《临床路径实施方案》(医院等级评审1241)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院关于修订《xxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院临床路径实施方案》的通知各临床路径病区：为进一步规范医护人员执业行为,加强医疗质量管理,保障医疗安全,提高卫生资源利用效率,控制和降低临床常见病医药费用,减轻患者负担,根据卫健委《医疗机构临床路径管理指导原则》、《漯河市实施临床路径病种推荐指导目录》等文件，结合我院实际，现对《XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院临床路径实施方案》进行修订，请相关病区落实执行。医务科2022年1月13日XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院

临床路径实施方案一、定义临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。二、 指导思想深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。三、 总体目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化,提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程,使医护人员行为规范化、标准化,有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象,同时增进医患沟通,建立和谐医患关系,合理使用医疗资源,控制非必要医疗支出。四、组织体系（一）临床路径管理委员会主任：副主任：委员：委员会下设办公室，办公室设在医务科，主管院长黄付春任办公室主任，医务科科长张辉任办公室副主任。（二）临床路径指导评价小组组长：副组长：成员：评价小组办公室设在医务科。（三）科室临床路径管理小组组长：科主任副组长：护士长科室临床路径管理员成员：科室医护人员五、工作职责（一）临床路径管理委员会职责制定临床路径实施方案并组织实施；审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；审议指导评价小组提交的有关意见建议;明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；审定实施临床路径管理病种及标准；组织人员培训；督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价；研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。（二）临床路径指导评价小组职责落实临床路径领导小组的各项决议；向临床路径领导小组提交临床路径管理有关意见、建议、评价结果或报告、制度草案；对各科室临床路径管理小组进行技术指导；审定各科室临床路径管理小组上报的开展临床路径管理的病种及文本,涉及伦理学问题的,按相关文件规定执行；组织开展临床路径相关培训工作；组织开展临床路径管理评价工作,并负责评价结果运用；临床路径管理过程中关键数据统计与汇总、档案管理（三）医务科职责根据卫计委临床路径标准原则,结合我院实际情况,参照现有的诊疗规范,逐步制定、实施适合我院的医疗路径；草拟临床路径相关医疗制度并组织实施，组织协调各部门工作；汇总施临床路径管理病种与标准，督查工作进展情况负责组织审核、修订临床路径表单中医疗相关内容；与信息科协作进行相关病案信息收集、统计。临床路径实施效果评价与分析；协调、组织临床路径相关会议；负责督导临床路径中医疗相关的执行情况,促进临床路径医疗质量持续改进；汇总、研究、解决实施中存在的问题，改进工作方法；临床路径的综合考评，保证临床路径有效、顺利实施。（四）护理部职责根据卫计委临床路径标准原则,结合我院实际情况,参照现有的护理常规标准,逐步制定、实施适合我院的护理路径；负责组织审核、修订临床路径表单中护理相关内容；负责督导临床路径中护理相关的执行情况,促进护理质量持续改进。（五）药械科职责监测合理用药；保证质量的基础上,降低用药成本；处理与药物有关的变异；保持与信息科沟通,避免药物调整对临床路径造成影响。六）信息科职责负责临床路径信息系统的维护；与医务科协作进行相关病案信息收集、统计。（七）财务科及医保办职责财务部和医保办负责收费、住院费用的实时监控。（八）麻醉科职责负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程；执行临床路径表单上本科室应执行的项目；积极处理与本科室有关的变异。（九）医技科室职责负责临床路径表单上本科室执行的项目；加强与临床科室密切联系,处理与本科室有关的变异不断提高诊断符合率。（十）科室临床路径管理小组职责在指导评价小组指导下,开展本科室临床路径管理工作；制定科室临床路径实施目标及方案,并督促落实；负责临床路径相关资料的收集、整理、记录；组织科室人员进行临床路径管理方面的学习及培训；向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制订、修订的建议；分析变异的原因及提出解决办法；参与临床路径的实施过程和效果评价分析,并对临床路径管理工作进行持续改进；（十一）科室临床路径管理员职责负责科室临床路径管理小组与临床路径领导小组及指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向科室临床路径管理小组报告。