恶性黑色素瘤的各种靶向药物治疗

恶性黑色素瘤的各种靶向药物治疗摘要：转移黑色素瘤是最具挑战性的恶性病治疗之一和往往有差预后。直至近期，全身治疗选择有限，反应率差和无生存益处。但是，通过靶向治疗和免疫治疗转移黑色素的治疗瘤已发生革命性变化；BRAF抑制剂，维罗非尼［vemurafenib］，和抗细胞毒T-淋巴细胞抗原4抗体，易普利单抗［Ipilimumab］，是第一批药物被证实有生存获益。尽管这些治疗的成功，大多数患者最终进展，和研究进入反应和耐药性机制，合理地设计联合治疗和评价这些药物在辅助情况中的转移是至关重要的。关键词：BRAF抑制剂，皮肤，免疫治疗，易普利单抗，黑色素瘤，突变引言在最近几十年恶性黑色素瘤的发生率稳定地增加。美国估计在2012年将有76,250例新黑色素瘤被诊断和预计9180例死于此病［Siegel等2012］。早期被检出的皮肤黑色素瘤通常通过外科切除治愈，但一部分患者经受淋巴结或远处复发。转移黑色素瘤被认为是最具挑战性的恶性病治疗之一和伴有差预后；中位生存时间范围从8至18个月取决于亚期［Balch等2009］。直至最近，对转移黑色素瘤患者唯一被批准的全身治疗选择限于达卡巴嗪［dacarbazine，DTIC］和白介素(IL-2)。对细胞毒化疗和细胞因子治疗反应率低。达卡巴嗪反应率约 10%与中位反应时间4-个月［Chapman等1999］;IL-2有16%的相似反应率，但5%实现持久完全缓解［Atkins等2000］。一项30项III期试验化疗与激素或基于免疫治疗联用分析发现用联合治疗反应率增加，毒性也增加，和与单独达卡巴嗪比较总生存 (OS没有改善［Eggermont和Kirkwood,2004;Eggermont和Schadendorf,2009］。在过去2年，两个新药，抗细胞毒T淋巴细胞抗原4(CTLA-4单克隆抗体易普利单抗和 BRAF抑制剂维罗非尼，在转移黑色素瘤患者随机对照试验中改善生存和已被批准治疗 ［Chapman等2011;Hodi等2010;Robert等2011］。这些药物正在作为单药治疗或联合治疗在临床情况范围进一步评价。 本文总结对转移黑色素瘤新颖治疗临床发展，包括分子学靶向治疗和免疫 -调节药物，和讨论它们如何使用可能在临床实践中优化改善对这个挑战性实体肿瘤类型的结局。在晚期黑色素瘤中靶向治疗现已鉴定致癌基因体细胞基因突变，与临床病理学特征一起定义不同的黑色素瘤患者亚组［Garnett等2004;Curtin等2005］。相关基因和信号传导通路包括RAS/RAF/MEK/ERK有丝分裂原的活化蛋白所(MAP)激酶通路，c-KIT(CD117,磷酸肌醇3激酶(PI3K)/AKT/哺乳动物雷帕霉素靶点(mTOR)通路和GNAQ/GNA11,和在以下节中讨论。表 1中总结了黑色素瘤亚型中常见致癌基因突变。RAS/RAF/MEK/ERKMAP激酶通路是皮肤黑色素瘤病理发生的中心。当构成性活化时，促进细胞增殖，生存和侵袭［Hocker等2008］。在黑色素瘤中此通路主要驱动物是 BRAF突变体。活化的BRAF蛋白所引起随后磷酸化和MEK的激活，接着ERKBRAF在2002年第一次描述恶性黑色素瘤 BRAF突变［Davies等2002］。恶性黑色素瘤的一半以上BRAF突变的发现强烈提示致癌性潜能。在文献中曾描述超过40种不同的BRAF突变［Garnett和Marais,2004］。最常见体细胞BRAF突变发生在外显子-15和涉及在密码子600谷氨酸取代缬氨酸(V600E)［Cheng等2011;Davies等2002;Long等2011］。V600K和V600G/R突变较不常见和分别代表约16%和3%的BRAF突变［Davies等2002;Long等2011］.表1+在不同黑色素瘤亚型中常见突变的怙算频数一黑色素瘤类型八黑色素瘤类型八f 常见基因突变■tBRAF-50%IDaviesA2002;Cheng等2011;LuiA$2UD]V6<M)E«0%V60DK16%—6(H)G<R3%NRAS20%[God等J»koh尊肢端需膜c-KIT10%[Curtin*2006$Jiang*2OO8)BRAFNRAS<10%*匍萄膜GNAQ-45%|Onkui等NWX;\rAnRunmuih”疵等所有黑色素瘤的约 50%Maidonado等2003］。学亚型，存在有丝分裂，现在已被开发抑制BRAFGNA1160%［OnkenVftnRAHmMlonk等朴！5包藏一种在BRAF中活化的突变［Curtin等2005;Lee等2011;原发性黑色素瘤的特点与某种BRAF突变明显关联包括在诊断时浅表扩散和结节病理组织存在单一或隐匿原发，躯干定位和较年轻年龄小于50岁)［Long等2011］。的化合物和是高度临床有效。两个选择性 BRAF抑制剂在III期研究中已被对达卡巴嗪化疗测试， 显示改善总生存OS维罗非尼(PLX4032,Zelboraf,RochePharmaAG,Germany)是一个口服突变体BRAF高选择性和竞争性抑制剂。 BRAF在黑色素瘤(BRIM-3)III期研究在有BRAFV600E突变体转移黑色素瘤患者中比较维罗非尼 (960mg口服每天2次)与达卡巴嗪(1000mg/m2每3周静脉)作为一线治疗［Chapman等2011］。对维罗非尼反应率为48%和对达卡巴嗪5%与在维罗非尼臂中位无进展生存 (PFS)5.3个月与之比较达卡巴嗪臂中为1.6个月危害比(HR)0.26;95%可信区间(CI)0.20-0.33,p<0.0001］。最近，报道了更新生存数据［Chapman等2012］;用维罗非尼治疗患者中位随访 12.5个月后和对随机化至达卡巴嗪为9.5个月，维罗非尼臂总生存［OS］为13.6个月与之比较达卡巴嗪比 9.7个月(HR0.70,95%CI0.57-0.87,p<0.001)。在最后分析时25%左右患者曾交叉至维罗非尼臂， 可能低估用维罗非尼生存获益。与2011年初始发表结果(48%)比较用维罗非尼总反应率［ORR］较高(57%)但是初始发表时并非所有患者对反应评估是可评价的。完全缓解 (CR)率也较高(5.6%)和约51%患者有部分缓解(PR)o伴随维罗非尼最频2级和以上不良事件(AEs)是关节痛(21%)，皮疹(18%),疲乏(13%),脱发(8%),光敏性(12%),恶心(8%)和腹泻(5%)o皮肤鳞状细胞癌(SCC)角化棘皮瘤(KA)或两者均发生在18%患者，但在所有病例，只需要简单切除。在 38%患者为毒性需要中断给药或调整。达拉非尼［Dabrafenib］(GSK2118436)注：2013年被FDA批准，是突变体BRAF的一个可逆性选择性抑制剂。最近发表 III期研究(BREAK-3结果［Hauschild等2012］，患者有既往未治疗过，不能切除的III或IV期BRAFV600E突变的黑色素瘤被随机化(3:1)至达拉非尼(150mg口服每天2次)或达卡巴嗪(1000mg/m2静脉每3周).达拉非尼被证实显著改善 PFS和反应率超过达卡巴嗪有可接受的安全性图形。对达拉非尼中位PFS为5.1个月而达卡巴嗪为2.7个月(HR0.3095%,CI0.180.53,p<0.0001)。对达拉非尼的总反应率［ORR］为53%(PR50%和CR3%)和对达卡巴嗪为19%o未报道生存数据。