科室医疗质量安全管理小组工作记录本

医疗质与安全管理科室：XXX年月医疗质量与安管理记录填写要求科室主任是本科室质量与安全第一责任人，面负责本科室质量与安全管理工作。科室成立以科主任为组长的质量与安全管理组，具体组织、完成科室质量与安全管理各项活动。根据医院下达的质量控制指标，制订科室每度质量及安全管理工作计划，明确每月医疗质量控制重内容，并认真组织实施。4、对科室质量与安全管理工至少每月自查一次，并做好录；对发现的问题与不足进行原因分析、制整改计划并限期整改。记录并分析职能科室监管、反馈结果，提出改措施并执行。每月底对科室质量控制情况进行全面小结，点分析当月质量控制主要内容，对整改措施进行效果评，科主任审阅后签字保存。7、每半年对本科室医疗质量制情况进行认真总结，分析量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。目录第一部分：科质量与安全理组织第二部分：科质量与安全理工作制度第三部分：科质量与安全理小组工作计划第四部分：科质量与安全理每月总结医院质量与安全管理员会病案管理委员会医院质量与安全管理员会病案管理委员会输血管理委员会医院伦理委员会放射防护管理委员会药事管理与药物治疗委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会物资与设备管理委员会消防安全管理委员会医疗质量管理委员会药剂科医务科护理部院感科设备科保卫科各科室和护理单元质量与安全管理小组新泰市人民医院医院质量与安全管理组织结构图科室科室质量与安全管理组医院感染管理小组病案质量管理小组住院医师规范培训小组特殊药品（抗菌药物）管理小组医疗质量与安全管理小组设备管理小组消防安全管理小组护理质量管理小组业务学习与培训管理小组输血管理小组临床路单病种管理小组径、医疗质量与安全管理小组一、成员组组长：副组长：成员：二、职责1．全面负责本科室医疗质量与疗安全管理，做医疗质量与医疗安的持续改进依法执业，严遵守国家卫相关法律法、卫生行政部门的各项规章度和医院规制度。制定和完本科室的医疗质量安全管理措。负责健全本科室质量管理组，确认本科室各单项质量管理小组组成、职责工作计划制定等负责本科室全体护人员、在研究生、进修员、实习见习人员的培考核工作。负责组织对本科医疗质量进自查，针对发现题采取相应整改措并详细记录负责对职能科室查中发现问的分析讨论、整落实，并按要求报整改措施效果。7.负责本科室师的考核。立科室技术管理案和个人技术管理档案，根相关要求严管理本科室技术项目。负责制定本科的疗常规和操作范等技术规范文件。负责本科室的人安全、财务理、消防安全理和仪器设备管理。格控制医疗本，提倡节约杜绝浪费。负责本科室的新术、新项目理。负责本科室医疗良事件的上工作，对发生医纠纷、医疗事故极处理，使危害降最低程度，并极配合调查，做善后工作。及时总工作中的经验教训不断提高医疗质和医疗安全负责制定本科发规划，年度量管理计划并组实施。三、工作制在医院医疗质量与全管理领导小的领导下开展作。科主任是科室医疗量与安全的第责任人，负责医疗量与安全管理工作，落“医疗质量与全管理”内要求，建立科室质与安全管理小组与单项质管理小组。3、质量与安全理小组年初制定本室本年度质量理计划，定期（每月一次）进行质检查，对检查的问题及时分析汇、整改落实。各个单项质量管理小也要积极开展作，工作有记录，使小负责管理的本科室工作质量不提高。制定全员培训计划做到知识不更新，各项培有完整的记录（有计划、有培训方，有培训课件，有核记录）。积极引进新技术、业务，为每一项项目建立技术案，包括：可行性报告、项参与人员档案、管制度与质量保措施、风险评及应急预案、医学理委员会审核见、医院审核见等。新项目立后，每季度向医务科汇开展情况，每写出新技术、新目汇总报告。6、建立医资质管理及评价制及组织，按照价方法及程序医师的资质和能力进评价。对新聘高一级专业技术职的人员要及时进行技术能力的新价，一般人员两年进行一次评价定期编辑更新本科诊疗常规和操规范，能熟练运用疗常规和操作规范指导临工作。有设备操作规程，员工熟练操作设备，有用、养护、维修记。根据《医疗事故理条例》疗风险防范处理预案》，制定实科室防范医疗纠及事故发生的施，及时登记、析科室发生的疗不良事件、医疗纷与医疗差错故，并按规定告相关职能科室。10、对医疗活动发生的异常医信息要及时请报告，增加工作的危机感和机敏性。做好科室危重患者理，及时会诊、论并按要求上。做好医患沟通工作履行各项告程序，充分尊患者权益。制定科室应急预案定期对预案容进行模拟训，做到熟练掌握、反应迅速。科室人员紧急替代案，并保证联通讯工具畅通。便出现各种突发事时相关人员能保按时到位。四、质量与全管理小工作计划每月进行一次病质量自查。每半年对科室不事件的上报计分析一次，对大医疗纠纷、医疗故及时分析告并整改落。每月对科室抗生应用管理情进行自查，每季对相关数据进行分析统计。定期进行核心医制度执行情专项检查。每月进行科室工各项运行数统计、分析。三级医师授权执情况的调查分析。患者十大安全目的检查情况院内感染相关指的监测和分。