（十二）医师职责参与修订临床路径中与医疗相关的措施；决定病人是否进入或退出临床路径,并在临床路径记录本中注明；临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；对病人的康复进行评估,是否合乎临床路径的预期目标；定期阅读变异分析报告,提议讨论需要改良服务的项目。（十三）护士职责依据护理操作规程,讨论与确定与护理服务相关的部分；监测临床路径表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；负责协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；制定和执行出院计划；出现变异时,仔细记录变异,与护士长和医师讨论并加以处理；阅读变异分析报告,参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。六、临床路径的开发与制订（一）临床路径开发开发原则科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念,收集整理病种历史资料,查阅和了解本病种研究的最新进展,吸收最新技术,经科室讨论、认证后再设计路径,保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。开发流程（1）科室临床路径管理小组对拟纳入临床路径管理的病种讨论论证；（2）根据《医疗机构临床路径管理指导原则》、《漯河市实施临床路径病种推荐指导目录》等文件，结合我院实际，制定出本科室临床路径文本；（3）科室临床路径文本经医务科、护理部审核通过后，科室临床路径管理小组草拟合稿，并再次讨论论证，通过后由科主任审阅；（4）科主任审阅通过后，上报至临床路径指导评价小组；（5）临床路径指导评价小组审定通过后，上报至临床路径领导小组；（6）临床路径领导小组审定通过后以红头文形式下发执行。（二）病种选择原则1.常见病、多发病；2.治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳定,疾病诊疗过程中变异相对较少；结合我院实际,优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。（三）文本制定临床路径文本包括临床路径表单和临床路径知情同意书。1.临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单,将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。科室在相关病种临床路径基础上,依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷及其儿童版）》等规范性文件,逐步细化各病种临床路径表单,优化医嘱类项目、非医嘱类项目（包括健康教育指导和心理支持等）及诊疗流程,明确治疗药物，限定耗材种类,确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的,可以根据疾病的特点,进一步制订并细化各诊疗方案的分路径,并逐步实施。2.临床路径知情同意书:告知患者病情、临床路径诊疗（手术）方案、风险益处、费用等真实情况，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。（四）单病种付费2020年，我院拟推行单病种付费临床路径。科室在临床路径管理基础上,总结经验,开展广泛研究、讨论等工作,逐步单病种付费入临床路径管理之中。（五）培训医务科在临床路径实施前对有科室临床路径管理员进行相关培训,培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度。七、实施流程（一）主管医师完成患者的检诊工作,会同科室临床路径管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标准的,告知患者临床路径诊疗（手术）方案、风险益处、费用等真实情况，患者签署《临床路径知情同意书》后，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，并通知护理人员。（三）护理人员在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。（四）主管医师会同科室临床路径管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录。（五）临床路径表单中的诊疗项目完成后,执行人应当在相应的签名栏签名。八、临床路径准入条件和退出指征（一）准入条件诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。（二）退出指征1.在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要改变原治疗方案的；2.在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。九、临床路径的变异临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤:（一）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中,记录应当真实、准确、简明。（二）分析。