伴随达拉非尼常见2级和以上AEs为角化过度(12%),头痛(5%),发热(11%),关节痛(5%),和皮肤乳头状瘤(24%)o有趣的是，尽管与维罗非尼是相同类型药物， 鳞状皮肤癌/角化棘皮瘤［SCC/KA］(6%和光敏性(3%)的发生率达拉非尼与维罗非尼比较似乎较低。但是，达拉非尼引起 28%患者发热(所有级别)，是用维罗非尼不常观察到的副作用。在临床试验中曾评价两种非选择性 BRAF抑制剂。索拉非尼［Sorafenib］是一种靶向BRAF,CRAF血管内皮生长因子，血小板衍生生长因子受体 (PDGFR)c-KIT,Flt-3和RET口服小分子多激酶抑制剂。曾在II/III期研究测试单药治疗或与化疗(卡铂［carboplatin］/紫杉醇［paclitaxel］和达卡巴嗪)联合但未能显示改善总生存 ［OS］［Eisen等2011;Hauschild等2009;McDermott等2008］。RAF-265是另一个小分子突变体/野生型BRAF和VEGFR的多激酶抑制剂。在一项I期研究中，RAF-265在BRAF突变体黑色素瘤中伴反应率 16%和在BRAF野生型黑色素瘤为13%［Sharfman等2011］。由于剂量限制血液学毒性,将被评价调整给药案［ClinicalTidentifier：NCT00304525］。MEK是靶向BRAF下游的另一个治疗药。曲美替尼 ［Trametinib］(GSK1120212)注：2013年5月被美国FDA批准，是一个口服小分子MEK1和MEK2选择性抑制剂［Gilmartin等2011］。最近报道用MEK抑制剂曲美替尼第一项 III期研究［Flaherty等2012］。有晚期BRAF突变体黑色素瘤患者以2:1比值被随机接受或曲美替尼 (2mg口服)每天1次或用达卡巴嗪(1000mg/m2)或paclitaxel(175mg/m2)每3周化疗。曲美替尼组中位 PFS为4.8个月与之比较化疗组为 1.5个月(HR0.45,95%CI0.33-0.63,p<0.001)。尽管交叉在6个月时曲美替尼组总生存 ［OS］率81%和化疗组为67%(HR0.54,95%CI0.32-0.92,p=0.01)。伴随曲美替尼最常见2级和以上副作用是皮疹(27%)，疲乏(9%)，腹泻(6%)和周边水肿(5%)但对患者的大多数不严重。与BRAF抑制剂治疗相反，用曲美替尼未曾报道继发性皮肤肿瘤。 曲美替尼组约9%患者发生眼毒性(大多数1或2级)。视力模糊是最常见眼不良事件(4%);只有1例患者法身3级脉络膜视网膜病变但是可逆性。曲美替尼组有14例患者(7%)射血分量减低和2例患者由于归咎于曲美替尼的3级心脏毒性永久终止治疗。司美替尼［Selumetinib(AZD6244)是一种MEK1和MEK2的选择性非-ATP竞争性抑制剂［Yeh等2007］。一项不能切除III/IV期黑色素瘤患者中II期研究比较司美替尼与替莫唑胺［temozolomide］，不能改善PFS但研究人群不是选定对 BRAF/NRAS突变［Kirkwood等2012］。在总体人群中，在6例(5.8%)患者接受司美替尼和9例(9.4%)替莫唑胺组患者观察到客观反应。有BRAF突变患者中，司美替尼和替莫唑胺组间客观反应相似 份别11.1%和10.7%)。130例死亡后进行致死亡时间(TTD分析提示用替莫唑胺比用司美替尼 TTD改善份别369天相比284天)但无统计显著性(HR1.351,95%CI0.95-.93，双侧p=0.099)。探索用司美替尼未改善生存可能理由但未发现确定解释。尽管用替莫唑胺比用司美替尼 TTD无显著改善，两组间其他疗效终点无差别(PFS和总反应率［ORR］)。两组间高交叉率(替莫唑胺臂61%相比司美替尼臂25%)和任何随后治疗也可能影响结果。NRAS黑色素瘤NRAS突变的频数约20%［Goel等2006;Jakob等2011］。RAS是一个难成药性靶点但MEK抑制剂在NRAS突变体黑色素瘤治疗的作用出现证据。 Ascierto及其同事在美国临床肿瘤学会(ASCO)2012年会议报告MEK162在隐藏BRAFV600或NRAS突变有局部晚期和不能切除和转移皮肤黑色素瘤患者中疗效和安全性数据 ［Ascierto等2012］。这是在有NRAS突变体黑色素瘤患者中显示任何临床活性的第一个靶向药物。在 13例有NRAS突变体黑色素瘤可评价疗效的患者中3例有部分缓解PR两例已证实和1例未证实才口4例患者稳定SC。c-KITc-KIT(CD117)是一种受体酪氨酸激酶在肢端，粘膜或慢性日光损伤皮肤黑色素瘤中突变达10%［Curtin等2006;Jiang等2008;Minor等2012］。粘膜和肢端黑色素瘤代表白种人中所有黑色素瘤少于5%,与之比较在亚裔人群中超过 70%［Kong等2011］。许多口服酪氨酸激酶抑制剂(TKIs当前正在晚期黑色素瘤中评价， 例如，伊马替尼［imatinib］,达沙替尼［dasatinib］,尼罗替尼［nilotinib］和舒尼替尼［sunitinib］,和被讨论如下：伊马替尼在三项II期试验被评价没有显示任何临床疗效:Ugurel等2005；Wyman等2006；Kim等2008］。但是，在这些研究没有纳入有 c-KIT突变的患者。两项随后II期研究要求为纳入c-KIT突变揭示不同结果。Carvajal及其同事报道反应率16%与全进展中位时间12周和中位总生存［OS］期46.3周［Carvajal等2011］。第二项研究纳入43例有c-KIT突变的转移黑色素瘤患者和证实反应率23.3%和中位总生存［OS］14个月，在1年时有51%活存［Guo等2011］。最近报道一项II期研究评价对用舒尼替尼治疗反应预测 KIT激活的作用［Minor等2012］。四例可评价有KIT突变患者中，一例完全缓解共15个月和2例有部分缓解PR持续1和7个月。相反，在在6例有KIT扩增或过表达患者只见到一例部分缓解 PR。在舒尼替尼开始后 6周内见到反应。两例患者接受用舒尼替尼治疗小于2周或由于毒性或疾病迅速进展。在探索性总体生存分析，发现存在一种 KIT突变对有晚期黑色素瘤差总生存 ［OS］是一个不良预后因子(p<0.0001)。对有KIT突变患者中位总生存［OS］为6个月；与之比较对有BRAF转移黑色素瘤中位总生存13个月，对有NRAS突变为16个月而有野生型转移黑色素瘤患者为 17个月。此研究弱点是缺乏中央病理学评议。一项达沙替尼的II期研究在有晚期黑色素瘤患者分子学未选择人群证实2/36例可评价反应患者部分缓解反应持续24周或以上［Kluger等2011］。尼罗替尼是一个第二代TKI对c-KIT有相似效力如同伊马替尼。当前正在多个 II期研究评价［ClinicalTrials.govidentifiers:NCT01395121，NCT01099514，NCT01168050，NCT00788775］。从上述研究的结果表明用不同 TKIs治疗反应是高度变异的而有特异性 KIT突变，特别是外显子11和外显子13患者，是更可能从治疗获益。因此，不是所有有 KIT突变(例如外显子9，17和18)患者用TKIs治疗反应，突出这些突变的异质性。这与 BRAF突变是更同质性相反有三分之二是V600E型［Long等2011］。GNAQ/GNA11葡萄膜黑色素瘤在c-KIT，NRAS和BRAF缺乏突变。