职能部门或上级生行政部门量检查反馈问题分析及整改落实情况临床路径管理小组一、组成：组长：副组长：档案管理员（络员）：成员：二、职责负责临床路径管相关资料的集、记录和整理负责提出科室临路径病种选建议，会同药学临床检验、影像及财等部门制订床路径执行件。负责对本科室患临床路径管的实施。结合临床路径实情况，修订床路径执行文件负责对科室临床径管理、单种管理的培训考。参与临床路径的施过程和效评价与分析，并据临床路径实施的实情况对科室床路径管理作做持续改进。临床路径管小组负责职责：负责提出科室临路径病种选建议，会同药学检验、影像及财务等部制订临床路文本；结合临床路径实情况，提出床路径文本的修建议；3.参与临床路的实施过程效果评价与析，并根据临路径实施的实际况对科室医资源进行合调整。负责制定临床路的培训、考计划组织科内讨论，找变异的原因，提出理意见；也可以过讨论、查阅关文献资料索解决或修变异的方法；于复杂而特殊的变异组织相关的家进行重点讨论临床路径工联络员职：1.负责实施组与管理委员会指导评价小的日常联络；2.牵头临床径文本、单病质量管理文的起草工作；监督每日临床路诊疗项目的体实施：下达医、知情同意、满意度查、数据记录等指导经治医、责任护士分、处理患者变异，加与患者的沟；负责对相关数据期汇总、分，并及时将本室的实施情况向管理小组医务科汇报三、工作制：及时收集临床路的相关文件制度，并向全人员通报。患者入院后及时行评估，如患者适合临床路管理，与患者沟通取得意后，即在期医嘱上下达“临床路径管理”医嘱，并与病人署知情同意。按临床路径的执文件对病人行治疗、护理。病人如出现特殊况需退出路时，在长期医嘱停止临床路径管理，在程中要有记分析。病人治疗结束，出时进行满意调查。每年至少组织一培训、考核，所医护人员都参加，新入科的人员要时培训（可单独训），做好培考核记录。每月日-30日进行床路径开展况数据汇总。填临床路径信息台汇总数据，施小组负责人签后由联络员报医务科。每季度进行一次析汇总，写分析报告。根据本院实际和施情况、对床路径中不适宜部分及时修改，做持续改进。病案质量管理小组一、组成组长：组员：二、职责全面负责科室病质量管理工。强化医务人员病质量意识，育员工严格按照历书写规范书写病历负责出院病历质审核并定期科内运行病进行质量自查，及时反发现问题，通知责医生按要求改。利用出院病案，总典型病例、对差错故进行质量析、评价。三、工作制：科主任是科室病质量管理的一责任人。病历书写的现行准为《山东省病书写规范（2010版）》，应严格按照要求写病历。及时完成出院病，由质控大、质控护士及主任对病历进行逐级审核签字，于两工作日内送病案理科。对病案管理科检提出的问题时处理。每月进行一次病质量自查，结合职能部门检情况，对存在的问题及通知每位医，并立即整改。药品（抗菌药物使用管理小组一、组成组长：组员：二、职责与作制度严格根据病情需选择药物，到药物合理应用医疗人员严格执行处方度、医嘱制，护理人员严执行查对制，保证药物安全、有。做好科室常用药的管理、保工作，防止差事故的发生。经常检查急救药，做到药物足、排放有序效期药品先进先出，过失效药品及处理。做好毒、麻、药品的管理工作麻醉药品做双人双锁、专人管理、专加锁、专用账册按规定销毁余药品、过期品，按规定回空安瓿。抗菌药物临床应严格按有关定执行。认真贯彻执行抗菌药物临应用指导原则等有关抗菌药物合理使用的律、法规；研究制定订科室菌药物使用理细则；定期组织（每一次）对住院历抗菌药物使用进行检查分析，减少菌药物的不理应用；督促临床加强病学检查，根病原菌变异、药情况，进行抗菌药物应品种干预；10、定期组织（每年少一次）全科医人员进行有抗菌药物的知识培训提高医务人抗菌药物合理应水平。业务学习与培训考核管理小组一、组成组长：组员：职责及工作制度1．全面负责本科室员的业务学与考核工作。制定和完善本科的业务学习考核计划。负责本科室“三三严”培训与考核工作负责本科室在读究生、进修员、实习见习员的培训考核工作。负责对本科室人工作制度及律法规培训考核。二、工作制在医院医疗质量安全管理领小组的领导开展工作。科主任是科室业学习与考核第一责任人。制定全员培训计，做到知识断更新，各项训有完整的记录（有计、有培训方式，有训课件，有考核记）期（每月至少2次进行培训考核，对训中的问题时分析汇总、整改落实。工有记录，使小组负管理的本科工作质量不提高。临床输血管理小组一组成组：任组：员不于3,主为组组长,护士长必须在输血管组名单内）二职责负理管。监析评临况开展用质评工高用；导推展输血保输新。监、检查临负责开输各查；制订疗案。监检查临严执级理度大量审报。监检查临负患者知风险弊、签《输血治疗同意书。监检查临负具申。监检查输历临医监者过，能不反相。监检查临输后血记输的疗出评。三临输组检查科输序临输请求完规符审制度输治知书求写。3

