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奥诺美®-医学培训萌蒂（中国）制药有限公司医学事务部目录3.术后镇痛指南及阿片类药物2.术后疼痛管理1.麻醉及术后疼痛概述现代麻醉学的主要范畴临床麻醉学：进行麻醉前对病人的评估，参与麻醉前准备，消除手术和某些诊疗操作时的疼痛和不适，减少手术等引起的不良反射并减轻应激反应等急救与复苏：在麻醉和手术过程中病人可能会出现呼吸、循环系统的各种严重异常甚至心脏停搏，需要紧急处理危重病医学(criticalcaremedicine,CCM)：也称重症医学，其临床阵地为重症监测治疗病室(ICU)，麻醉医师具有的气道管理、机械通气、监测技术等专长适用于危重病救治疼痛诊治及其机制的研究：麻醉医师熟悉各种镇痛技术和各种镇痛药物的使用，在疼痛诊治中一直起着组织和推动的作用

郭曲练，姚尚龙主编.临床麻醉学第3版，人民卫生出版社.2011年8月.麻醉的定义外科大夫治病，麻醉大夫保命手术有大小，麻醉无大小麻醉的定义麻醉的定义麻醉(anesthesia)：是由药物或其他方法产生的一种中枢神经系统和(或)周围神经系统的可逆性功能抑制这种抑制的特点：感觉特别是痛觉丧失郭曲练，姚尚龙主编.临床麻醉学第3版，人民卫生出版社.2011年8月.麻醉的定义手术室外科手术的无菌原则手术室区域划分（l）非限制区（非洁净区、非无菌区）包括办公室、会议室、实验室、标本室、污物室、资料室、电视教学室、值班室、更衣室、更鞋室、医护人员休息室和手术病人家属等候室。一般设在最外侧。（2）半限制区（准洁净区、相对无菌区）包括通向限制区的走廊、手术间外走廊、器械室、敷料室、洗涤室、麻醉恢复室和石膏室等，设在中间，为过渡性区域。（3）限制区（洁净区、无菌区）包括手术间、洗（刷）手间、手术间内走廊、无菌物品间、药品室和麻醉准备室等，洁净要求最为严格，应设在最内侧。非手术人员或非在岗人员禁止入内。病人入口工作人员入口全身麻醉椎管内麻醉复合麻醉与联合麻醉局部麻醉麻醉方法全身麻醉麻醉前评估麻醉前用药全麻诱导全麻维持全麻苏醒病房出院手术麻醉后恢复室(PACU)大多数病人的麻醉苏醒过程平稳，但术后即刻的并发症可能使突发的和危及生命的麻醉后恢复室(PACU)可在达到完全清醒前的过渡阶段和转入普通病房前的阶段，为所有麻醉和镇静病人提供密切的监护和护理PACU是由专门的麻醉医生、护士和助手组成的，它应紧邻手术室，并有X线检查和实验室设备。用于常规护理(氧气、吸引装置和监测系统)和进一步支持(呼吸机、换能器、输液泵、心肺复苏抢救车)的药物和设备必须准备好王俊科，于布为，黄宇光主译.麻省总医院临床麻醉手册(原书第8版).科学出版社.2012年第一版.全身麻醉疼痛是一个延续的过程

急性疼痛可以发展为慢性疼痛疼痛是一个……延续……的过程<1月≥1月<3月≥3月损伤刺激修复急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛基础

早期干预阻止慢性疼痛的发生

急性痛急性痛慢性痛迁延化预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者进行一级预防(如：髋骨骨折手术)和二级预防(急性痛过渡为慢性痛)按病理学特征常更加弥散表现为酸痛和痉挛痛常发生于胸腹部脏器受

到挤压、侵犯或牵拉后伤害感受性神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器引起躯体痛内脏痛可精确定位主诉为刀割样、搏动性