但是，它们在 G-蛋白GNAQ/GNA11隐藏独特的活化突变。这些突变导致MAP激酶通路构成性激活［VanRaamsdonk等2009］。约45%的葡萄膜黑色素瘤表现 GNAQ突变和直至60%表现GNA11突变和这些是互相排斥的［Onken等2008；Bauer等2009；VanRaamsdonk等2009,2010］。当前没有靶向这些突变的治疗药物。蛋白激酶C(PKC是GNAQ至ERK通路的一个组分［Koivunen等2006］。因此PKC的抑制可能调节GNAQ突变介导MAP激酶活化。在一项临床前研究中， 用PKC抑制剂enzastaurin处理携带野生型或突变体GNAQ的葡萄膜黑色素瘤细胞［Wu等2012］。Enzastaurin显示对携带GNAQ突变葡萄膜黑色素瘤细胞通过 PKC/ERK通路的抑制和诱导G1中止和凋亡的活性。一项 I期研究(AEB071)当前正在评价另一个PKC抑制剂(sotrastaurin)在治疗晚期葡萄膜黑色素瘤的作用［ClinicalTidentifier:NCT01430416］。单核糖体［Monosomy］3是对葡萄膜黑色素瘤转移和结局差最强有力的独立预测指标［Prescher等1996］。Harbour及其同事在26/31例(84%)转移葡萄膜黑色素瘤肿瘤中鉴定在染色体3p基因编码BRCA1相关蛋白1(BAP1)失活的体细胞突变［Harbour等2010］。最近证据提示转移和遗传葡萄膜黑色素瘤二者伴随生殖细胞BAP1失活突变［Njauw等2012］。小结，在黑色素瘤中曾显示MAP激酶通路的畸变激活。曾发现在不同黑色素瘤亚型沿着MAP激酶通路不同频数的致癌性突变。曾在II/III期研究评价特异性靶向这些突变 (BRAF，MEK/c-KIT)药物有有前途的结果。不幸的是大多数患者最终成为对这些药物耐药和发展进展性疾病。耐药性作用机制对BRAF抑制剂临床耐药性几乎是普遍性和可以是原发性或继发性。原发性耐药性发生在低于15%的用BRAF抑制剂治疗患者［Chapman等2011;Flaherty等2010;Kefford等2010;Sosman等2012］。但是，继发性耐药性，发生在大多数患者当初始反应后疾病进展时 ［Flaherty等2010］。临床前和临床研究提示沿着MAP激酶通路上游或下游，信号通路旁路或通过在 CDK4/细胞周期蛋白［cyclin］D1中异常可能发生多药耐药性作用机制 ［Corcoran等2011］（图1和2）。数据表明这些耐药性通路是高度复杂和能垂直和水平串扰。图1.MEK-依赖耐药性fspiiang图1.MEK-依赖耐药性fspiiangNRAS(O61ABRAFT增受激酶活化其他受惮酩氨醮激雷受体酪前瞬体活优PDGFRPIGF1R受激酶活化其他受惮酩氨醮激雷受体酪前瞬体活优PDGFRPIGF1RC-MET93胞增殖/生存图2.MEK-无关耐药性。PDGFIR，血小板衍生生长因子受体 b；PI3激酶，磷酸肌醇3激酶。在NRAS(Q61K上游中突变可能通过增加信号通过其他 RAF同工型引起对BRAF抑制剂治疗继发性耐药性［Nazarian等2010］。这导致MEK和ERK二者的磷酸化尽管适当BRAF抑制。另外，通过受体酪氨酸激酶介导激活的另外通路例如 PDGFIR黑色素瘤可能逃逸 BRAF抑制［Nazarian等2010］。PDGFR5过表达可引起肿瘤细胞成为对ERK信号依赖较低和发生对BRAF抑制剂治疗抗增殖作用的耐药性。临床前数据似乎表明门警基因突变对 BRAF抑制剂(PLX4032)赋予耐药性［Whittaker等2010］。但是，来自12例有临床上获得耐药性患者的16个肿瘤活检任何一个都未鉴定出继发性门警突变［Nazarian等2010］。这与对表皮生长因子受体(非小细胞肺癌)抑制剂耐药性相反，KIT(胃肠道间质瘤)和Abl(慢性粒细胞白血病)，其中继发性门警基因突变似乎起主要作用［$。卅和Rosen，2011］。Johannessen及其同事鉴定COT/MAP3K8为一个MAP激酶通路激动剂驱动在BRAF(V600E)突变体黑色素瘤细胞株中对 RAF抑制的耐药性［Johannessen等2010］。COT在一种RAF无关方式通过MEK磷酸化激活ERK此外，COT被认为在BRAF-V600E培养细胞株从头耐药性和获得性耐药性在黑色素瘤细胞和从用BRAF/MEK抑制剂治疗后进展患者得到的活检中起作用［Johannessen等2010］。还有证据提示COT可能直接激活ERK旁路MEK,解释对MEK抑制剂治疗缺乏敏感性［Solit和Rosen，2011］。在一例有耐药黑色素瘤患者一个点突变在MEK(MEK1),BRAF的下游被鉴定，和赋予对PLX4032耐药性［Emery等2009;Wagle等2011］。但是，最近报道用BRAF/MEK抑制剂治疗后不同的发现［Johannessen等2010］ 。还有证据提示COT可能直接激活ERKMEK旁路，解释对MEK抑制剂治疗缺乏敏感性［Solit和Rosen,2011］ 。但是，不同发现是最近被Shi及其同事报道，显示在BRAF黑色素瘤细胞株MEK1-突变体表达不改变ERK1/2水平或对BRAF/MEK抑制剂敏感性［Shi等2012］。在基线和疾病进展时对黑色素瘤肿瘤中MEK1/2外显子3测序;发现在在5/31例(16%)的基线BRAF(V600K/E)突变体黑色素瘤同时 发现体细胞BRAF/MEK1-活化突变，而取自在疾病进展时有黑色素瘤患者，除了当其在基线时早已被鉴定，活检标本无被鉴定的 MEK1突变。Poulikakos及其同事解释首个耐药性机制涉及在 BRAF中结构性变化［Poulikakos等2011］。他们在6/19例患者的肿瘤中鉴定一个 BRAF基因剪接变异体［p61BRAF(V600E)］。这个变异体缺乏RAS结合结构域和与全长BRAF(V600E比较表现出RAF的增强二聚体化尽管低水平的 RAS活化。对BRAF抑制剂继发性一个突变或表观遗传学现象。被作者注意到另外一个有趣发现是这些肿瘤保留对下游 MEK抑制的敏感性。因此BRAF和MEK抑制剂的联用通过这个机制可能阻止或延迟耐药性的发展。在最近另外一项研究中，在 4/20例(20%)患者用一种BRAF抑制剂治疗获得在BRAF(V600E拷贝数(BRAF扩增)被描述为一种获得性耐药性的机制 ［Shi等2012］ 。出现数据表明对BRAF抑制剂获得性耐受性常常伴随 MAP激酶通路的重新激活。这使BRAF-抑制剂-耐药黑色素瘤细胞对BRAF和MEK抑制联用易感［Alcala和Flaherty,2012］。临床前数据提示BRAF和MEK抑制剂联用与单独用 BRAF抑制剂治疗比较改善疗效和皮肤病变频数较低。但是，Gowrishankar及其同事最近研究在耐药黑色素瘤细胞克隆中评价 BRAF/MEK-靶向治疗联用表明耐药性机制是异质性的和BRAF/MEK联合治疗不能阻止获得性耐药的出现［Gowrishankar等2012］。最近在2012年ASCO会议报告来自有BRAF抑制剂未治疗过转移黑色素瘤患者(n=77)中I/II期研究达拉非尼与曲美替尼联用的安全性和疗效结果［Weber等2012］。