输医与液求。4检血病记（要）：输血治疗前治医师应患家说输种体良应经传病的得家意《输疗意》上印输过监：液种输输的时无应输后疗评。用合。大时否行报度。发输应否的执。组织科人员定期进行有关输律、规制度培记（问卷总续进自查录对科内输的进科讨总有记做输属输的宣。住院医师规范化培训管理小组一、组成组长：组员：二、小组职．指导教师应职业道德及神文明等方成为住院医师的表率，言传教，不仅要指导住医师做好临工作，更要引导他们树立正确世界观和人观，提高住院医的职业道德和业务素质。．熟悉临床住医师规范化训方案的内，根据方案中对住院医师在政思想、临床践、技能操作专业理论和外语临床教学、科能力等方面要求，对每位住医师制定出体培训办法，指他们进行规化培训，监督住医师完成培方案所规定的各项标和要求。对第一阶段的住医师，应指他们熟练掌握二学科基本理论、基本知和基本技能；指他们正确掌询问病史的巧和规范体格检查法；指导他们正书写各种病记录，如入院病历、病程记、手术记录、科记录、出记录、门急诊历以及各项检查的申单、处方等；导他们熟练握诊疗技术规范操作。对第二阶段的住医师，在加“三基训练的基础，指导他们学习本专业有关著作，握专科常见病和分疑难病症的理论和诊疗技，指导他们确书写专科记录．承担临床住医师专业理课的教学，组织关讲座，指导他们了解本科的最新进。．指导住院医的实践工作，帮助们提高思维、分析处理问题的能力提高与病人通、取得病人作的技巧，提高临床诊疗技能的确性和熟练度。．负责安排和导住院医师教学实践。．指导和评价院医师撰写文和综述。对住院医师在接培训过程中记手册的填情况，应给予指导和检查并将其在培中的表现记录在。根据需要，指相关学科住医师的培训作。9．根据《方案》要求做好住院医师的轮考核、年度考核和阶段考核工作副高以上指教师应积极参加校组织的临床住院医师阶段核的命题、卷和临床技能考工作。注：具体要求科教科为准本月质量工作总结本月份科室质量完情况：见表一。质量与安全管理小自查情况：见表。职能科室督导检查况本月质量主题活动点、问题分析及改措施5、质量活动的效用图标表示（可每半一次）表1-1、科室：

科室工作质量月报表年

月项目数值入院总人数出院人次床位使用率%平均住院日病床周转次数治愈率%门诊诊断与出院诊断符合率入院诊断与出院诊断符合率入院后三日确诊率%危重病人抢救成功率无菌手术甲级愈合率术前术后诊断符合率，临床与病理诊断符合率无菌手术切口感染率平均每一出院患者住院医疗费用(元)总收入（元）药占比%病历甲级率%申请单合格率%处方合格率%门诊病历合格率%病人满意度情况%医疗纠纷发生数核心制度落实情况临床路径入径人数临床路径变异率%抗菌药物使用率%一类切口抗菌药物使用率应用抗菌药物病人做细菌检查率%其他其他情况：）表1-2

手术科室手术安全质量指标月报表科室：

年月份一、住院重点手术总例数死亡例数非计划再次手术例数一、平均住院日术前平均住院日平均住院费用二、麻醉总例数麻醉复苏麻醉非预期相关事件三、手术后并发症例数1.压疮发生率与严重度三、手术后并发症例数2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率1）.手术并发症导致死亡三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率2）.手术后伤口裂开三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率3）.手术后肺栓塞或静脉血栓三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率4）.手术后出血或血三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率5）.手术后髋关节骨三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率6）.手术后生理与代紊乱三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率7）.手术后呼吸衰竭三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率8）.手术后败血症三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率9）.手术患者手术后吸衰竭三、手术后并发症例数3.择期手术后并发症发生率10）.手术患者手术后生理/代谢紊乱三、手术后并发症例数4.产伤发生率三、手术后并发症例数5.因用药错误导致患死亡发生率三、手术后并发症例数6.输血/输液反应发生率三、手术后并发症例数7.手术过程中异物遗发生率三、手术后并发症例数8.医源性气胸发生率四、手术后感染例数1.手术部位感染总发率四、手术后感染例数2.择期手术患者肺部染发生率四、手术后感染例数3.手术风险分级（NNIS分手术部位感染率NNIS0级四、手术后感染例数3.手术风险分级（NNIS分手术部位感染率NNIS1级四、手术后感染例数3.手术风险分级（NNIS分手术部位感染率NNIS2级四、手术后感染例数3.手术风险分级（NNIS分手术部位感染率NNIS3级五、围手术期预防性抗菌药的使用1.清洁手术预防用抗药物百分率五、围手术期预防性抗菌药的使用2.清洁手术预防用抗药物人均用药天数五、围手术期预防性抗菌药的使用3.接受清洁手术者，前0.5-2.0小时内给百分率五、围手术期预防性抗菌药的使用4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分髋关节置换术五、围手术期预防性抗菌药的使用4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分膝关节手术前五、围手术期预防性抗菌药的使用4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分子宫肌瘤切除术六、单病种过程（核心）质量管理的病种：、、表2-1