和压迫样疼痛常由手术或创伤引起术后疼痛术后疼痛：指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上的一种不愉快的经历大约75%的患者存在着中度和重度的术后疼痛罗爱伦主编.病人自控镇痛.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1999年.术后疼痛的定义术后痛是急需解决的急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.术后最佳疼痛控制的临床意义

提高患者的满意度，提高治疗顺应性减少并发症的发生，促进术后康复更好地功能锻炼，早日恢复工作和活动状态避免急性疼痛转变为慢性疼痛，达到最佳治疗目标目录3.术后镇痛指南及阿片类药物2.术后疼痛管理1.术后疼痛概述术后疼痛管理的目标中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-196.

最大程度的镇痛(术后即刻镇痛,无镇痛空白期;持续镇痛;避免或迅速制止突发性疼痛;防止转为慢性疼痛)最小的不良反应(无难以耐受的不良反应)最佳的躯体和心理功能(不但安静时无痛,还应达到运动时镇痛)最好的生活质量和患者满意度术后疼痛的临床评估疼痛强度评分法语言等级评定量表(VRS)视觉模拟评分法(VAS)数字等级评定量表(NRS)Wong-Baker面部表情量表(FPS-R)疼痛治疗效果的评估2014中国成人术后疼痛处理专家共识.术后疼痛的临床评估语言等级评定量表

(VerbalRatingScale,VRS)0级I级(轻度)II级(中度)III级(重度)无痛有疼痛但可忍能正常生活睡眠不受干扰疼痛明显不能忍受要求用止痛剂睡眠受干扰疼痛剧烈不能忍受睡眠受严重干扰可伴有自主神经紊乱或被动体位术后疼痛的临床评估数字等级评定量表

(NumericalRatingScale,NRS)用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛012345678910术后疼痛的临床评估成人手术后疼痛处理专家共识（2014）.用一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置无痛剧痛1008010020304050607090(mm)视觉模拟评分法

(VisualAnalogueScale,VAS)术后疼痛的临床评估成人手术后疼痛处理专家共识（2014）.面部表情量表

(FacesPainScaleRevised,FPS-R)无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者术后疼痛的临床评估成人手术后疼痛处理专家共识（2014）.疼痛治疗效果的评估原则评估静息和运动时的疼痛强度在疼痛未稳定控制时，反复评估每次药物治疗/方法干预的效果清楚地记录：疼痛和对治疗的反应（包括副作用）对突如其来的剧烈疼痛，应立即评估尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）疼痛治疗结束时，评估疼痛处理的满意度术后疼痛的临床评估成人手术后疼痛处理专家共识（2014）.术后镇痛的主要方法全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、皮下注射或肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA2014中国成人术后疼痛处理专家共识.术后镇痛的主要方法病人自控镇痛

(patient-controlledanalgesia,PCA)2014中国成人术后疼痛处理专家共识.术后镇痛的主要方法PCIA(patient-controlledintravenousanalgesia)静脉PCAPCEA(patient-controlledepiduralanalgesia)硬膜外PCAPCSA(patient-controlledsubcutaneous

analgesia)皮下PCAPCNA(patient-controllednerveanalgesia)外周神经阻滞PCAPCA的基本原理PCA是一个简单反馈环的概念，即病人感到疼痛时就可触发给予一次按需剂量的镇痛药如果疼痛没有充分缓解，则再次触发给予按需剂量；但如果疼痛缓解满意，就不再需要按需剂量，直到出现下次疼痛病人自控镇痛PCA的优点术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点2014中国成人术后疼痛处理专家共识.病人自控镇痛中华医学会麻醉学分会.成人术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-196.PCA相关参数负荷剂量术后立即给予，药物需起效快，剂量应能制止术后疼痛，避免术后出现镇痛空白期持续剂量或背景剂量保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果单次剂量或冲击剂量(Bolus剂量)使用速效药物，迅速制止爆发痛。锁定时间保证在给予第1次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第2次剂量，避免药物中毒剂量限值：在一定时间内不管患者需求次数多少，患者所能接受的最大药物剂量注射次数/按压次数：指患者已经接受的成功注射镇痛药的次数与患者需求单次注射镇痛药总次数之比。它能用于表达镇痛是否充分。PCA泵的分类机械泵电子泵病人自控镇痛

