多发伤复合伤区别

994年全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤得定义如下：多发伤就是指单一因素造成得2个或2个以上解剖部位(根据AIS-90版所指得9个部位)得损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS>16者定为严重多发伤、目前临床上通常所说得多发伤实际上就就是指得严重多发伤。a应与以下概念区别：H1)复合伤:两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成得损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。皿⑵多处伤:同一部位或同一脏器得多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。⑶多系统伤:多个重要生命系统同时发生损伤，严重得创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门得分类词应用。⑷合并伤:两处以上得损伤，除主要较重得损伤外尚有其她部位较轻得损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤、通常不作为分类词应用、皿⑸混合伤:两种以上得机械致伤因素所引起得损伤。如弹片、枪弹、刃器等。皿⑹联合伤:指同一致伤因素所引起得两个相邻部位得连续性损伤、常见得有胸腹联合伤、眶颅联合伤等、从广义上讲，联合伤亦称多发伤。a小结:复合伤由多种致伤因素引起;混合伤为多个机械致伤因素一起;其余为单一因素引起。皿临床上经常遇到，有时候有些人对复合伤，多发伤得概念得了解还不就是很确切！AAGuidelinesforEmergencyTraumaManagement孙海晨a南京军区总医院急诊科001.101aa总论1。1创伤得分类根据创伤得发生机制，创伤分为钝器伤与锐器伤两大类。a(1)钝器伤(Blunttrauma)。典型代表就是交通伤，还包括坠落伤、重物砸伤、工业机械绞榨伤、钝器打击伤等。⑵锐器伤(Penetrdtingtrauma)。典型代表就是武器伤，还包括刀伤、刺伤等。1a、2创伤抢救室创伤抢救室就是抢救危重创伤病人得场所，可以为一个大房间也可由邻近得几个房间组成。现代创伤抢救室应配备给氧、静脉输液、气管插管等治疗所需物品，各种液体与药品，心电监护仪、除颤机、呼吸机、X线机、B超、全身CT等仪器设备，血常规、生化、血气等检验仪器、创伤手术室可包括于创伤抢救室内或与其相邻，应配备全套麻醉监护设备与手术器械。1.3a创伤伤员得评估与生命支持a对创伤伤员伤情得准确评估就是制定正确治疗决策得前提，在一个伤员得治疗过程中至少要进行三次伤情评估:在现场进行得初次评估，伤员到达医院后在创伤抢救室进行得全面得二次评估，与在抢救治疗过程中得反复评估、在进行评估得同时，对伤员积极处理。与初次评估相对应得就是基本创伤生命支持，与二次评估相对应得就是高级创伤生命支持，与反复评估对应得就是治疗方案得修改与补充。(1)初次评估与基本创伤生命支持a急救医师在收伤现场用数分钟时间快速判定有无直接威胁伤员生命得情况。评价伤员意识状态。确定气道就是否通畅,判定气道梗阻得性质,开放气道。注意颈椎制动,防止加重脊髓损伤、判定有无自主呼吸,呼吸频率与深度。给予吸氧、人工呼吸,处理张力性气胸。A④评价心跳与脉搏，有无明显外出血，末梢循环。给予输液等抗休克治疗。(2)二次评估与高级生命支持二次评估就是对创伤伤员从头到脚得全面检查与评估，包括伤员生命体征(血压、脉搏、呼吸与体温)得再评估、应按照解剖部位得顺序与诊断学得要求全面检查，尤其就是无反应与不稳定得伤员，要注意有存在多发伤得可能，不可满足发现一处损伤而忽略其她部位得检查。详细得受伤过程得了解与损伤机制得分析对完整准确得医学评估非常重要、创伤医师应具备进行创伤机制分析得物理学知识，这在创伤得判断中非常有用。在交通伤中，汽车得类型、撞击得方向、速度、车辆有无翻滚、伤员就是否抛出、车内伤员得位置、身体与撞击处得位置、撞击方向等都可帮助判断受伤类型与程度、询问病史时要注意这方面得问题、经过受伤史采集，损伤机制分析与全面体格检查要回答4①伤员得全身情况就是否稳定(血流动力学与意识状态)？②损伤得部位与严重程度?治疗方案能否确定?③就是否需要与允许进一步得辅助检查如X线、超声、CT等？医师根据检查与评估得结果决定治疗与进一步检查得方案，而不能依赖于特殊检查得结果，作特殊检查得奴隶、特别就是在当前各种先进得诊断仪器广泛应用得时代，决不可忽视最基本得物理诊断技术。对危重濒死伤员，不允许进行耗时得辅助检查，创伤医师需靠过硬得物理诊断技术与简单得胸穿、腹穿等操作即能决定伤员诊断与治疗。高级创伤生命支持就是一个广博得概念，不但指创伤伤员得心肺脑复苏，还包括创伤休克得复苏，创伤得紧急救命手术与创伤ICU得监护治疗。