糖尿病的胰岛素治疗

糖尿病的胰岛素治疗祝开思305医院内分泌科主任重要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的办法胰岛素替代治疗注意点临床应用状况胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌和代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24－26单位/天低血糖时(血糖＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟C肽:5%在肝脏代谢;C肽半寿期:11.1分钟;C肽外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素治疗的适应证UKPDS:2型糖尿病单一药品疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%下列病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药品治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功效衰竭至关重要2型糖尿病合理治疗办法胰岛素治疗的办法胰岛素补充治疗补充治疗的适应证补充治疗的办法在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论根据能减少夜间肝糖异生,减少空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐步增加的胰岛素抵抗（拂晓现象）最低的血糖水日常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简朴、快捷睡前胰岛素补充治疗方案比较随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年组别：睡前Ins+格列本脲睡前Ins+二甲双胍睡前Ins+格列本脲+二甲双胍睡前Ins+早上Ins用药：二甲双胍，早、晚餐前各500mg格列本脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg2种口服药的安慰剂睡前NPH按空腹血糖由病人自己调节起始剂量: 1IU/mmol/L空腹血糖调节剂量: FPG>8mmol/l(>144mg/dl)×3次，+4IUFPG>6mmol/l(>108mg/dl)×3次，+2IU4种方案比较基础Ins基础Ins基础Ins基础Ins格列本脲二甲双胍格列、双胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8-2.5-2.1-1.9体重(kg)↑3.90.70.91.23.60.84.61.0低血糖平均次数/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6 Ins年终剂量IU/晚*243369203243 糖尿病的胰岛素胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量靠近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药－改为INS替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶克制剂胰岛素替代治疗的注意点（1）替代治疗：内生胰岛功效很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。NPH睡前剂量设定要个体化，逐步调至满意剂量。基础量设立过小：餐前血糖下降不满意基础量设立过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（2）替代治疗规定：餐前设定基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范畴。－过低，不利于血糖控制－过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加替代治疗方案（1）两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素优点：简朴注意点：1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖2）午饭后血糖控制可能不抱负，考虑加用口服药，如¡ª糖苷 酶克制剂或二甲双胍，3）晚餐前NPH用量过大，可能造成前午夜低血糖4）晚餐前NPH用量局限性，可造成FPG控制不满意替代治疗方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH靠近生理状态注意点：量大时12Am-3Am低血糖NPH晚餐前Ⓗ量小时FBG控制不好替代治疗方案（3）四次注射RRRNPH睡前现在临床上常使用的方案符合大部分替代治疗替代治疗方案（4）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前Ⓗ两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其它部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式替代治疗方案（5）胰岛素泵治疗采用持续皮下胰岛素输注方式符合生理需要合用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵胰岛素强化治疗适应证1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简朴的胰岛素治疗方案不能达成目的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗的禁忌证1.有严重低血糖危险增加的病人例如:近来有严重低血糖史者、对低血糖缺少感知者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功效低下者2.幼年和高年纪患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗状况5.酒精中毒和有药品成瘾者6.精神病或精神缓慢者DCCT强化治疗的成果美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;临床神经病变发生率↓60%2型DMINS强化治疗日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS强化治疗:强化组对照组p视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044英国UKPDS成果5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生↓25%,微血管病变↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白内障摘除↓24%,P=0.046视网膜病变↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006胰岛素强化治疗初始剂量的拟定按病情轻重预计:全胰切除病人日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位。国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超出1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分派早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)普通短效胰岛素治疗的局限性达峰时间慢－90分钟达峰，较难与血糖达峰同时由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖，往往用剂量偏大。餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖长久加餐体重不加餐进餐固定，生活局限性大低血糖发生较多超短效胰岛素的特点优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求B)克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐，进食固定等C)可能使用更合理的剂量注意事项：1型DM:基础及餐后胰岛素缺少严重2型DM：胰岛功效衰退明显时基础状态INS诺和锐TM24小时控制—1型糖尿病进行基础量－餐时量治疗优化实验的因素与人胰岛素比较，胰岛素Aspart在基础量－餐时量治疗模式中能更加好的控制血糖，并减少低血糖的发生但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，–这种设计方案与否会使成果向人胰岛素偏倚?因此，进行这项实验以探讨胰岛素Aspart治疗的最大益处基础量－餐时量模式剂量优化研究:概述为期12周，多中心，随机，平行组研究，有426例1型糖尿病患者，年纪18–70岁患者接受基础量－餐时量模式治疗，基础量采用NPH:餐时注射Aspart(进餐前0–5分钟),或普通人胰岛素(进餐前30分钟之内)优化调节餐时或基础胰岛素剂量评定:9个时间点血糖谱,HbA1c,低血糖,不良反映,生活质量基础量－餐时量模式剂量优化研究:实验设计基础量－餐时量模式剂量优化研究:受试者基本资料胰岛素Aspart人胰岛素例数 =211212性别(男性%)5855年纪(岁) 35.611.4 36.111.7BMI(kg/m2) 24.22.9 24.02.9糖尿病病程(年) 14.09.114.29.2基础量－餐时量模式剂量优化研究:胰岛素剂量调节方案根据9个时间点血糖谱调节餐时量和基础量均可调节调节的原则:<5.0mmol/l或>7.0mmol/l胰岛素剂量每次增减2U基础量－餐时量模式剂量优化研究:血糖控制1基础量－餐时量模式剂量优化研究:血糖控制2基础量－餐时量模式剂量优化研究:耐受性两组低血糖发生率相似生活质量满意度评分相似高血糖症状评分较低(p=0.005)在糖尿病治疗满意度问卷分析中，Aspart治疗的患者治疗更方便基础量－餐时量模式剂量优化研究:结论与调节剂量的人胰岛素治疗比较，Aspart治疗有以下优势:更加好的减少HbA1c更加好的减少餐后血糖峰值减少低血糖症状低血糖发生率相似治疗更方便调节基础量胰岛素能更加好的发挥Aspart的作用适应证如何开始使用大多数患者可按1：1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐1型糖尿病患者用基础量－餐时量模式开始诺和锐治疗改成诺和锐治疗后调节餐前诺和锐剂量和基础NPH剂量可更加好的改善血糖控制改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的解决与使用其它胰岛素的患者解决相似在监测和调节治疗时自我血糖测定非常重要达成和实现治疗目的需要每一种患者的配合2型糖尿病患者应用诺和锐TM诺和锐合用于下列2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰岛素原来使用餐前短效胰岛素强化治疗需对餐后血糖进行控制既往使用胰岛素频繁发生低血糖进餐不规律对胰岛素注射依从性差对没有使用胰岛素的2型糖尿病患者使用诺和锐®治疗1型糖尿病患者需考虑的年纪有关因素每日两次分别注射诺和锐TM和NPH诺和锐®治疗典型的基础量－餐时量治疗模式加餐前注射诺和锐TM诺和锐TM应用小结有效地控制餐后血糖长久稳定的获得良好的血糖控制低血糖发生明显减少餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性