DSA管理规定及工作流程

CompanyDocumentnumber：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998CompanyDocumentnumber：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998DSA管理规定及工作流程目录1.DSA室管理制度和操作流程2.DSA一次性器材管理制度 3.DSA消毒隔离制度4.DSA放射安全防护规章制度5.DSA设备使用制度和维修保养制度6.DSA医疗废物管理制度7.DSA介入诊疗护理工作制度8.DSA导管室护士职责9.DSA室岗位职责10.护理安全管理制度11.大型医疗设备故障应急预案12.电除颤护理常规操作流程13.心肺复苏急救流程14.医疗废弃物解决流程15.介入术后股动脉拔鞘配合流程16.设备故障应急流程17.冠脉造影加支架植入术护理配合流程18.射频消融术护理配合流程19.肝动脉栓塞化疗术护理配合流程20.起搏器植入术护理配合流程DSA室管理制度1。严格恪守和执行手术室的各项消毒隔离制度和无菌技术操作规程。除参加手术的人员外，其别人员不得进入检查室。2．进入检查室人员均须按规定换室内鞋或穿室内套鞋套或、戴口罩、帽子、参观衣裤。离室室更换外出衣、鞋。3．严格限制导管室内人数；进入导管室见习、参观人员，须经科室同意，人数不超出4人，并作好防护；在房间内不得随意走动和出入，肃静和整洁。4．DSA导管室内的设备及物品不得随意外借，特殊状况须经科主任允许并准时偿还；急救药品物品及时补充5，DSA设备由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作，未经操作人员许可，其别人员不得随意操作。6。检查或治疗申请单应于前一天上午送到导管室，因故变化应事先与导管室联系。7．检查治疗操作应认真负责。手术人员应提迈进入检查室，严格执行“三查七对”，术前确认患者姓名、住院号、检查或治疗部位、造影剂过敏实验成果并进行器械的准备。8．检查的技术参数，如造影检查程序，造影剂的用量、流速、压力等须由医生与技术员共同拟定，并作统计。9．导管室工作的工作人员，必须熟悉室内多个物品的放置位置和使用办法。急救药品、器械必须处在备用状态。10．手术用过的器械、物品应及时做清洁和消毒解决。手术所用材料应统计清晰。11．DSA机必须保持性能稳定，每七天进行机器一次保养，做到干净、清洁、卫生。12．导管室医技人员必须保持通讯畅通，紧急状况及时到岗DSA原则操作规程1、开机前准备工作：消毒机房，准备消毒包及多个器材，检查急救药品等2、打开总电源开关，观察电压批示与否过限，若电压批示在50V下列或41OV以上，不得开机操作；打开空调，使室内温度恒定在19－21℃3、开DSA主计算机前面板上的绿色开核心，计算机进行自检，自检过程需要大概8分钟，操作者必须认真观察自检过程中计算机所显示的信息4、计算机进行自检后进入主控制系统，编辑受检者信息，后即可进行病人检查5、检查完毕后关红色键关机。6、整顿扫描室及控制室物品，清扫卫生，关闭空调、电灯，关闭总电源，关闭门窗。一次性器材管理制度1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从获得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产公司许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产公司或获得《医疗器械经营公司许可证》的经营公司购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应含有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产公司、经营公司相一致，并查验每箱（包）产品的检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标记。4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，统计每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。5、物品寄存于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净，专人负责领取、验收、登记。7、使用时若发生热原反映、感染或其它异常状况时，必须及时留取样本送检，按规定具体统计，报告医院感染管理科、采购部门。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立刻停止使用，并及时报告本地药品监督管理部门并及时昭回，不得自行作退、换货解决。9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由本地卫生行政部门指定的医疗废物处置单位进行无害化解决，严禁重复使用和回流市场。10、医院感染管理科须推行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收解决的监督检查职责。消毒隔离制度1．严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规程。2．设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。3．凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一解决。4．国家药品监督管理部门审批的药产品，其阐明书未规定一次性使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行解决。（1）导管应编号，统计使用状况。（2）用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。（3）检查导管的长度，表面与否光滑，打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。（4）用加酶剂浸泡，清洗，净化水高压冲洗，高压气枪干燥。（5）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。（6）电极导管要检查测试导电性，并统计成果。（7）传染病人用过的导管不得重复使用。5．每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每七天大扫除一次，保待室内清洁干燥。6．隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，解决。7．每次操作后作好终末消毒解决。8．常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并统计在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立刻查明因素并消毒解决。9．每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材（熏蒸，浸泡）。10．确保新风机畅通。放射安全防护规章制度l、放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好X线辐射防护工作。2、放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当恪守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。科室定时组织对放射科诊疗场合、设备和人员进行放射防护检查。3、放射诊疗工作人员必须按规定含有对应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的重要构造和安全性能，确保设备安全，避免意外放射事件的发生。