质量与安全小组自查情况表自查日期检查人员主要检查内容及依据如：运行病历质量《山东省病历书写范》医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、三级医师存在问题、相关责任人等）例如：1、患者姓名、住号：三级医师责任人：2、存在问题：病不及时完成、首页漏目、医嘱用商名、病历书写简单欠分析、级医生查房记录简、辅助检查不善......原因分析改进措施例如：1历书写规范》的再学习再领会，《住院历质量检查评分》讲解和学习2、强调加强工作任心3、加强病历质控查出问题与奖金挂钩效果评价病历书写质量有所进2012年1月30日质控员签字科主任签字2012年1月30日、，、，表2-2科别：

病案号：

住院病历质量评价用表上级医师：主治〇、副高〇、正高〇住医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、范某项未填写、填写不规范填写错误0.5/项一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21.简明扼要，不超过20字,能导出第一诊断主诉超过20个字、未导第一诊断1主诉22.主要症状（体征）及持时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用断代替,而在现病史中发现有症状的1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未有无诱因1现病史82.主要症状、体征的部位时间、性质、程度描述；伴随病情，症与体征描述部位、时间、性质、程度伴随病情描述不清楚1/项现病史83.有鉴别诊断意义的阴性状与体征缺有鉴别诊断意义的重要性症状与体征1现病史84.疾病发展情况，入院前治经过及效果疾病发展情况或入院前诊经过未描述1.5/项现病史85.一般情况（饮食、睡眠二便等）缺一般情况描述0.5现病史86.经本院“急诊”入住，急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康状况、心血管、肺、肾内分泌系统等重要的疾病缺重要脏器疾病史,尤其鉴别诊断相关的1/项既往史32.手术、外伤史，重要传病史，输血史缺手术史、传染病史、输史1/项既往史33.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不致1个人史11.记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游个人史描述有遗漏0.5个人史12.婚育史：婚姻、月经、育史婚姻、月经、生育史缺项不规范0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问于三代家庭成员0.5家族史12.直系家族成员的健康、病及死亡情况家族中有死亡者，死因未述；或未记录父母情况0.5/项体格检查51.项目齐全，填写完整、确头颈五官、胸、腹、四肢神经系统检查缺任何一项；心界未表示；肝脾大未用图示1/项体格检查52.与主诉现病史相关查体目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检目充分与本次住院疾病相关查体目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查关区域淋巴结2/项体格检查53.专科检查情况全面、正专科检查不全面；应有的别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主检查及其结果写明检查日期、外院检查明医院名称有辅助检查结果未记录或录有缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规范主次排列有序无初步诊断；仅以症状或征待查代替诊断；初步诊断书写不范2诊断32.有医师签名缺医师签名2诊断33.*入院记（或再次入记录）由经治医师在患入院后24时内完成*无入院记，或入院记未在患者入院后24小时内完成，非执业医师写入院记单项否决首次病程记录51.*首次病记录由经治值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程录未在患者院后8小时内完成单项否决首次病程记录52.将入院病史、体检及辅检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅检查,未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特，写出对诊断的分析思考过程,阐述诊依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够44.