从肝辨治眼疾

从肝辨治眼疾

众所周知，“肝脏打开眼睛”临床上经常发现眼疾患者，肝脏辨证治疗，并取得良好的效果。现对从肝辨治眼疾作一探讨。1肝脏病的理论依据《内经》奠定了从肝辨治基础:《内经》对肝与人体生理、病理、治疗的论述奠定了从肝辨治的基础,后世眼科文献对从肝辨治也作了重要发挥。1.1从生理上看，它对肝脏有依赖1.1.1肝经玄府，即为肝,通身目《灵枢·经脉》篇指出:“足厥阴之脉……属肝、络胆……连目系,目出额”,《东坦十书·瞳子散大篇》直言:“足厥阴之脉连目系”,傅仁宇《审视瑶函》也认为:“五脏六脏之精华,皆为肝胆发源,内有脉道孔窍,皆上通于目而为光明”。近人陈达夫在《中医眼科六经法要》中指出:“肝经玄府通畅……五脏之精各展其用,就能分辨五色”。强调脏腑精微物质均通过肝经玄府、脉道孔窍,上行于目,使起发挥别黑白、审短长、辨五色之用。1.1.2目得血而能视,其证足厥阴也《素问·五脏生成篇》说:“肝受血而能视”,《河间六书》曰:“目得血而能视,其证足厥阴之经络所生也”,《审视瑶函》也说:“真血者,即肝中升运滋目经络之血也”。皆说明肝血充盈,目得其养而视物精明;若肝血不足,则目不得血而视物昏朦。1.1.3肝为目的、肝理目《灵枢·脉度》篇指出:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”“肝气”,指肝脏之精气,“肝和”,即肝脏功能发挥正常之谓,肝血养目,肝气通目皆建立在肝经系目的生理关系之上,也就是说,肝之气血是由肝经之上注于目的。《素问·金匮真言论》说:“肝开窍于目”。总之,肝开窍于目,肝和则目能辨五色矣。1.2肝有病,肝叶始薄,肝脏观目始不明肝失和即肝脏功能发挥失常,其病理证型可有虚、实之别。虚如肝气虚、肝血虚、肝阴虚;实如肝气郁、肝火炎、肝阳亢。《素问·藏气法时论》曰:“肝病者……虚则目无所见。”《灵枢·天年篇》亦曰:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭,目始不明”,《太平圣惠方》说:“肝有病,则目夺精而眩,肝中寒则目昏而瞳子痛;邪伤肝则目青黑,瞻视不明;肝突热则目痛如刺;肝虚寒则目,谛视生花,肝劳寒则目涩闭不开;肝气不足,则目昏暗,风泪,视物不明;肝热冲睛,则目眦赤痛,生肉及目晴黄”。《审视瑶函》说:“目属肝,肝主怒,怒则火动痰生,痰火阻隔肝胆脉道,则通光之窍遂蔽,是以二目昏朦如烟如雾”。故而,肝病则目疾丛生。1.3“木郁达之”、“肝欲散,急食辛也”《素问·六元正纪大论》和《素问·本病论》、《素问·藏气法时论》中多处提到肝郁及治疗原则。如“日久成郁”、“伏之化郁……满目眩眩”、“木郁之发……目不识人”。治疗上,“木郁达之”、“肝欲散、急食辛以散之”。朱丹溪也曰:“眼疾所因,不过虚实二者而已,虚者眼目昏花,肝血肝阴之微也;实者眼目肿痛,肝经热邪之甚也。实则散其邪热,虚则滋其阴血,虚实相因则散热滋阴兼之。”2眼疾病的肝抑制2.1常见综合征的辨证论治2.1.1疏肝解郁,初心肌指肝失疏泄,气机郁滞不畅所表现的证候。临床多表现为视物模糊,目光无华,眼易疲劳,眼球胀痛,羞明难开,或白睛胀痛,黑晴星翳或眼部不红不痛,唯有视力下降,伴有精神抑郁,胸闷胁肋胀痛,常见于女性经期目病。脉弦细,苔薄白。治以疏肝解郁为主,代表方逍遥散。本证多为情志所伤,其治疗要点为:首先要进行心理治疗,肝喜条达,用药重在疏畅肝气,但不可过用耗气,破气之药,以免攻伐太过,耗损气阴,肝体阴而用阳,故应兼以养肝柔肝。2.1.2清肝泻火之方指肝气郁结日久,郁而化火,肝经火盛,火气上逆,火热炽盛于上为特征的证候。临床多表现为眼部红赤热肿痛,羞明沙涩流泪,黑晴星翳,或眼目昏花,面红目赤等,可伴有眩晕头痛,急躁易怒,舌红苔黄,脉弦数。治以清肝泻火,方用龙胆泻肝汤为主。本证为实火,治疗应“实则泻之”,以苦寒直折、清肝泻肝为法,而升散之药宜慎用。