4、放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须达成国家规定；放射科诊疗场合必须设有电离辐射警告标志和工作批示灯；放射科诊疗场合必须配备工作人员和受检者防护用品。5、在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设立通告牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明与否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊疗的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽量采用高电压、低电流和小光圈。6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室；确实因病情需要，必须陪伴检查者，应予以必要的防护用品，陪伴人员应尽量远离X线球管。7、技术人员要严格执行多个放射设备操作规程，确保影像质量，减少废片，避免重复照射。有条件的单位尽量采用数字化X线检查，减少辐射。8、放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定时健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。9.放射工作人员按国家规定实施轮休，疗养等。设备使用制度（1）X线机必须由放射科熟悉机器性能含有对应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应理解机器使用办法，严格恪守操作常规，避免因不当使用而引发的机器故障。（2）CT，MRI工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。（3）机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功效并做好测试统计，确保设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。（4）按照影像操作规程及设备使用办法，摆放病人对的的体位，设立合理的检查条件和参数，以确保得到符合诊疗规定的影像检查资料。（5）设备使用过程中应注意与否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立刻停止使用，告知维修人员到场检查。（6）其它科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员懂得使用，使用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。（7）每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用统计。（8）工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。设备维修保养制度（1）放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。（2）放射科的检查设备需有日常运行状况，故障和维修统计。（3）定时进行机器的检查，保养和清洁工作。（4）设备发生故障时，维修人员应随时对应，立刻检修，尽量排除故障。不能修复时，立刻与设备科（处）和设备供应公司维修人员联系，并即使向科主任报告和阐明状况。（5）督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。（6）每七天巡视全部设备运行状况医疗废物管理制度1、医疗废物的分类：医疗废物涉及感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药品性、化学性废物等。2、医院废物的收集1）医疗废物先由产生科室分类收集，再由后勤处专人每日上、下午各收集1次。2）感染性、病理性、损伤性、药品性等废物不能混合收集。少量的药品性废物能够混入感染性废物。3）感染性、病理性、损伤性、药品性（不涉及细胞遗传毒性）废物分别装入黄色废物袋内；传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物”，并及时密封。4）废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其有关的废物装入红色废物袋内。5）损伤性废物装入防渗入、防锐器穿透的密闭容器内。6）盛装的医疗废物达成包装袋3/4时，将包装的袋口封严密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。7）使用后的一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品管理制度”执行。8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的含有传染性的排泄物，按照国家规定严格消毒，达成国家规定的排放原则后方可排入污水解决系统。3、医疗废物的运输1）医疗废物的运输由后勤处指定专人负责。2）运输人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运输至医院内医疗废物临时贮存点。3）运输人员在运输前，先检查包装物的标签及封口等与否符合规定，不得将不符合规定的医疗废物运输至临时贮存点。严禁在运输过程中丢弃医疗废物。4）运输工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用1000mg/L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、医疗废物贮存与处置1）医疗废物由后勤处专人负责保管；转交市定点医疗废物处置中心焚烧解决。2）医疗废物必须寄存在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全方法；并设有明显的医疗废物警示标记和“严禁吸烟、饮食”的警示标记。贮存的时间不得超出2天。3）严格实施医疗废物转移联单制度。《医疗废物转移联单》由台州市医疗废物处置中心和我院医疗废物专职人员交接时共同填写，资料保存5年。4）医疗废物转运出去后，及时对贮存点、设施进行消毒、清洁解决，即每日废物转运后用含1000mg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后清扫冲洗。5）放射性废物准时间次序有规律地集中存入废源室≥10个半衰期后，方可按本规定处置。5、人员培训和职业安全防护1）医疗废物收集、运输、解决工作人员和管理人员，要进行有关法律和专业技术、安全防护以及紧急解决等知识的培训。2）医疗废物收集、运输、解决工作人员要加强本身防护，工作时应戴防护手套、口罩、穿工作衣裤等防护用品。遇SARS时，按SARS有关规定执行。3）运输人员每年体检1次。介入诊疗护理工作制度1.在科主任和护士长的领导下进行工作。2.进入导管室的工作人员必须恪守导管室各项规章制度。按规定更换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。3.严格执行无菌操作规程，保持导管室安静，做好导管室的清洁、消毒、隔离工作，和院感管理工作，每月进行空气培养一次并有统计。4.配合专业医师进行多个介入诊疗手术和急、重、危病人的急救，精确、及时传递术中所需药品、器材。做好介入诊疗病人的术前、术中、术后护理。5．多个药品、医疗器械、物品标签清晰、定点、定位、分类放置、专人保管、及时出入库和整顿补充，保持清洁有序，用后放回原处，定时检修保养并统计。6.医疗废弃物按规定做毁形解决后分类密封包装，由专门机构统一回收焚烧解决。7.导管室物品普通不外借，特殊状况经科主任同意，办理借用手续，并及时索回。导管室护士职责1、在护理部主任和科主任领导下工作。负责日常导管室内管理。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，对的执行医嘱。精确及时完毕各项护理工作。严格执行“三查七对”制度，严防差错、事故的发生。