针对病情制订具体明确诊治计划，体现出对患者诊治的整体思诊疗计划用套话、无针对、不具体2上级医师首次查房记录51.*上级医首次查房记在患者入院后48小时完成*上级医师次查房记录在患者入院后48小时完成单项否决上级医师首次查房记录52.记录上级医师查房对病有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病有无补充、查体有无新发现1上级医师首次查房记录53.记录上级医师对疾病的诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够,或与首次病程记录的内容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查记录（病危至少每天一次，病重至少每天一次，病情稳定每周至少二次）。对一般患者未按规定时间录上级医师查房记录的2/次日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查记录（病危至少每天一次，病重至少每天一次，病情稳定每周至少二次）。危重患者未按规定时间记主治医师查房记录者3/次日常上级医师查房记录52.主治医师日常查房记录容应包括对病情演变的分析，明确诊疗施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容无分析及处理意见2/次日常上级医师查房记录53.按规定书写科主任或副任以上医师查房记录（每周至少一次）副主任以上医师查房记录应有对病情的一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危病例一周无主任或主（副主）医师查记录单项否决日常上级医师查房记录53.按规定书写科主任或副任以上医师查房记录（每周至少一次）副主任以上医师查房记录应有对病情的一步分析以及对诊疗的意见一般患者一周无科主任或主任以上医师查房记录2/次日常上级医师查房记录53.按规定书写科主任或副任以上医师查房记录（每周至少一次）副主任以上医师查房记录应有对病情的一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分及指导诊疗的意见3/次日常病程记录151.记录患者自觉症状、体等病情变化情况，分析其原因，并记录采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化对新的阳性发现无分析及处理措施2/次日常病程记录152.按规定书写病程记录（危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间录病程记录者2/次日常病程记录152.按规定书写病程记录（危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次）对危重患者未按规定记录程记录3/次日常病程记录153.记录异常的辅助检查结及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或分析、判断、处理的记录1/次日常病程记录154.记录所采取的重要诊疗施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗施；未对更改的药物、治疗方式进说明1/次日常病程记录155.记录住院期间向患者及近亲属告知的重要事项及他们的意愿，别是危重患者必要时请患方签名对病情危重患者，病程中记录向患者近亲属告知的相关情况2/次日常病程记录156.*普通会意见应在申发出后24时内完成*无会诊意或未在发出请后24小时内完成单项否决日常病程记录157.会诊记录单填写应完整记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申理由及目的1/次日常病程记录158.病程中应记录会诊意见执行情况未在病程中记录会诊意见执行情况1/次日常病程记录159*有创检(治疗)操作记应由操作者在操作结束24小时内完*无有创检(治疗)操作记或未在操作结束后24小时内完成单项否决日常病程记录1510.有创诊疗操作（介入胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸、骨穿等）记录未记录操作过程、有不良反应、注意事项及操作者姓名2/次日常病程记录1511.*已输血病例中应有输前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9检查报告单或化验结果记录2/次日常病程记录1512.输血或使用血液制品天病程中应有记录，内容包括输血指征输血种类及量有无输血反应输血或使用血液制品当天程无记录或记录有缺陷1/次日常病程记录1513.*抢救记、抢救嘱应在抢结束后6小时内完成*抢救记录抢救医嘱未抢救结束后6小时内完成单项否决、、14.