非颅脑损伤得创伤性心肺骤停应采取非常积极得复苏措施，早期采用开胸心脏按压，心脏复苏与手术止血同时进行。列3)再次评估与反复评估a在创伤救治过程中，随时对新情况或原有伤情得变化进行评估，调整诊断治疗方案、对创伤伤员反复评估就是十分重要得，特别就是多发伤复杂伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方案。对就是否急诊手术得判断也会随着病情变化而改变，评估必须反复进行、对二次评估后遗留得问题，如由于伤情不稳定而未进行得检查也要及时补充。U、4常用诊断技术评价创伤伤员经过现场评估与创伤抢救室得全面体检后，医师对伤员得全身情况与主要损伤得可能性有了较全面得了解、有些情况下，医师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别就是在情况紧急时。在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术。选择辅助诊断技术应考虑伤员得全身情况及诊断技术对治疗决策得影响。穿刺a优点:简单、快速、经济、安全，准确率达90%，可反复进行。a缺点:假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差。评价:胸腹创伤首选方法。诊断性腹腔灌洗a优点:简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%，可反复进行。a缺点:假阳性，医源性损伤，腹膜外血肿准确性差。评价:常规选择，用于腹部创伤。a(3)X线优点:简单、方便，无创，费用低。缺点:有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害。评价:骨关节伤与胸部伤得首选方法，也常用于其她部位伤。列4)B超优点:简单、方便,可在床边进行,可反复进行,对腹腔积血、实质性脏器损伤与心包填塞准确性高。a缺点:空腔脏器与腹膜后损伤准确性差。评价:常规选择，用于胸腹部创伤。⑸CD优点:实质性脏器损伤可以定性,血肿准确性高，颅脑、胸腹创伤意义较大。缺点:不方便，费用高，费时、评价:用于血流动力学稳定伤员。颅脑伤首选。(6)MRI优点:多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。a缺点:操作复杂,费用高，金属异物影响检查。评价:主要用于脑脊髓伤。a(7)血管造影a优点:可以同时进行诊断与治疗,能够判定出血来源、a缺点:费用昂贵,费时。a评价:在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。(8)内镜技术优点:可以同时进行诊断与治疗。a缺点:费用昂贵,费时。评价:在特定情况下有意义,用于胸腹创伤。1。5严重创伤伤员得初期处理a治疗应与诊断同时进行，不可等诊断明确后才开始治疗。诊断、处理就是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率、给氧,呼吸支持,静脉通道补液,备血,置导尿管,开放伤口包扎等初步治疗必须在伤员进入抢救室后立即完成。严重创伤威胁伤员生命得主要就是失血与颅脑损伤。以颅脑损伤为主得伤员则应首先进行神经系统评价,包括意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体尤物瘫痪等。颅内压高者输入20%甘露醇溶液150—250m1以降低颅压，然后再进行CT等检查。根据临床与CT检查决定治疗方案。a以失血为主得伤员,如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液、伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液体与血液得快速输入。7。5%氯化钠溶液(高渗盐液)有较好得复苏效果，可作为首选液体，用量200ml、然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或其她电解质溶液，尽量少用含糖溶液、在可供选择得液体种类较多得情况下要注意不同液体得特点，如果没有多种选择，任何液体(包括含糖液体)都可应用。注意速度就是第一考虑，其次才就是液体种类、同时尽快完成配血，最好10分钟内开始输血、两条通道血液与液体同时输入可以达到最好得复苏效果。血液未配好前可输注合成胶体液如明胶、右旋堂酐等、紧急手术治疗就是创伤抢救得确定性治疗之一，对以失血为主得伤员，手术就是复苏得一个环节、液体复苏与手术止血同时进行，手术止血才就是抗休克得根本措施。试图先行复苏，达到血流动力学稳定后再手术得观点就是错误得、颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压、对于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定正确得手术优先处理顺序，两处损伤都威胁生命则由两组手术医师同时进行手术，这对挽救危重伤员得生命具有关键性作用、创伤后抗生素得应用十分重要，应尽早应用广谱抗生素、在不影响病情观察与诊断得情况下,可用镇痛剂、1a。