者的家系图表现为垂直传递，提示该疾病可能与某一常染色体显性遗传相关；但是MUCB基因的一个启动子的突变可能与FIPIPF的发病相关。多种类型并存IIP患者的临床-放射-lIP表现，可做出单一的临床-放射-病理诊断；但局部患者具有多种类型的放射学和(或)病理学表现，在同一块活检组织病理类型，如某一部位的肺活检提示为UIP，而另一部位的活检提示为NSIP；或者同一患者的HRCT类型和肺活检病理类型不全都。很多吸烟者可能同时存在多种HRCT表现类型和肺(RB)、脱屑性间质性肺炎(DIP)(UIP或NSIP)(CPFE)的患者即为多种类型并存，此类患者具有高度异质性，一般不认为这是一类独立的IIP。CPFE患者更简洁消灭肺动脉高压，预后较差。对影像和(或)病理表现为多种类型并存的患者，可通过liP的临床意义。五、2023IIP的争论进展1lIPs(1)IPF2023IPFIPF的患者联合应用病理学和放射学表现进展诊断和鉴别诊断的临床路径。列出了UIPHRCT表现的3级分级诊断标准(UIPUIPUIP型)4级分级诊断标准(UIPUIPUIPUIP型)。IPF的标准：(1)ILD的其他病因，(2)HRCTUIP型时不必进展外科肺活检，(3)HRCT表现和肺部组织病理IPFUIPHRCTUIP表现时(如广泛的磨玻璃影、结节影或马赛克征)，通过多学科争论，仍有局部病例诊断为IPF。HRCTUIPUIP型的患者预后差。(2)NSIP2023年ATSNSIP的诊断标准。通过病例分析和文献复习，专家组认为NSIPIIP的一个亚型，废除了2023年指南中的“临时性诊断NSIP的病liPCVD-ILD、药物性肺损伤、HP以及一些家族性肺纤维化中。多学科争论在特发性NSIP的诊断中发挥了重要的作用。NSIP患者最常见的HRCT特别表现为双肺磨玻璃影。75％的NSIP患者会消灭不规章网格影伴牵拉性支气管扩张。胸膜下的肺组织是否受累有助于区分NSIPUIPNSIP可能多继发于CVD。多数患者在就诊时可散在或没有肺部蜂窝影，但在随诊中可能渐渐消灭并增多。NSIP患者的肺组织学表现为不同程度的间质炎症和纤维化，上述病变在肺NSIP病例为纤维化型，少局部病例表现为富细胞型NSIP，而机化性肺炎和蜂窝状纤维化不明显或缺乏。NSIP的预后多样，局部患者的病情可稳定或经治疗后改善，但也有局部患者持续进展为终末期纤维化，甚至死亡。吸烟相关性间质性肺炎RB-ILD和DIP所不同(这种表现在HRCT上也有所反映)，而且临床、影像学表现以及治疗反响均不同，因此仍将两者归为不同的IIP类型。过去“吸烟相关性间质性肺疾病”包括了大多数的DIP和RB-ILD以及朗格汉斯组织细胞增多症：(1)RB-ILD：呼吸性细支气管炎常见于吸烟者RB-ILD。特征HRCTRB-ILD的诊断不再需要外科肺活检，对有上述经典HRCT表现的吸烟者，假设支气管肺泡灌洗液中有巨噬细胞增多，且没有明显的淋巴细胞增多就可以I临床诊断该病(淋巴细胞增多常见于HP，吸烟患者中不常见)。RB-ILD的预后呈现多样性，局部患者在戒烟后肺部病变仍会连续进展。(2)DIP：不吸烟DIPDIP进展而来[DIP可能与表面活性蛋白(SP)基因的突变有关]。DIP70％左右，但很少一局部病例对治疗无反响。(3)纤维化伴囊性变(AEF)：DIP和RB-ILD需要与其他吸烟相关性病变鉴别，包括呼吸性细支气管炎和AEF，AEFHRCT和IIPAEF时，患者的间质纤维化明显重于一般的肺气肿患者。AEF仅仅是行HRCTCPFE患者则有临床病症，是肺纤维化和肺气肿并存的一种类型。lIPs：IIPIIP患者也会消灭急性加重。PP相混淆，COPCOPIIP肺炎(OP)的病例为继发性，专家组建议在使用OP这一通用名的根底上增加修饰词来命名相应的疾病类型，如类风湿关节炎相关性机化性肺炎。COP(中位病期<3个月)，伴有不同程度的咳嗽和呼吸困HRCT还常伴有磨玻璃样影；反晕征(或者环礁征)的消灭更有助于该病的诊断；10％～30％的患者息肉状实变；局部患者存在明显的肺间质炎症，此时可能与富细胞型NSIP难以鉴别。COP患者经口服糖皮质激素可完全康复，但简洁复发。