抢救记录应记录时间病情变化情况.、抢救时间及措施，参加救医务人员姓名及职称。开具的抢救医与抢救记录内容相一致*无死亡抢记录（放弃救除外）单项否决14.抢救记录应记录时间病情变化情况.、抢救时间及措施，参加救医务人员姓名及职称。开具的抢救医与抢救记录内容相一致抢救记录有缺陷1/项14.抢救记录应记录时间病情变化情况.、抢救时间及措施，参加救医务人员姓名及职称。开具的抢救医与抢救记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记内容不一致215*交、接记录，转记录、阶段小应在规定间内完*无交、接班记录，科记录、阶段小结或未规定时内完成单项否决15*交、接记录，转记录、阶段小应在规定间内完*交班与接班记录，出与转入记录雷同单项否决16.出院前一天应有上级师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记217.其他病程书写有其他欠缺、缺、漏项酌情扣分围手术期记录101.术前小结是手术前对患病情所作的总结。包括简要病情、术前断、手术指征拟施手术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏等2围手术期记录102.*择期中以上手术应手术者参加的术前讨论录*择期中等上手术无术讨论记录单项否决围手术期记录103.应有手术者术前查看患的记录无手术者术前查看患者的录3围手术期记录104.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录2围手术期记录105.有麻醉师术前查看、术访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查患者的病程记录2围手术期记录106.应有患者接入手术室后术者、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对者的核对记录2围手术期记录107.*手术记录在术后24小内由手术者完成，内容包括一般项目、术日期、术前诊断、术中诊断、手术名、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术过、术中出现的情况及处理，术中出血输血、标本等情况*无手术记或未在患者后24小时内完成单项否决围手术期记录107.*手术记录在术后24小内由手术者完成，内容包括一般项目、术日期、术前诊断、术中诊断、手术名、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术过、术中出现的情况及处理，术中出血输血、标本等情况缺项或写错或不规范1/项围手术期记录107.*手术记录在术后24小内由手术者完成，内容包括一般项目、术日期、术前诊断、术中诊断、手术名、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术过、术中出现的情况及处理，术中出血输血、标本等情况无手术医生签字5围手术期记录108.麻醉记录由麻醉医师于后即刻完成*无麻醉记单项否决围手术期记录109.*术后病程记录由参加术者在术后即刻书写完成，内容包括手时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式手术简要经过术后处理措施、术后应当别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不范3围手术期记录109.*术后病程记录由参加术者在术后即刻书写完成，内容包括手时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式手术简要经过术后处理措施、术后应当别注意观察的事项等缺项或写错或不规范1/项围手术期记录1010.应有术后连续3天，天至少一次的病程记录；术后3天应有手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3的病程记录1/次围手术期记录1010.应有术后连续3天，天至少一次的病程记录；术后3天应有手术者查看患者的记录术后3天内无手术者或上医师查看患者的记录1出院(死亡)记录10于患者出院（死亡）24时内完成，出院记录内容包括：主诉、院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容上述要求外，应记录病情演变、抢救经、死亡时间具体到分钟＊缺出院或死亡记录或未患者出院（或亡）后24时内完成单项否决出院(死亡)记录10于患者出院（死亡）24时内完成，出院记录内容包括：主诉、院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容上述要求外，应记录病情演变、抢救经、死亡时间具体到分钟缺某一部分内容或记录有陷2/项出院(死亡)记录10于患者出院（死亡）24时内完成，出院记录内容包括：主诉、院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容上述要求外，应记录病情演变、抢救经、死亡时间具体到分钟出院记录缺医师签名5出院(死亡)记录10于患者出院（死亡）24时内完成，出院记录内容包括：主诉、院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容上述要求外，应记录病情演变、抢救经、死亡时间具体到分钟死亡记录无死亡原因和时2/项出院(死亡)记录10死亡病例讨论记录内容符规范，在患者死亡一周内完成*缺死亡病讨论记录单项否决出院(死亡)记录10死亡病例讨论记录内容符规范，在患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录不规范2知情同意书51.