评价四个递增剂量水平的达拉非尼(每天2次)/曲美替尼(每天1次)［75mg/1mg，150mg/1mg,150mg/1.5mg,150mg/2mg］，总反应率［ORR］为56%(95%CI44.1%-67.2%),包括4例CR,39例PR29例稳定疾病(SD和3例进展疾病。总体无进展生存 ［PFS］为7.4个月(95%CI5.5-9.2)o最常见3/4级不良事件［AEs］为发热(5%),疲乏(5%)和脱水(5%)。皮肤鳞状细胞癌［SCC只发生在2%患者。当前两项III试验正在比较达拉非尼和曲美替尼联用与单独达拉非尼［ClinicalTidentifier:NCT01584648］或维罗非尼［ClinicalTidentifier:NCT01597908］单药治疗。由于上游胰岛素样生长因子 1可能发生活化的PI3K/AKT/mTOR通路介导旁路信号［Gopal等2010;Shao等2010;Villanueva等2010］或磷酸酶和张力蛋白［tensin］同系物丢失导致这个级联反应的去抑制作用［Paraiso等2011］。小结，对BRAF靶向治疗的耐药性机制是多种和复杂的，发生在沿着 MAP激酶通路的不同水平。有关耐药性的不同机制主要是根据临床前研究。进一步确定和前瞻地验证这些耐药性机制，通过取自有黑色素瘤患者的纵向肿瘤活检是极为重要，有助于指导进一步靶向治疗。尽管致癌基因通路的鉴定涉及恶性黑色素瘤的发病和靶向黑色素瘤治疗性药物的发展， 仍有一些挑战。这些包括改进耐药性机制的了解，评价靶向药物联用和辅助情况，减小药物毒性和研究缺乏这些突变患者新的治疗选择。晚期黑色素瘤中免疫治疗黑色素瘤被认为是一种免疫原性肿瘤。在切除黑色素瘤标本中肿瘤浸润淋巴细胞的鉴定［Hadrup等2009;Cipponi等2011］，来自黑色素瘤患者外周血中黑色素瘤抗原特异性丁细胞［Lee等1999］，下游的主要组织相容性复合体I类表达［Ahmad等2004］和释放细胞因子例如转化生长因子3*Krasagjkis等1998］都支持这点。在一个小比例有转移黑色素瘤患者用免疫调节药物如IL-2和采用T-细胞转移深入临床反应也支持这点 ［Rosenberg等1994,2011;Atkins等1999，2000;Hunder等2008］。在文献中还曾描述转移疾病的自发性消退，尽管很少，并推测是免疫介导的［Kalialis等2009］。随着免疫检查点的发现重新发起对免疫治疗兴趣和因为历史观察发现用免疫治疗可实现持久完全反应，与靶向治疗实现相对短期全中期疾病控制。CTLA4是CD28:B7免疫球蛋白超大家族的一个成员。正常在在效应器和调节 T细胞表面上低水平表达［Alegre等1996］。T细胞通过CTLA4其功能如同对T细胞的负性共刺激分子的表达自身调节其激活［Harris等1999;Melero等2007］。在III期临床试验中曾测试两个抗-CTLA4抗体：易普利单抗和替西木单抗［tremelimuma］。易普利单抗［Ipilimumab］易普利单抗是一个完全人类免疫球蛋白 G1单克隆抗体靶向CTLA4和从而导致T-细胞过度反应性［hyperresponsiveness］与抗肿瘤免疫力的解除抑制作用 ［disinhibition］。易普利单抗是在转移黑色素瘤的处理中证实生存获益的第一个药物。 曾在未治疗过和以前治疗过患者两者中试验。Hodi及其同事在既往治疗过患者有不能切除 III或IV期黑色素瘤进行一项易普利单抗的随机III期研究和证实与糖蛋白100肽疫苗（gp100）比较改进总生存［OS［Hodi等2010］。接受易普利单抗加gp100患者中位总生存［OS］为10个月与之比较单独接受 gp100患者6.4个月（对死亡HR0.68,p<0.001）。单独用易普利单抗中位总生存［OS］为10.1个月（与单独用gp100比较对死亡HR为0.66,p=0.003）。易普利单抗组间总生存［OS］无差别（用易普利单抗加gp100HR为1.04,p=0.76）。2年后单独易普利单抗，易普利单抗加gp100和单独gp100总生存［OS］率分别为23.5%,21.6%和13.7%。在12周时首次评估进展时所有组间中位 PFS无差别，但其后PFS曲线见到分开，单独用易普利单抗与单独用 gp100比较进展风险减低36%（HR0.64,p<0.001）。单独易普利单抗臂（10.9%）观察到最佳总反应率［ORR］。用易普利单抗治疗患者3或4级免疫相关不良事件AEs（irAEs）发生10-5%,单独gp100组只有3%。研究药物相关死亡14例（2.1%）,其中7例归咎于irAEs。对这项研究的批评是对照臂缺少给出标准治疗， gp100单药治疗在转移黑色素瘤未见任何有意义活性。Robert及其同事在既往未治疗过转移黑色素瘤患者用标准化疗 （单独达卡巴嗪）作为对照臂进行第二个易普利单抗加达卡巴嗪III期试验［Robert等2011］。接受易普利单抗/达卡巴嗪组比接受达卡巴嗪/安慰剂组中位总生存［OS］显著较长份别为11.2个月相比9.1个月，对死亡HR=0.72,p<0.001）。在1年时，易普利单抗/达卡巴嗪臂与达卡巴嗪/安慰剂比较，生存率较高（47.3%相比36.3%），2年（28.5%相比17.9%）和3年（20.8%相比12.2%）。用易普利单抗/达卡巴嗪治疗患者3或4级不良事件AEs发生56.3%，与之比较用达卡巴嗪/安慰剂治疗患者为27.5%（p<0.001）。在这项研究中无治疗-相关死亡。在两项用易普利单抗 III期研究中，反应率（CR/PR仅10-5%。靶向CTLA4单克隆抗体可能伴有各种新颖 irAEs。它们不被认为是真实自身免疫疾病，因为它们随停止易普利单抗和适当免疫抑制治疗典型地解决。在二线研究中报道下列主要免疫相关不良事件irAEs:皮疹（任何级别43.5%,3/4级1.5%），腹泻/结肠炎（29.0%任何级别，3/4级7.6%），肝炎（任何级别3.8%，3/4级0%），和内分泌系统（垂体炎，甲状腺炎，肾上腺功能不足；任何级别7.6%,3/4级3.8%）［Robert等2011］。这些irAEs是与当易普利单抗与达卡巴嗪联合给予时略微不同。肝炎的发生率较高（大多数可能与增加达卡巴嗪有关 ）（3/4级31.6%）但结肠炎率较低（3/4级4.9%）。Downey及其同事研究用抗-CTLA4单克隆抗体治疗转移黑色素瘤患者中各种预后因子:Downey等2007］。他们发现在有3/4级irAEs患者中观察到较好的临床反应。任何 irAEs的发生与临床反应可能性显著关联（P=0.0004）。有完全缓解所有患者有更严重的 irAEs。Attia及其同事报道用易普利单抗治疗经受 3/4级irAEs患者比无任何有irAEs患者有较高肿瘤消退率（36%相比5%患者）［Attia等2005］。继发易普利单抗irAEs的处理常使用皮质激素。但是，曾关注使用免疫抑制皮质激素减低易普利单抗的疗效。但是，Downey及其同事发现使用皮质激素治疗irAEs不影响肿瘤反应的时间［Downey等2007］。还曾评价不同剂量易普利单抗的疗效。初始III期研究使用易普利单抗3mg/kg给予每3周与较高剂量易普利单抗10mg/kg与达卡巴嗪联合使用比较。在一项II期试验比较三个不同给药方案易普利单抗［Wolchok等2010］。一个较高剂量和一个诱导方案由10mg/kg每3周共3个月与一个在24周开始的维持治疗10mg/kg每12周一起与剂量3mg/kg和0.3mg/kg比较。