被动抬腿试验-2017全国会

如何进行被动抬腿试验？山东省省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军容量管理是ICU永恒不变的主题2容量不足和容量超负荷均可导致组织灌注不足容量管理需监测指标3被动抬腿试验判断容量反应性被动抬腿试验(PLR)：通过抬高下肢，可快速、短暂、可逆地增加静脉回流，增加右心前负荷，起到快速扩容作用，使右心室排出和左心室充盈增加，每博量增加容量反应性：是指快速补液后，SV或心排血量(CO)随之明显增加的现象，反映了心脏处于心功能曲线的上升段4Staling定律PLR前后可监测指标静脉回流左室输出心脏SVV（每搏量变异率）

PPV（脉压变异率）

SPV（收缩压变化）

SVC（上腔静脉直径变化）

IVC（下腔静脉直径变化）

Peak（主动脉峰值血流变化）

VPV（机械通气脉搏波形变化）EtCO2（呼末二氧化碳分压变化）被动抬腿自体输血300~500mlPICCOB超PLR涉及的几个问题适应症和禁忌症实施方法有效的容量反应评估方法在不同疾病中的应用6

（passivelegraising,PLR）适应症不明原因的心率加快怀疑容量不足缺乏有创血流动力学监测手段禁忌症

严重心功能不全

肺水肿ARDS

颅内高压下肢静脉血栓形成高腹压升主动脉瘤适应症和禁忌症8CardiovascularresponseestimatedbyETCO2afterleg-raisingtest.RevMedHospGenMex.2017;80(3):178-184.PLR如何操作9目前多采用上图中的B方式，具体操作如下头部抬高45°位维持2min躯干放平，腿部抬高45°维持2min恢复基线位置2min可进行VE并记录血流动力学指标10FiverulesPassivelegraising:fiverules,notadropoffluid!MonnetandTeboulCriticalCare(2015)19:181.检查躯体是否处于45°2.避免直接抬腿。3.直接通过CO的测量对PLR进行评估。4.要进行CO的实时监测。5.回到正常基线体位，CO进行重新评估。进行PLR的关键在于实时CO监测!!!静脉回流↑左室输出心脏PLR:自体输血250~450mlSVV(每搏变异率)PPV(脉压变异率)CO(心输出量)EtCO2(呼末二氧化碳分压)容量反应评估SVmax-SVminSVV=SVV、PPV-心肺相互作用的动态前负荷指标SVmean

正常值＜13％心肺相互作用的动态前负荷指标：脉压变异率(PPV--Pulsepressurevariation)每搏变异率(SVV--strokevolumevariation

)左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P

呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV大SVV小14依靠血压变化评估PLR不可靠PassiveLegRaisinginIntensiveCareMedicine;ChineseMedicalJournal¦July20,2016

M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007SVV、PPV、CVP、PCWP与补液的关系的关系SVV和PPV能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系超声判断容量反应性16对于重症患者的液体管理，床旁超声能作为判断容量反应性指标超声判断容量反应性上腔静脉变异率下腔静脉变异率主动脉血流峰值流速变异17感染性休克患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的关系

表4：EGDT治疗后两组患者下腔静脉直径变异度、动脉血乳酸及乳酸清除率比较EtCO2判断容量反应性1819PLR后，EtCO2与CO有很好的相关性，通过监测EtCO2可预测容量反应性带自主呼吸模式的机械通气病人Monnetetla.CritCareMed2006△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%

PLR引起的△ABF≥10％说明血容量不足，△ABF＜10％说明血容量充足。而PP的增加值与输液反应相比较，其精确度和灵敏度低于前者ABF--主动脉血流被动抬腿法记录ABF和PP，然后输入500ml液体后测ABF增加值。根据ABF增加值分△ABF＜15%（无输液反应）和△ABF≥15%（有输液反应）组，再回顾输液前被动抬腿记录的ABF和PP增加值，发现在输液后ABF大于15％的病人被动抬腿引起的ABF增加值都大于10％，而输液后ABF小于15％的病人中被动抬腿引起的ABF增加值都小于10％无机械通气的自主呼吸病人Maizelet