*手术、醉、输血及创操作病例应有患者签意见并名的知情意书*手术、麻、输血及有操作病例无患者签名知情同书单项否决2.*手术、麻醉、输血及创操作知情同意记录规范，内容包括项名称、目的、可能出现的并发症、风险患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范2/项3.使用自费项目应有患者署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名知情同意书24.患者病危，应将病情告患者家属并发“病危（重）通知书”病危（重）通知书应发未55.选择或放弃抢救措施应患者近亲属签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救患者法定代人签署意见并签名的疗文书单项否决6.非患者签名的应签署授委托书非患者签名无授权委托书56.非患者签名的应签署授委托书非授权委托人签署知情同书5医嘱单及辅助检查51.每项医嘱应有明确的开或停止时间医嘱开具或停止时间不明1医嘱单及辅助检查52.医嘱内容应当清楚、完、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医内容1医嘱单及辅助检查53.每项医嘱开具或停止均有医师的亲笔签名医嘱无医师签名1医嘱单及辅助检查54.住院48小时以上要有尿常规化验结果住院48小时以上无血尿规化验结果;也未转抄门诊化验结果1医嘱单及辅助检查55.*已输血病例中应有输前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9检查报告单或化验结果记录5医嘱单及辅助检查56.手术病例术前完成常规查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG血常规、尿常规、血型、心电图、胸片)未完成术前常规检查0.5/项医嘱单及辅助检查57.所开具的辅助检查医嘱与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致5医嘱单及辅助检查58.辅助检查报告单粘贴整规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范，常结果无标记1医嘱单及辅助检查59.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误2医嘱单及辅助检查510.住院期间检查报告单整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要值的辅助检查报告单单项否决书写基本原则51.*严禁涂、伪造病历录有涂改或造行为单项否决书写基本原则52.修改时，应在错处用双线标识，修改处注明修改日期及修改人名修改不规范1书写基本原则53.*各种记录应当有书写生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或替他人签名*记录缺医生的亲笔签名非本人签名2书写基本原则54.病历中各种记录单眉栏写齐全（姓名病案号等），患者一般信记录准确无误记录单一般项目（如姓名病案号等）填写不完整或信息记录有1书写基本原则55.*医疗记与护理记录容相一致*医疗记录护理记录内不一致单项否决书写基本原则56.医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一5书写基本原则58.病历中转抄的辅助检查果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结与原报告单内容不一致5书写基本原则59.病历内应客观准确得互相矛盾病历中记内容互矛盾单项否决评价结果说明：签名与日期表2-3