不过也有文献报道有些OPOPNSIP患者归人此类纤维型OP，此类患者的HRCT表现以实变为主，伴有不同程度的网格状转变。局部纤维化和机化并存的患者被觉察存在隐性皮肌炎或抗合成酶综合征。急性间质性肺炎(AlP)：AIPlIP亚型，病死率在50％(与ARDS幸存者的预后类似)；但局部患者会再次复发或者进展为慢性进展性间质性肺疾病。AIP是特发性的，需要与有ARDS相鉴别。AlP患者初始渗出期的HRCT表现为双肺片状磨玻璃影，在低垂部位常常伴有实变；在AIPHRCT显示的病变严峻程度与病死率并不相关。AlP患者的肺活检病理，表现为急性和(或)机化性的弥散性肺泡损害(DAD)ARDSAlP明显或缺如，主要表现为布满性分布、疏松的机化性结缔组织增生，导致肺泡壁增厚、肺泡上皮细胞明显增生。局部患者还可以有不明显的纤维化背景，但假设背景纤维化呈现UIP特征，则应考虑到IPF的急性加重的可能。AlPNSIP样表现或类似蜂窝肺的严峻纤维化。IIP急性加重：IIPIPF患者，但也可消灭于其他纤维化性间质性肺炎患者。关于IPF急性加重，目前有明确的诊断标准。在IPF急性加重时，HRCT表现为网格影或蜂窝影的背景上消灭双侧磨玻璃影和(或)UIP和DAD混合存在，机化和明显的成纤维细胞灶也被视为急性加重的成分。诊断IIP急性加重，需要重点除外感染、左心衰竭和其他可导致急件肺损伤的可能缘由。IIPs罕见IIP包括特发性淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症(PPFE)外，该还描述了几种罕见的ILD病理类型，包括急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)和细支气管中心性的问质性肺疾病，不过目前还没有足够的资料支持将这些疾病作为独立的IIP亚型。特发性淋巴细胞间质性肺炎(LIP)：特发性LIPLIP是继发性；所以，在IIPLIPIIPLIP的临床-影像-病理诊断标准还是沿用2023lIP分类标准中的相关规定，lIP分类标准中指出，局部LIPHRCT可消灭明显的囊泡影。2023IIPATSNSIP共识中均指出，很多从前诊断为LIP的患者，经进一步核实后修正诊断为富细胞型NSIP2023年以来关于特发性LIP的病例鲜有报道。特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症(PPFE)：是一种罕见的间质病，表现为上肺分布为主的胸膜和胸膜下肺实质的纤维化。HRCT表现为胸膜下致密实变影，伴有牵拉性支气管扩张、肺PPFE的中位发病年龄是57岁，无性别差异；约半数患者会消灭反复肺部感染，易并发气胸。小局部PPFE患者有家族性间质性肺炎，且某些非特异性自身抗体阳性。肺活检病理表现为轻PPFEUIP型。60％的患者病情渐渐进展，约40％的患者最终死于该病。罕见的组织学类型IIP分类标准中描述了几种罕见的间质性肺炎组织学类型，但鉴于目前尚没有明确这IIPHPCVD，这些类型目前尚不能作为IIP的的独立亚型。但鉴于其在组织学表现上有其自身特征，在多学科争论成认lIP亚型前，将这些病理类型作为临时的病理诊断仍有其意义。急性纤维素性和机化性肺炎(AFOP)AFOPIIP17例急性呼吸衰竭患者的病例分析，其HRCT主要表现是双肺基底段的渗出影，伴有局部实变；AFOP可能是DADOP的一种特别的病理类型；AFOP可以是特发性的，也可以继发于CVD、HP或药物性肺病。AFOP的病理表现也可见于嗜酸粒细胞肺炎，肺组织和外周血的嗜酸粒细胞的水平有助于两者的鉴别。性病变，尤其是其中两项争论特别指出这类病例可能是一类的以气道为中心的lIP亚型。不过关于这类疾病的影像学表现并没有具体描述HRCT表现上可正常也可表现为空气潴留症。IIP2023ATS／ERS分类标准中提出了一类不能分类的lIP，专家们认为这类患者在进展屡次多学科争论后仍未能赐予精准的诊断，表lIIP的状况。经过专家们的多学科争论，觉察“不能分类”的这些病例常常有混合型的病理表现，他们认为大多数是与CVD相关的(如类风湿关节炎的患