3、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年纪、床号、手术名称、多个药品实验成果、皮肤准备状况。重危病人和特殊治疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。

4、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人。

5、严格执行无菌操作，恪守“导管室消毒隔离制度”，督促无菌操作，并作好统计。

6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及时报告医师，主动配合作好急救工作。

7、每日清点多个药品、急救器械，发现缺少、故障及时告知有关人员。8、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。

9、指导工人搞好卫生，垃圾分类解决。

DSA室岗位职责

l、在科主任领导下，导管室内机器（附属设施）、器械（导管）等分别由技师和医师专人负责，分别做好机器和器械的维护、保养维修工作，确保导管室的正常和应急运转。

2、DSA的三套人员（医师、技师和护师）均应相对国定，定用轮转，确保其工作程序的稳定性和持续性。

3、导管室医师应事先理解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，操作时必须符合医疗规范。护师必须严格执行三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并核对患者的姓名、年纪、床号、手术名称、术前准备、术中用药及有关用药的实验成果。技师在造影前必须检

查确保机器（注射器等）正常工作。

4、导管室严格执行无菌技术操作规程，以手术室原则进行消每隔离。

5、工作结束后医师应亲密观察患者术后状况并及时写好医嘱、制作影像图片和报告，技师复位机器和整顿机房，护师清理、消毒器械，每天对导管室进行常规紫外线照射、消毒30分钟，每月空气培养一次，负责工作日志，定时小结交班，向科主任报告。护理安全管理制度一、目的使安全管理活动有系统、有计划、有目的、有秩序地进行，确保医疗护理安全。二、组织架构护理安全管理组织架构图以下：护理部护理部护理安全管理委员会护理安全管理委员会各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元三、各级职责1、护理部制订安全管理制度；统筹规划安全管理活动，有组织、有系统地收集、归纳、反馈多个安全信息；每季度组织召开护理安全管理委员会会议，分析现存护理安全的主客观因素，寻找、制订规避安全的方法，紧急状况随时召开会议；定时组织护士长进行安全护理查房。2、护理安全管理委员会：详见护理管理委员会工作制度3、各护理单元收集多个安全信息并及时与有关人员沟通；完毕科室不安全隐患及事件的流程再造；贯彻执行护理安全管理制度，做好科室的安全管理；每月组织护理人员分析讨论科室不安全隐患及事件，对存在问题提出整治方法及意见；填写护理安全月报表，每月准时上报护理部；发生差错事故、意外事件及时报告护理部。四、具体方法1、制订高风险科室的管理规范ICU、手术室、急诊科、产科等安全系数相对较高的科室，有常见安全项目的评定，分析其主客观因素，制订管理规范，实施规范化管理。2、建立安全管理流程再造，减少安全事件发生。各护士长根据科室出现的安全隐患，改善工作流程，建立新的护理工作流程，不停追踪、评定、改善，趋于完善后制作成多媒体，在护士长会议或护士长培训班交流，进行全院推广。3、重视护理标记的作用，规范应用护理标记各护理单元使用多个统一、规范、醒目的护理标记，重要标记有：药品过敏标记、非静脉用药药品标记、高危跌倒标记、特殊饮食标记、人工喂养标记等。4、开展多个形式的安全教育培训定时与不定时对全院护士进行多个形式、不同层次的教育培训，使护士树立对的、主动的安全管理意识，增强化解纠纷的能力，每年举办一次医疗护理安全知识讲座，开展安全案例分析、化解纠纷的情景教育等。5、认真贯彻执行安全管理制度大型医疗设备故障应急预案一、目的本预案重要是针对放射科大型医疗设备突发故障时及时调节工作流程，完毕对应的医学检查，确保正常的诊疗秩序，杜绝差错，提高服务质量。二、总则当出现大型医疗设备突发故障时，首先应由对应岗位上机医师和技术人员进行简朴处置，内容涉及：（1）暂停检查；（2）将患者转移至非工作区域；（3）进行涉及重新启动在内的简朴故障排除办法。同时应告知：（1）当天备班科主任；（2）住院总医师；（3）有关技术组长；（4）科室机修组。如简朴处置后，设备能够正常运转，则恢复检查流程；如设备无法正常运转，则进入突发故障处置流程。三、故障处置流程本流程涉及：1、设备报修和故障排除环节；2、患者分流环节；3、岗位调节和人员安排环节。