PCA一次性机械泵容量：100ml背景输注：2.0ml/hBolus剂量：0.5ml/次锁定时间：15min病人自控镇痛静脉患者自控镇痛(PCIA)静脉PCA(PCIA)是胃肠外应用阿片类药物的首选方法PCIA的另一个优点是阿片类药物的不良反应发生率较低(如瘙痒等)，并且病人控制不良反应的程度更大当前应用于PCIA中的主要药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、曲马多等病人自控镇痛患者使用静脉患者自控镇痛PCIA目录3.术后镇痛指南及阿片类药物2.术后疼痛管理1.术后疼痛概述成人手术后疼痛处理专家共识（2014）推荐药物阿片类镇痛药弱阿片药：可待因、双氢可待因，主要用于轻中度急性疼痛镇痛强阿片类药物，吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮，主要用于术后重度疼痛激动-拮抗药布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛及部分激动药丁丙诺啡用于术后中度痛治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛的治疗对乙酰氨基酚和非选择性NSAIDs以及选择性COX-2抑制剂曲马多：有片剂，胶囊，缓释剂剂型和供肌内注射、静脉或皮下注射剂型局部麻醉药：布比卡因，左旋布比卡因，罗哌卡因，氯普鲁卡因成人手术后疼痛处理专家共识2014中国成人术后疼痛处理专家共识.病人自控镇痛(PatientControlledAnalgesia，PCA)特点：起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定可及时控制爆发痛以及用药个体化病人满意度高疗效与副作用比值大PCA是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛病人自控镇痛是目前术后镇痛最常用和最理想的方法成人手术后疼痛处理专家共识2014中国成人术后疼痛处理专家共识.阿片类药物iv.或PCA

可用于中至重度术后疼痛治疗中度术后疼痛：髋关节置换术子宫切除术颌部手术重度术后疼痛：开胸手术上腹部手术主动脉手术

膝关节置换术术后疼痛处理临床实践（欧洲，2005）阿片类药物阿片受体及阿片药物分类主要的阿片类药物

吗啡羟考酮芬太尼家族哌替啶地佐辛丁丙诺啡纳洛酮阿片类药物的主要不良反应及处理原则阿片受体及其作用Mu(μ)Kappa(κ)Sigma(σ)Delta(δ)镇痛、呼吸抑制缩瞳、减少胃肠蠕动镇静、精神欣快镇痛、呼吸抑制(较Mu轻)缩瞳(较Mu轻)减少胃肠蠕动、镇静烦躁不安、精神症状镇痛平滑肌效应缩瞳镇痛作用不确定呼吸兴奋、烦燥不安幻觉及焦虑阿片类药物阿片类药物分类阿片类药物激动药激动-拮抗药部分激动药拮抗药如纳络酮、纳曲酮、去甲纳曲酮等如地佐辛、喷他佐辛、纳布啡等如丁丙诺啡等如吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶等按药理作用分类徐建国主编.疼痛药物治疗学2007阿片类药物羟考酮(oxycodone)羟考酮是1916年从阿片类生物碱蒂巴因提取合成的一种半合成阿片类药物，其临床应用已有90多年的历史羟考酮的化学结构

4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐C18H21NO4•HCl徐建国主编.疼痛药物治疗学2007阿片类药物羟考酮羟考酮是μ、k受体激动剂，其作用类似吗啡等，镇痛作用无封顶效应其他药理作用还包括抗焦虑、止咳、平滑肌作用等由于其k受体激动作用，因而认为对内脏痛有较之单纯μ受体激动剂更好的镇痛效果静脉或皮下给药时,