对10mg/kg,4.2%（0.9-11.7）最佳总反应率［ORR］为11.1%（95%CI4.9-20.7）对3mg/kg,）维持0.3mg/kg和最佳总反应率为0%（0-4.9（p=0.0015;趋势检验）。随着易普利单抗剂量增加还见到任何级别 irAEs依赖剂量增加。当前进行一项III期研究确定对易普利单抗的最佳给药方案［ClinicalTidentifier:NCT01515189］o易普利单抗曾与其他免疫调节和靶向药物联合意向改进其疗效。一项在 36例患者中评价易普利单抗和高剂量IL-2的联合方案［Prieto等2010］。6例患者（17%）实现长期持续完全缓解CR全部超过5年），和没有患者复发。此外，与单独高剂量 IL-2,本身被认为毒性和通常仅赋予有良好体能状态和无重大合并症的年轻患者,比较副作用无增加。在一项II期试验检验易普利单抗和替莫唑胺的联合和导致对总体疾病控制率 （CR/PR和SD）67%,较高于其他研究任一药物单药观察到 ［Patel等2011］。一项I期研究试验易普利单抗和贝伐珠单抗［bevacizumab］联合导致反应率36%和疾病总体控制率67%［Hodi等2011］。但是，用此联合irAEs的发生率也增加。而这些I/II期研究可能表明易普利单抗与其他药物联合的疗效改善,需要进一步随机化数据解决用联合治疗疗效和安全性。替西木单抗［Tremelimumab］替西木单抗是一种完全人类 IgG2单克隆抗体也靶向CTLA4替西木单抗的半衰期比易普利单抗较长，所以其给药方案频数较低。根据I/II期研究结果对替西木单抗的推荐II期剂量为15mg/kg每3个月［Camacho等2009］。尽管在1/11期试验中在在次要亚组的转移黑色素瘤患者持久反应，替西木单抗的进一步发展已被停止，因为在转移黑色素瘤患者作为一线治疗的III期研究当与化疗（达卡巴嗪或替莫唑胺）比较未能显示总生存OS改善［Ribas等2008］。但是，在这项研究中随访相对短和在对照臂患者通过非意向交叉随后在其他临床试验进入易普利单抗，可能对结果有负面影响。在 2010年更新的中期结果证实总生存 ［OS］非显著趋向有利于替西木单抗臂（p=0.14）［Marshall等2010］。免疫治疗临床反应的模式不同于细胞毒化疗。在有些情况中肿瘤负荷表观增加或出现新病变，随后扫描时可能观察到延迟反应。这可能是由于初始炎性浸润引起肿瘤容积的表观增加。实体肿瘤反应评价标准或世界卫生组织标准设计检测化疗早期作用， 所以对免疫治疗药物反应评估可能不是理想方法。曾建议免疫相关反应标准 (irRC评估用易普利单抗免疫治疗的反应［Wolchok等2009］。可见到4个不同的反应模式和全部与有利于生存关联：(1)在基线目标病变中没有新病变。(2)在基线目标病变中存在新病变的反应。(3)在肿瘤负荷中初始反应后反应。(4)在肿瘤负荷中缓慢和稳定下降后疾病持久稳定 ［DurableSD］。重要的是，在患者的总体肿瘤负荷中考虑irRC因子和要求有至少4周间隔随后扫描证实怀疑的疾病进展。新颖药物程序死亡-1(PD-1)受体是另一个负性免疫检查点分子和当前评价的一个有前途治疗靶点。PD-1受体及其配体在激活后T细胞上表达，PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC是在肿瘤细胞上表达，抗原提呈细胞，和肿瘤微环境中其他细胞［Freeman等2000；Hirano等2005］。PD-1与其配体相互作用被认为是诱导T仑田胞凋亡［Dong等2002］。抗-PD1(BMS-936558)在I期研究中曾显示鼓舞人结果。在最近报道的 I期研究中，有黑色素瘤患者中反应率是28%(26/94例患者)［Topalian等2012］。这些反应是持久有13/26例反应持续1年或长。在另一项I期研究用抗-PDL1抗体，在9/52例有黑色素瘤患者观察到反应［Brahmer等2012］。在6/9例有治疗反应黑色素瘤患者中反应持续1年或更长。在9%患者中发生治疗相关3或4级毒性作用。这些药物也伴随新颖irAEs但其严重程度似乎低于用单克隆抗体靶向CTLA4。未来研究将集中通过了解生物标志物预测反应和 irAEs改进免疫治疗的风险-获益，从而能改善患者选择。正在评价靶向不同免疫检查点和癌基因各种联合治疗努力改进疗效。此外，正在高风险早期疾病评价易普利单抗和与放疗联合治疗。结论癌发生通路和免疫检查点的研究多大增加我们涉及恶性黑色素瘤发病机制的了解， 和重要的是，已导致对晚期黑色素瘤新治疗。两项新颖治疗或靶向信号传导通路或免疫检查点曾，首次，导致改善总生存［OS］和提供对有基线靶点病变患者显著的姑息获益。为此，从这些药物获益与常规化疗比较更加广谱有黑色素瘤患者， 包括有脑转移(用易普利单抗和BRAF抑制剂)和体能状态差(仅用BRAF抑制剂)。在每一类中预计产生在这个挑战疾病临床结局进一步改善。未来研究将集中鉴定对这类治疗耐药性作用机制和如何这些可被最佳克服， 包括合理使用药物组合，和预测治疗反应生物标志物的鉴定。最后，希望能根据分子学靶点选择治疗患者，在晚期和辅助疾病情况两方面，可能导致长期控制疾病或治愈显著比例的转移黑色素瘤参考文献Ahmad,M.,Rees,R.C.andAli,S.A.(2004)Escapefromimmunotherapy:possiblemechanismsthatinflueneetumorregression/progression.CancerImmunolImmunother53:844 -854.Alcala,A.andFlaherty,K.(2012)BRAFinhibitorsforthetreatmentofmetastaticmelanoma:elinicaltrialsandmeehanismsofresistanee.ClinCancerRes18:33-39.Alegre,M.L.,Noel,P.J.,Eisfelder,B.J.,Chuang,E.,Clark,M.R.,Reiner,S.L.etal.(1996)RegulationofsurfaceandintracellularexpressionofCtla4onMouseTCells.JImmunol157:4762T770.Ascierto,P.,Berking,C.,Agarwala,S.,Schadendorf,D.,VanHerpen,C.,Queirolo,P.etal.(2012)EfficacyandsafetyoforalMEK162inpatientswithlocallyadvancedandunresectableormetastaticcutaneousmelanomaharboringBRAFV600orNRASmutations.JClinOncol30:abstract8511.Atkins,M.,Kunkel,L.,Sznol,M.andRosenberg,S.(2000)High-doserecombinantinterleukin-2therapyinpatientswithmetastaticmelanoma:long-termsurvivalupdate.CancerJSciAm6(Suppl.1):S11-S14.Atkins,M.B.,Lotze,M.T.,Dutcher,J.P.,Fisher,R.I.,Weiss,G.,Margolin,K.etal.