主管医师应当与科室临床路径管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施。（三）报告。主管医师应当及时向科室临床路径管理小组报告变异原因和处理措施,并交换意见,提出解决或修正变异的方法。（四）讨论。对于较普通的变异,可以组织科内论找出变异的原因,提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,可上报至临床路径指导评价小组解决。十、工作过程的管理（一）科室临床路径管理小组每月常规统计病种评价相关指标数据（开展例数、费用、变异率等）,上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。科室临床路径管理小组根据质量改进建议制订质量改进方案,并及时上报指导评价小组。（二）临床路径实施的过程评价内容包括:相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容:预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容:病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育和知晓情况、患者满意度等。（五）满意度调查。满意度调查由各科护理进行,包括对医护人员的满意度调查和对病人的满意度调查两个部分。所有进入临床路径的病人都应进行满意度调查,对医护人员的满意度调查以抽样的方式进行。十一、奖惩机制临床路径管理制度的落实情况,纳入医疗质量检査考核体系,与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）进行评比,对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励,对开展临床路径工作不力的科室或个人,医院将视情况提岀批评、处罚意见,重点追究有关科室主任的责任。附件1：变异记录单附件2：临床路径相关指标监测规定附件3：临床路径知情同意制度与程序附件4：临床路径病种管理知情同意书临床路径变异记录单姓名：性别：入院时间：住院号：科室：床位：日期原因*对住院日影响护士签名主管医生签名上级医生签名管理员签名*原因：A.病人/家属因素C.系统因素A1病情变化（含并发症）C1设备故障A2入院即合并有其它疾病C2排定之检查（验）延迟A3要求其它治疗（或会诊）C3检查（验）报告延迟A4无法配合医护指导C4手术室排刀问题A5其它C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延迟B.医生/护士因素C7其它B1医嘱延迟B2执行医嘱延迟D.出院计划因素B3会诊延迟D1病人/家属拒绝出院安排B4主治医师决定手术耗材D2家属无法依预出时间接病人出院B5主治医师决定药物D3经济问题不愿接病人出院B6其它D4其它临床路径相关指标监测规定为加强对临床路径管理，提高医疗质量与安全管理工作分析每季进入临床路径病种与非入径病种的医疗质量的优劣，院科两级质量管理小组应指定专人收集整理临床路径入组数、出组数等指标进行监测，并按照相关要求作好管理，特制订本制度。一、监测指标范围（一）工作量指标住院患者总人数、入径患者人次数、入径率、完成路径人次数、完成率、出现变异患者人次数、变异率。（二）效率指标平均住院日、术前平均住院日。（三）效果指标治愈率、好转率、医院感染发生率、手术部位感染率。（四）卫生经济学指标单病种次均费用：总费用、总药费、卫生材料费；使用三线抗菌药物的患者比例；抗生素使用的平均天数；单病种抗菌药物费用比例。二、负责监测工作责任人（一）各临床科室主任为第一责任人，具体实施落实为临床路径管理员。（二）信息科临床路径信息系统维护人员。（三）医务科（病案室）临床路径信息管理人员。三、监测指标时限要求（一）各科室临床路径管理员需在次月5日前统计上报本月本科室“临床路径管理统计报表”。（二）医务科（病案室）临床路径信息管理人员对临床路径管理病种进行分科室、分病种统计，于次月10日前将本月全院临床路径监测指标报到临床路径指导评价小组。（三）临床路径指导评价小组对报表进行分析评估后，向临床路径领导小组报告，对存在的问题提出改进措施，并组织相关科室持续改进。临床路径知情同意制度临床路径是公立医院改革的核心内容，是改善医疗服务管理的有效措施。根据卫健委开展临床路径管理的相关要求特制定本制度。一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况签署《临床路径知情同意书》。三、进行特殊检查、特殊治疗、手术、有创操作、试验性临床医疗等医疗活动时，应由患者本人、家属或授权委托人签署知情同意书。四、由患者本人或其监护人、授权委托人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。（一）不具备完全民事行为能力的患者（如未成年人、精神疾病患者等），由其法定代理人或其监护人签字；（二）患者因病（如昏迷、气管插管、窒息等）无法正确表达自己真实意愿或无法签字时，由其直系亲属或授权委托人签字；无直系亲属者，由其关系人签字。（三）因实施保护性医疗措施不宜向患者直接说明的，须将有关情况通知患者的直系亲属，由直系亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无直系亲属或直系亲属无法签字的，由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书。直系亲属、关系人和法定代理人须获