手术专项检查表100分）科室三级医师患者姓名住院号手术名称检查内是否存在问得分是否严格执行手术医师资格分级授权，杜绝越级手术或未经授权擅自开展手术（4分）术者是否于术前查看患者（分）是否按要求完成术前讨论，将手术治疗计划记录在病历中并签字（分）术前是否完成必要的辅助检查（4分）是否进行了术前谈话并签署手术知情同意书（4分）术前谈话是否由手术医师进行（4分）医疗文书中是否体现可替代医疗方案（4分）是否按要求完成麻醉术前访视（4分）是否签署《麻醉协议书》（分）高值耗材、贵重药品、自费药品等是否签署知情同意（4分）术前是否进行风险评估（分）是否严格进行手术前合血、备血（4分）是否下达病理标本送检医嘱（4分）是否按要求进行手术部位标示（4分）是否按要求进行手术患者交接（4分）是否按要求进行手术安全核查（4分）是否按照规定使用围手术期抗菌药物（4分）是否在时限要求内完成术后首次病程记录、手术记录等医疗文书（分）是否按要求完成麻醉术后访视（4分）术后镇痛是否签署知情同意书（4分）重大及新开展手术履行审批程序（4分）非计划再次手术有无履行审批程序（4分）择期手术术前是否完成术前小结（4分）术后三天是否均有病程记录（4分）术者于术后72小时查看患者（4分）表2-4并按表2-4并按月向医务科汇报临、，。查床路径和单病种开展情检查者：

日期临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表检查项目扣分及理由临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执行文件与记录的表单有无临床路径执行文件和相关制度临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执行文件与记录的表单有无临床路径记录表单，有无运行病历。临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执行文件与记录的表单对相关科室人员实施临床路径教育培训考核记录，是临床路径人人知晓。临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循、并记录在病历中病历中有确认或评价意见的记录有无患者知情同意的制度、程序和知情同意书临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循、并记录在病历中病历中有确认或评价意见的记录是否与患者签署知情同意书、并保存在病历中临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循、并记录在病历中病历中有确认或评价意见的记录在病历中有无确认或评价意见的记录临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表临床科室有临床路径统计工作制度，定期对对临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用，非预期再手术率、并发症、合并症、死亡率等指标的合并分析是否收集填写“山东省临床路径管理病重指标评估表”临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表临床科室有临床路径统计工作制度，定期对对临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用，非预期再手术率、并发症、合并症、死亡率等指标的合并分析根据评估表的数据每季度进行汇总和分析，提出持续改进措施，持续改进有成效。根据实施效果及时调整病、修订文本、优化路径。临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表临床科室有临床路径统计工作制度，定期对对临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用，非预期再手术率、并发症、合并症、死亡率等指标的合并分析对符合进入临床路径的患者入组率≥50%，入组完成率70%。临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表科室执行人员对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查科室执行人员是否对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查，调查有记录。临床科室临床路径及单病种质量控制工作考核表科室临床路径和单病种质量控制有信息台账，确保信息准确、可追溯临床路径科室临床路径和单病种质量控制有无信息台账，并确保信息准确、可追溯。与单病种专项检扣分表况临床科室是否临床科室是否有专人按月向医务科汇报临床路径和单病种开展情况，信息是否及时、详实。检查者

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日表2-5抗菌药物专项检查表格检查人赵志强王德友毕合检查日期2012年11月19日抽查病历10份不合格病例2份1、患者李绍学院号：38682，诊：肝癌，行肝右部分切除术存在问题：Ⅱ类切术后预防用药达天，未控制在72时内。2、患者贺圣兰院号：380758，诊断大隐静脉曲张，剥脱旋切术存在问题：Ⅰ类切术后预防用药时过长或不用。3、其余8份病例生素应用规范、合理问题存在的原因分：1.考虑病人年龄大，手术较大，术后热；2.病人术前肝功差，抵抗力下降；3.大隐静脉曲张术属Ⅰ类切口，但手范围大，可行预用药，但不应超过24时。纠正/预防措施：