(1999)High-doserecombinantinterleukin2therapyforpatientswithmetastaticmelanoma:analysisof270patientstreatedbetween1985and1993.JClinOncol17:2105 -2116.Attia,P.,Phan,G.,Maker,A.,Robinson,M.,Quezado,M.,Yang,J.etal.(2005)Autoimmunitycorrelateswithtumorregressioninpatientswithmetastaticmelanomatreatedwithanti-cytotoxicT-lymphocyteantigen-4.JClinOncol23:6043-6053.Balch,C.,Gershenwald,J.,Soong,S.,Thompson,J.,Atkins,M.,Byrd,D.etal.(2009)Finalversionof2009AJCCmelanomastagingandclassification.JClinOncol27:6199-6206.Bauer,J.,Kilic,E.,Vaarwater,J.,Bastian,B.C.,Garbe,C.andDeKlein,A.(2009)OncogenicGnaqmutationsarenotcorrelatedwithdisease-freesurvivalinUvealMelanoma.BrJCancer101:813-815.Brahmer,J.,Tykodi,S.,Chow,L.,Hwu,W.,Topalian,S.,Hwu,P.etal.(2012)Safetyandactivityofanti-PD-L1antibodyinpatientswithadvancedcancer.NEnglJMed366:2455-2465.Camacho,L.,Antonia,S.,Sosman,J.,Kirkwood,J.,Gajewski,T.,Redman,B.etal.(2009)PhaseI/IItrialoftremelimumabinpatientswithmetastaticmelanoma.JClinOncol27:1075 -1081.Carvajal,R.,Antonescu,C.,Wolchok,J.,Chapman,P.,Roman,R.,Teitcher,J.etal.(2011)KITasatherapeutictargetinmetastaticmelanoma.JAMA305:2327 -2334.Chapman,P.B.,Einhorn,L.H.,Meyers,M.L.,Saxman,S.,Destro,A.N.,Panageas,K.S.etal.(1999)PhaseiiimulticenterrandomizedtrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinpatientswithmetastaticMelanoma.JClinOncol17:2745-2751.Chapman,P.,Hauschild,A.,Robert,C.,Haanen,J.,Ascierto,P.,Larkin,J.etal.(2011)ImprovedsurvivalwithvemurafenibinmelanomawithBRAFV600Emutation.NEnglJMed364:2507-2516.Chapman,P.,Hauschild,A.,Robert,C.,Larkin,J.,Haanen,J.,Ribas,A.etal.(2012)Updatedoverallsurvival(OS)resultsforBRIM-3,aphaseIIIrandomized,open-label,multicentertrialcomparingBRAFinhibitorvemurafenib(vem)withdacarbazine(DTIC)inpreviouslyuntreatedpatientswithBRAFV600E-mutatedmelanoma.JClinOncol30:abstract8502.Cheng,S.,Chu,P.,Hinshaw,M.,Smith,K.,Maize,J.andSferruzza,A.(2011)FrequencyofmutationsassociatedwithtargetedtherapyinmalignantmelanomapatientsJClinOncol29:abstract8597.Cipponi,A.,Wieers,G.,VanBaren,N.,andCoulie,P.G.(2011)Tumor-infiltratinglymphocytes:apparentlygoodforMelanomapatients.Butwhy?CancerImmunolImmunother60:1153 -1160.Corcoran,R.,Settleman,J.andEngelman,J.(2011)PotentialtherapeuticstrategiestoovercomeacquiredresistancetoBRAForMEKinhibitorsinBRAFmutantcancers.Oncotarget2:336-346.Curtin,J.A.,Busam,K.,Pinkel,D.andBastian,B.C.(2006)SomaticactivationofkitindistinctsubtypesofMelanoma.JClinOncol24:4340-4346.Curtin,J.,Fridlyand,J.,Kageshita,T.,Patel,H.,Busam,K.,Kutzner,H.etal.(2005)Distinctsetsofgeneticalterationsinmelanoma.NEnglJMed353:2135-2147.Davies,H.,Bignell,G.,Cox,C.,Stephens,P.,Edkins,S.,Clegg,S.etal.(2002)MutationsoftheBRAFgeneinhumancancer.Nature417:949-954.Dong,H.,Strome,S.E.,Salomao,D.R.,Tamura,H.,Hirano,F.,Flies,D.B.etal.(2002)Tumor-associatedB7-H1promotesT-Cellapoptosis:apotentialmechanismofimmuneevasion.NatMed8:793-300.Downey,S.,Klapper,J.,Smith,F.,Yang,J.,Sherry,R.,Royal,R.etal.(2007)PrognosticfactorsrelatedtoclinicalresponseinpatientswithmetastaticmelanomatreatedbyCTL-associatedantigen-4blockade.ClinCancerRes13:6681-6688.Eggermont,A.andKirkwood,J.