1、设备报修和故障排除 由当天该岗位上机医师和技术员上报技术组长和科机修组，由后者向对应的设备供应商报修，同时由后者进行设备故障和维修统计。本统计应涉及：（1）报修设备名称；（2）故障内容：时间、有无诱因、故障状况、报修时间、报修人；（3）设备维修状况、更换零配件、修复时间、工程师、有无保修期限、科室验收人。2、患者分流 在发生设备故障后，由当天该设备上机医师、技术人员和有关护理人员构成现场处置小组，共同完毕患者分流和对应解释工作。 小组在故障设备工作区域保存一名工作人员，其别人员应一次陪伴患者至其它设备工作区域完毕检查。如有危重病例（昏迷、采用生命支持设备、重度颅脑外伤及其它生命体征不稳定病例），则由上机医师负责告知临床有关医师，共同完毕转诊并做好统计。 患者接受区工作：鉴于患者分流会造成接受区域病例等待时间延长，因此现场处置小组人员应做好接受区域患者解释工作。然后按照患者病情轻重等级安排检查次序。3、岗位调节和人员安排 在发生设备故障后，现场处置小构组员除一人留守外，其它人均参加接受区工作。故障设备上机医师：协助接受区域上机医师共同完毕检查并负责协助诊疗医师完毕工作。故障设备诊疗医师：共同完毕接受区诊疗报告，如有急诊诊疗医师，则仍同样完毕急诊报告（半小时内）；故障设备技术人员和护理人员：协助完毕对应工作。由住院总医师负责对应人员的协调工作。4、如出现有两台及以上同类设备同时出现突发故障并无法及时修复时，则有科主任和住院总医师共同负责进行病例分流和流程调节。电除颤护理常规一、护理评定1、评定患者的脉搏，心律，意识状态等，理解心律失常的类型。如心室颤动。心室扑动。心房扑动或无脉性心动过速。2、评定患者年纪，心前区皮肤与否完整，身体上与否有金属饰物，心脏起搏器。3、评定除颤器，心电监护仪等急救设备剂药品与否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘掉身体上的金属饰物。4、评定室内氧气与否关闭，有无易燃，易燃物品。二、操作环节1、向患者家眷阐明病情，电除颤的目的和可能出现的并发症。2、连接除颤器电源，打开除颤器。3、提示除患者以外的全部人员离开病床。4、协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨右缘第二肋间，心尖部,贴紧胸壁皮肤。电极板上匀涂电凝胶或胸部敷盖湿盐水纱布。5、按年纪选择除颤能量，充电，按心律失常肋下选择同时或肺同时除颤。6、仪器关闭后放电除颤。7、观察心电图与否复律，未复律的可再次适宜增加除颤能量再次除颤。8、除颤后，观察患者与否发生低血压、高血钾、肺水肿、周边动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，方便及时解决。9、持续心电监护，按持续心电监护常规。三、健康指导1、向患者阐明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。2、电除颤后，应卧床休息。除颤仪操作流程插上电源开除颤仪，确认关闭同时键插上电源开除颤仪，确认关闭同时键拟定心律：室颤、无脉搏室速充电：按充电按钮，除颤仪自动充电至显示屏显示到所需值清场：确认没有人接触床边拟定心律：室颤、无脉搏室速充电：按充电按钮，除颤仪自动充电至显示屏显示到所需值清场：确认没有人接触床边选择Paddle导联，方便快速察看心律选择Paddle导联，方便快速察看心律涂导电糊：导电糊均匀涂在电极板上或用生理盐水纱布包裹涂导电糊：导电糊均匀涂在电极板上或用生理盐水纱布包裹选择适宜能量：单向波：360J选择适宜能量：单向波：360J双向波：方形去极波150-200J小朋友：初次2J/Kg，后续电击的能量为4J/Kg放置电极板：分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间放置电极板：分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间放电：双手同时按压放电键放电：双手同时按压放电键注:除颤仪到位前，持续有效的CPR。除颤后紧接着5个循环CPR，再评定节律，按需要决定与否再次除颤。操作者的手应保持干燥，不能用湿手握电击板。放电时在电击板上应施加一定的力量，使电击板与病人皮肤密合，以确保较低的阻抗，有助于除颤成功，同时也避免灼伤病人皮肤。导电糊不应涂在两电击板之间的胸壁上，以免去颤无效。胸部有植入性装置时，电击板应当放在距该装置（）的位置，除颤后应检查其功效。切忌将电极板直接放在治疗性贴片、监护仪贴片、导联线的上面。病人大量出汗，则在除颤前，应快速将病人胸部擦干。心肺复苏急救流程ICU继续观察治疗脑复苏：低温、脱水、护脑、催醒评定生命体征、尿量、血气维持心肺脑肾及内环境平衡除颤使用抗心律失常药品、复苏药品机械通气建立静脉通路，心电监护，识别有无室颤、心律失