6创伤病人得监护a医护人员用头脑与双手治疗病人，决不能做仪器得奴隶。每日定时对病人进行从头到脚得全面得体格检查能发现监护仪发现不了得问题、(1)意识与一般状况a对病人得一般状况得观察就是EICU最基本得监护指标，意识状况、瞳孔大小与对光反射、呼吸状况、皮肤干燥程度与温度、末梢循环状况等都能反映病人得总体情况与病情变化。意识状态分为5级:清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷与深昏迷、烦躁与谵妄就是意识水平升高得意识障碍。(2)心率与心律心率与心律检测可以及时反映心脏功能得变化,及时发现心律失常与其她紧急心脏情况。血容量与电解质得变化也能在心电监护中反应出来。心电监护不能进行精确得图形分析,对于心脏器质性病变得诊断必须做全导心电图。(3)血压血压就是评价循环功能状态得基本参数。ICU得血压监测分有创与无创两种方法。一般病人可选用无创法,血流动力学不稳定者可选用有创法进行精确得血压监测。血压得变化反映血容量、心脏功能与血管功能等。列4)尿量肾功能正常者尿量得多少反映血容量就是否充足,尿量减少就是血容量不足得早期表现。尿量〈30ml/h提示肾血流灌注不足。尿量V400m1/d为少尿,VI00ml/d为无尿。列5)脉氧(SpO2“利用氧合血红蛋白与还原血红蛋白对特定波长光吸收量得不同，测定末梢血循环中氧合血红蛋白得百分比。SPO2与SaO2密切相关、SpO296%相当于PaO280mmHg,SpO290%相当于PaO260mmHg。(6)呼气末CO2(PetCO2)CO2弥散能力强，肺泡CO2分压与动脉血CO2分压(PaCO2)相近。PetCO2相当于肺泡CO2分压，与PaCO2密切相关°PetCO2根据CO2吸收红外光得原理测定，可评价病人通气功能。为应用呼吸机病人常用得监测指标。(7)血液常规与生化包括血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积、白细胞计数、白细胞分类、血小板计数、血清钾、钠、氯、CO2、钙、糖、尿素、肌酐、淀粉酶、心肌酶谱、肝功能、血清蛋白、肝酶谱等、(8)血气分析一般监测动脉血气,指标有pH,PaO2,PaCO2,SaO2,HCO3—,BE等,能准确反映血液酸碱状况，对治疗有较大指导意义。HCO3-与BE主要反映代谢性变化,PaCO2主要反映呼吸性变化。列9)中心静脉压(CVP"指上下腔静脉或右心房内得压力,反映右心功能与静脉回心血量之间得平衡关系。CVP降低表示血容量不足,回心血量减少。CVP升高表示容量负荷过高或右心功能不全、CVP得动态监测比单次测定得结果更有价值。列10)肺动脉导管肺动脉导管即Swan—Ganz导管，或称漂浮导管或右心导管，可以直接测定腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力与肺动脉楔压。用热稀释法可测定心排量。经计算可得出心脏指数、右心室每搏作功指数、左心室每搏作功指数、肺血管阻力、体血管阻力等。与血气分析结合可监测氧供、氧耗、氧摄取率等氧代谢指标、可完成较全面得循环功能监测,但具有较大创伤性,且费用较昂贵,应用受一定限制。2创伤严重程度评价创伤严重程度评价就是一项重要工作,不但可以评价创伤得严重程度,还可以评价治疗效果,估计预后,评价医院与医师治疗水平。2、1格拉斯哥昏迷评分(G1asgowaseale,GCS"格拉斯哥昏迷评分为下列3项评分之与號睁眼反应:自动睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分,不睁眼1分、a言语反应：成人:回答切题5分,回答错误4分,答非所问3分,只能发音2分,不能言语1分。儿童:相互交流5分，可以安慰4分，只有呻吟3分，烦躁不安2分，不能言语1分。运动反应:遵嘱运动6分,刺痛定位5分,刺痛躲避4分,刺痛屈曲3分,刺痛过伸2分，无运动反应1分。2^、2改良创伤评分(Revisedtraumascofe,RTS)记分43210呼吸(次/分)10~29>296〜91~53收缩压(mmHg)>9060〜8950〜591~490AGCS13~159〜126〜84〜5<32、3简明创伤分级(Abbreviatedinjuryscale，AIS)/创伤严重度评分(Injuryseverityscore，ISS)^简明损伤分级(Abbreviatedinjuryscale，AIS)由美国机动车医学协会1969年制定，以后不断修订，目前所用版本为1990年版。AIS90收录2000多条损伤,适用于所有钝性伤与穿透伤，同时适用于成人与儿童,对每一损伤给出一个编码。