(2004)Re-evaluatingtheroleofdacarbazineinmetastaticmelanoma:whathavewelearnedin30years?EurJCancer40:1825-1836.Eggermont,A.andSchadendorf,D.(2009)Melanomaandimmunotherapy.HematolOncolClinNorthAm23:547-564.Eisen,T.,Marais,R.,Affolter,A.,Lorigan,P.,Robert,C.,Corrie,P.etal.(2011)Sorafenibanddacarbazineasfirst-linetherapyforadvancedmelanoma:phaseIandopen-labelphaseIIstudies.BrJCancer105:353-359.Emery,C.M.,Vijayendran,K.G.,Zipser,M.C.,Sawyer,A.M.,Niu,L.,Kim,J.J.etal.(2009)Mek1mutationsconferresistancetoMekandB-Rafinhibition.ProcNatlAcadSciUSA106:20411-20416.Flaherty,K.,Puzanov,I.,Kim,K.,Ribas,A.,McArthur,G.,Sosman,J.etal.(2010)Inhibitionofmutated,activatedBRAFinmetastaticmelanoma.NEnglJMed363:809-819.Flaherty,K.,Robert,C.,Hersey,P.,Nathan,P.,Garbe,C.,Milhem,M.etal.(2012)ImprovedsurvivalwithMEKinhibitioninBRAF-mutatedmelanoma.NEnglJMed367:107 -114.Freeman,G.J.,Long,A.J.,Iwai,Y.,Bourque,K.,Chernova,T.,Nishimura,H.etal.(2000)EngagementofthePd-1immunoinhibitoryreceptorbyaNovelB7familymemberleadstonegativeregulationoflymphocyteactivation.JExpMed192:1027 -1034.Garnett,M.andMarais,R.(2004)Guiltyascharged:B-RAFisahumanoncogene.CancerCell6:313-319.Gilmartin,A.,Bleam,M.,Groy,A.,Moss,K.,Minthorn,E.,Kulkarni,S.etal.(2011)GSK1120212(JTP-74057)isaninhibitorofMEKactivityandactivationwithfavorablepharmacokineticpropertiesforsustainedinvivopathwayinhibition.ClinCancerRes17:989 -1000.Goel,V.,Lazar,A.,Warneke,C.,Redston,M.andHaluska,F.(2006)ExaminationofmutationsinBRAF,NRAS,andPTENinprimarycutaneousmelanoma.JInvestDermatol126:154-160.Gopal,Y.N.,Deng,W.,Woodman,S.E.,Komurov,K.,Ram,P.,Smith,P.D.etal.(2010)Basalandtreatment-inducedactivationofAktmediatesresistancetocelldeathbyAzd6244(Arry-142886)inBraf-MutanthumanCutaneousMelanomacells.CancerRes70:8736-8747.Gowrishankar,K.,Snoyman,S.,Pupo,G.,Becker,T.,Kefford,R.andRizos,H.(2012)AcquiredresistancetoBRAFinhibitioncanconfercross-resistancetocombinedBRAF/MEKinhibition.JInvestDermatol132:1850-1859.Guo,J.,Si,L.,Kong,Y.,Flaherty,K.,Xu,X.,Zhu,Y.etal.(2011)PhaseII,open-label,single-armtrialofimatinibmesylateinpatientswithmetastaticmelanomaharboringc-Kitmutationoramplification.JClinOncol29:2904-2909.Hadrup,S.R.,Bakker,A.H.,Shu,C.J.,Andersen,R.S.,VanVeluw,J.,Hombrink,P.etal.(2009)Paralleldetectionofantigen-specificT-CellresponsesbymultidimensionalencodingofMhcmultimers.NatMethods6:520-526.Harbour,J.,Onken,M.,Roberson,E.,Duan,S.,Cao,L.,Worley,L.etal.(2010)FrequentmutationofBAP1inmetastasizinguvealmelanomas.Scienee330:1410-413.Harris,N.L.andRonchese,F.(1999)TheroleofB7costimulationinT-Cellimmunity.ImmunolCellBiol77:304-311.Hauschild,A.,Agarwala,S.,Trefzer,U.,Hogg,D.,Robert,C.,Hersey,P.etal.(2009)ResultsofaphaseIII,randomized,placebo-controlledstudyofsorafenibincombinationwithcarboplatinandpaclitaxelassecond-linetreatmentinpatientswithunresectablestageIIIorstageIVmelanoma.JClinOncol27:2823-2830.Hauschild,A.,Grob,J.,Demidov,L.,Jouary,T.,Gutzmer,R.,Millward,M.etal.