肝性喜疏泄条达,应用苦寒泻火的同时,用生地、当归、白芍等养血柔肝及柴胡等疏畅条达之药,使泻中有补,降中寓升。2.1.3肝阴兼滋肾阴,以滋水涵木指由于肝阴亏损,肝阳上亢而扰于上所表现的上实下虚的证候。临床多表现为头目胀痛,面红目赤,伴有腰膝酸软,头重脚轻,头晕头痛可因烦劳或恼怒而增剧,舌红少津,脉弦细,治以滋阴平肝潜阳,方选天麻钩藤饮加减。为证为本虚标实之证,肝阴虚是本,肝肾同源,故在养肝阴的同时必须兼滋肾阴,以滋水涵木;肝阳上扰是本证之标,平肝潜阳应以清滋柔镇为主,切忌妄加辛温香窜之品,以免煽动风阳而变生它疾。2.1.4肝组织病理学基础指由于肝血不足,所系组织器官失养所表现的证候。临床多表现为头晕目花,视物模糊或夜盲,目色淡白,视疲劳,伴有肢体麻木,面、爪、舌色淡白,脉细。治以补血养肝,补肝汤为主加减运用。本证以血不足为病理基础,治疗要点应重在滋补肝血。酸入肝,加用酸甘之品,有助补肝益血。脾胃为气血生化之源,故应佐以补脾健胃之法,可提高疗效。2.1.5肝、肝、阴而用阳,以养肝、养肝指由于肝之阴液亏损,阴不制阳,虚热内扰所表现的证候,其临床多表现为视力减退,两目干涩,眼球胀痛,眼眶及眉棱骨痛,头晕目花,伴有胁肋灼痛,心烦潮热,舌红少津,脉弦而数,治以养肝柔肝,方选一贯煎加味。肝“体阴而用阳”本证治疗重在滋养柔润,切忌辛温之品。因肝肾同源,肝阴源于肾阴,两者相互影响,故治疗时应兼顾补肾阴。2.1.6养肝利小、神疲力案指素体虚弱,或后天失常,肝用不及,肝脏本身机能减退之证候。其临床多表现为目神暗淡无采,眼朦睛迷,视力减退,目盲头昏,伴有神疲乏力,少气懒言,善恐易惊,舌淡苔白,脉细弱,治以益气补肝,可选用益气补肝类药治之。如:黄芪、党参、炙甘草、淫羊藿、杞子、白芍、当归、黄精等。考虑肝主升,主动的生理特性,本证治疗用药时,不可过升,亦不可过滋,宜升气柔肝并举,方可收补肝气而助升发之效。2.2治疗上炎以养血清源例1女,38岁,双眼“虹膜睫状体炎”史7年,每逢春天复发,且经期加重,病程持续约3月,多家西医院作常规扩瞳及激素治疗,病情虽一时控制,但疗效不佳,于1998年3月21日来我处治疗。左右眼视力均0.5。结膜轻度睫状充血。角膜后布满细点状灰白色渗出沉着物(KP)。前房轻混。追问病史,发现其下半夜1～3点易醒,3点以后迷糊睡去,持续已6～7年,平素因婆媳不和,郁郁寡欢。苔薄、质红、脉细数。证属肝气郁结,郁久化热,上扰目窍。治当疏肝解郁,清热明目。方选丹栀逍遥散(牡丹皮、山栀、柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、薄荷、生姜、甘草)加玄参、夏枯草。服药21剂,左右眼视力均1.2。眼部无阳性体征,睡眠复常。嘱咐调节情志,每天早、晚指压双脚背“太冲”穴各10分钟,随访5年,眼疾未发,睡眠如常。按:眼疾逢春而发,经期加重,且下半夜1～3点易醒,平素郁郁寡欢,皆提示从肝去辨治。春天与肝相关,经期为肝用之时,后半夜1～3时辰为丑时,相对应机体的十二经脉所主是肝经时辰。长期情怀不遂,肝气郁结,郁久化热,故选丹栀逍遥散清热解郁。后半夜易醒,为阴中阳结之候,夏枯草为阴中透阳之品,药证合拍,目疾自愈。例2女,63岁,右眼“青光眼睫状体炎综合征”于2000年3月20日发病。先后在多家医院局部激素及降眼压眼药水治疗。角膜后沉着物(KP)时消时现,伴随眼压也忽高忽低,病情迁延4个月不愈,于当年7月28日来诊。诉右眼视糊目痛,羞明流泪,并见眩晕头痛,急躁易怒。患者与邻居关系不和,情志不畅,总疑心遭人诽谤而生闷气。检查:右眼视力0.4。角膜布满羊脂状KP及少量细点状KP。右眼眼压:48.6mm?Hg。苔黄、质红、脉弦数。证属肝火上炎,肝经湿热。治以清肝泻火,利其湿热。龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、山栀、生地、当归、柴胡、车前子、木通、泽泻、甘草)加决明子、白蒺藜、竹叶治之。连服10剂后诸症皆消,右眼视力1.0。KP(-)。眼压正常。嘱调情志,每天早、晚指压太冲穴各10分钟,随访4年,目疾未发,后因搬家失去联系。按:患者常生闷气,肝郁,久而化火,乘克脾土,湿邪内生,肝火上炎夹湿注于目,渗出物KP缠绵不消,眼压随之升高。肝经湿热郁火不去,诸症难消,龙胆泻肝汤是治疗肝火上炎,肝经湿热的代表方,用之而获效。“太冲”为肝经原穴,常指压有助于情志相关疾患。余在临证中经常嘱咐此类患者运用,对肝郁目疾有一定的防治作用。例3男,67岁,2004年2月27日发病,左眼视网膜颞下分支静脉阻塞出血。静脉滴注血塞通、丹参,口服血塞通、维脑路通等,先后治疗4月余无效。患者既有头目胀痛,面红目赤的上实证;又有腰膝酸软,脚轻乏力的下虚证。平素易发脾气,每每恼怒后诸症加重。舌红少津,脉弦。证属肝阳上亢。治以滋阴平肝潜阳。天麻钩藤饮(天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、益母草、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神)去茯神加白茅根、侧柏叶。用药28剂,视力由0.2提高到0.8(矫正:1.2)。眼底检查,下枝静脉出血完全吸收。按:本例上实下虚,证候明确,用滋阴平肝潜阳之天麻钩藤饮加减治疗而获良效。例4女,31岁,教师,视疲劳、屈光不正。2005年9月开学后发现改作业就双眼发痛、干涩难忍。先后在数家医院检查未发现阳性体征。用爱丽、珍珠明目液滴眼,口服中成药和维生素均无效。在2005年11月28日来诊问病史中发现,患者当年5月产后因无奶婴儿由他人养育,产假期间整日电脑前看网络小说或网络电影。诊时见:双眼视力均0.3,右眼-3.00DS=1.0,左眼-2.75DS=1.0。眼部体征(-)。患者除目色淡白,视疲劳外伴心悸,面、指、舌色淡白、脉细。证属肝血虚。治以补血养阴,补肝汤(当归、白芍、川芎、熟地、木瓜、酸枣仁、炙甘草)加枸杞子、黄芪、党参主之。服药21剂,能上班工作,稍作调整,再服14剂,一切如常。按:产后血室空、肝虚,理应卧床养肝补血恢复体力。但血亏肝虚之时患者反而劳瞻竭视,则肝血耗空,不能濡养目窍而视疲劳。中医称视疲劳为“肝劳”。当以补肝汤补肝养血,则“肝受血而能视”。例5男,70岁,2002年8月10日初诊。双眼视物不清3年,诊断为“双眼视神经萎缩”。患者1999年突发“脑溢血”昏迷,曾在省级医院治疗2月余后病情好转稳定。诊时见:视力右0.02,左0.03(均不能矫正)。眼底见双视乳头色淡白,血管细。眼珠胀痛,眼眶及眉棱骨酸痛。并伴有胁肋隐痛,舌红少津,脉弦细,属肝阴虚证。治以养阴柔肝,一贯煎(北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子)加白芍、女贞子、郁金、香附。服药4个月后视力右0.15,左0.4。原方去香附加菟丝子,续服3月视力右0.3,左0.6,均不能矫正。按:肝阴虚失养,视乳头色淡白,眼球胀痛为阴不制阳之候,眉棱骨,胁肋则是肝、胆经循行部位,一贯煎加白芍、女贞子、郁金、香附,滋肝阴,疏肝气,诸药合用,目得滋润,视物渐明。例6女,56岁,干眼症。2004年8月20日来诊,患者近一年来自觉两目干涩,视物昏花。经数家眼科检查均未发现阳性体征。常点治疗干眼眼药水,服滋肝肾之杞菊地黄汤均无效。诊时见:结膜松驰,神疲,面色少华,少气懒言,常欲闭目。舌质淡、苔薄,脉弱无力。此为肝气虚证。治以益气补肝,处方:黄芪、党参、炙甘草、淫羊藿、枸杞子、白芍、当归、升麻、黄精、白术、桑椹子,7剂而告愈。按:干眼症患者常用治疗干眼眼药水滴眼,滋补肝肾之杞菊地黄汤口服。此例常规用药症状不能缓解,考虑患者结