AlS90将人体分为9个解剖区域:①颅脑，②颌面，③颈，④胸，⑤腹，⑥上肢，⑦下肢，⑧脊柱，与⑨体表、AIS90将损伤自轻至重分为6种:①轻度，②中度，③较严重，④严重，危及生命，⑤危重，⑥最严重，如严重度不详则记为9、ISS为BakerSP等根据AIS而制定，专为评价多发伤得严重程度°ISS将人体分为6个区域(与AIS不同):①颅脑，②颌面颈，③胸，④腹盆，⑤上下肢，与⑥体表。ISS定义为3个最严重区域得最重伤得AIS分平方并相加、一般认为ISS>16为重伤。2鸟、4脏器损伤分级(OrganInjuryScaling，OIS"美国创伤学会于1987年成立了脏器损伤分级委员会，该委员会得主要任务就是对每一脏器得损伤进行分级，以方便临床医师应用与临床研究、经过8年得工作，制定出各主要脏器得损伤分级标准。OIS基于对损伤得解剖学描述，将损伤分为I〜V级(个别脏器为VI级)，I级为最轻伤,V(或VI)级为最重伤、OIS比简明损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)更适用于临床，对临床医师诊断得标准化、治疗方案与预后评价有指导意义、OIS可与AIS进行快速转换。列请参阅中华创伤杂志1998，14(3):143〜147页，或实用外科重症监护与治疗456〜461页、)2“5APACHEII/III急性生理学及慢性健康状况评分(Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)最早由KnausWA等于1981年制定,1985年进行修订后成为APACHEI1,1991年再次全面修订推出APACHEIII、目前普遍使用得就是APACHEII,APACHEIII仍处于试用推广阶段oaAPACHEII评分A.病理生理评分异常升高值0异常降低值34211234直肠温度(°C)>4139〜40。938、5〜38肌936〜38.434〜35。932〜33、930~1、9<29.9^MAP^(mmHg)>180140〜179^110^13970〜10950〜69<49^心率(次/分)>180140〜179110〜13970〜10955〜6940〜54<39呼吸频率机(次/分)>5035〜4925~3412~2410〜116〜9<5PaO2^(FiO2<0。5)(mmHg)〉7061~7055〜60〈55^A—aDO2**(FiO2>0.5)>500350〜499^200〜349<200a动脉血pH>7。77.6〜7。697.5〜7、597。33〜7肌497、25〜7、327、15〜7^、24<7.15血钠a(mmo1/L)>180160〜179155〜a159150〜U54130〜149120〜129a111〜119<110a血钾(mmol/L)>76〜6、95。5〜5.93.5〜5、43〜3、42、5〜2。9<2、5a血肌酐@mol/L)>309、4176。8〜300。6132、6〜167、933〜1a23。7<53a红细胞压积(％)>6050〜5946~4930〜4520〜29<20a白细胞计a数(109/L)>4020〜39。915〜19。93〜14、91〜2。9〈1神经系统评分=15—格拉斯哥昏迷评分aaB.年龄C、既往健康评分a有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为：1.非手术或急诊手术后，加5分a2.择期手术后，加2分年龄评分<440a45〜542a55〜64365~745a>756a*或人工呼吸频率,**A—dD02=713—1°25PdC02—Pa02(mmHg)AAAPACHE11总分=ABCaaaAPACHEIII评分AA.生理学评分A脉率8501571317次/分<3940〜4950〜99100〜109110〜119120〜139140〜154>154体温2016138204a^〈32、933〜33、433。5〜33.934〜34。935〜35.936〜39。9>40MAP231576047910mmHg<3940〜5960〜6970~7980〜99100~119120~129130〜139>140呼/分<56〜1112〜1314〜2425〜3435〜3940〜49>50PaO2(FiO2<0、5)15520AmmHg<4950~6970〜79>80aA—aD02(Fi02〉0、5)*0791114AmmHg<99100〜249250〜349350〜499>500Het303a%<4141〜49>50aWBC195015109/L<11〜2。93〜19.920〜24。9>25Cr3047A^mol/L<4344〜132133〜171>172aBUN0271112Ammol/L<6、16、2〜7。17.2〜14。314、4〜28、5>28.6a尿量15875401AL/d<0.30。4〜0.50.6〜0、80。9〜1。41、5〜1。92〜3。9>4血钠3204mmol/L<119120〜134135〜154>155a白蛋白11604铭/L<1920〜2425〜44>45a总胆红素056816仲mol/L<3435~5152〜8586〜1