(2012)DabrafenibinBRAF-mutatedmetastaticmelanoma:amulticentre,open-label,phase3randomisedcontrolledtrial.Lancet380:358-365.Hirano,F.,Kaneko,K.,Tamura,H.,Dong,H.,Wang,S.,Ichikawa,M.etal.(2005)BlockadeofB7-H1andPd-1bymonoclonalantibodiespotentiatescancertherapeuticimmunity.CancerRes65:1089-1096.Hocker,T.,Singh,M.andTsao,H.(2008)Melanomageneticsandtherapeuticapproachesinthe21stcentury:movingfromthebenchsidetothebedside.JInvestDermatol128:2575 -2595.Hodi,F.,Friedlander,M.,Atkins,M.,McDermott,D.,Lawrence,D.,Ibrahim,N.etal.(2011)AphaseItrialofipilimumabplusbevacizumabinpatientswithunresectablestageIIIorstageIVmelanoma.JClinOncol29:abstract8511.Hodi,F.,O'DayS,.,McDermott,D.,Weber,R.,Sosman,J.,Haanen,J.etal.(2010)Improvedsurvivalwithipilimumabinpatientswithmetastaticmelanoma.NEnglJMed363:711 -723.Hunder,N.N.,Wallen,H.,Cao,J.,Hendricks,D.W.,Reilly,J.Z.,Rodmyre,R.etal.(2008)TreatmentofmetastaticMelanomawithautologousCd4+TCellsagainstNy-Eso-1.NEnglJMed358:2698-2703.Jakob,J.,Bassett,R.,Ng,C.,Lazar,A.,Alvarado,G.andRohlfs,M.(2011)ClinicalcharacteristicsandoutcomesassociatedwithBRAFandNRASmutationsinmetastaticmelanoma.JClinOncol29:abstract8500.Jiang,X.,Zhou,J.,Yuen,N.K.,Corless,C.L.,Heinrich,M.C.,Fletcher,J.A.etal.(2008)ImatinibtargetingofKitMutantOncoproteininMelanoma.ClinCancerRes14:7726 -7732.Johannessen,C.M.,Boehm,J.S.,Kim,S.Y.,Thomas,S.R.,Wardwell,L.,Johnson,L.A.etal.(2010)CotdrivesresistancetoRafinhibitionthroughmapkinasepathwayreactivation.Nature468:968-972.Kalialis,L.,Drzewiecki,K.andKlyver,H.(2009)Spontaneousregressionofmetastasesfrommelanoma:reviewoftheliterature.MelanomaRes19:275-282.Kefford,R.,Arkenau,H.,Brown,M.,Millward,M.,Infante,J.,Long,G.etal.(2010)PhaseI/IIstudyofGSK2118436,aselectiveinhibitorofoncogenicmutantBRAFkinase,inpatientswithmetastaticmelanomaandothersolidtumors.JClinOncol28(15Suppl.):abstract8503.Kim,K.B.,Eton,O.,Davis,D.W.,Frazier,M.L.,Mcconkey,D.J.,Diwan,A.H.etal.(2008)PhaseiitrialofImatinibMesylateinpatientswithmetastaticMelanoma.BrJCancer99:734 -740.Kirkwood,J.,Bastholt,L.,Robert,C.,Sosman,J.,Larkin,J.,Hersey,P.etal.(2012)PhaseII,open-label,randomizedtrialoftheMEK1/2inhibitorselumetinibasmonotherapyversustemozolomideinpatientswithadvancedmelanoma.ClinCancerRes18:555 -567.Kluger,H.M.,Dudek,A.Z.,Mccann,C.,Ritacco,J.,Southard,N.,Jilaveanu,L.B.etal.(2011)Aphase2trialofDasatinibinadvancedMelanoma.Cancer117:2202-2208.Koivunen,J.,Aaltonen,V.andPeltonen,J.(2006)ProteinkinaseC(PKC)familyincancerprogression.CancerLett235:1-0.Kong,Y.,Si,L.,Zhu,Y.,Xu,X.,Corless,C.,Flaherty,K.etal.(2011)Large-scaleanalysisofKITaberrationsinChinesepatientswithmelanoma.ClinCancerRes17:1684-1691.Krasagakis,K.,Tholke,D.,Farthmann,B.,Eberle,J.,Mansmann,U.andOrfanos,C.(1998)Elevatedplasmalevelsoftransforminggrowthfactor(TGF)-beta1andTGF-beta2inpatientswithdisseminatedmalignantmelanoma.BrJCancer77:1492-1494.Lee,J.,Choi,J.andKim,Y.(2011)FrequenciesofBRAFandNRASmutationsaredifferentinhistologicaltypesandsitesoforiginofcutaneousmelanoma:ameta-analysis.BrJDermatol164:776-784.Lee,P.P.,Yee,C.,Savage,P.A.,Fong,L.,Brockstedt,D.,Weber,J.S.etal.(1999)CharacterizationofcirculatingTCellsspecificfortumor-associatedantigensinMelanomapatients.NatMe