三甲医院重点部门岗位标准及措施

.z.市中心医院医疗重点部门管理标准与措施急诊室管理标准和措施标准：按照卫生部"急诊科建立与管理指南〔试行〕"各项要求设置。急诊急救人员有较高的政治素质和一定临床经历及技术水平，医师、护士须具有较高的急救意识和急救综合能力。院前急救人员24小时待命，接到指令后5分出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到医院或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。急诊抢救药品准备器材齐全，设备〔包括车辆〕保证正常状态，能满足院院前急救需要。病历书写符合规要求，及时、准确、规。各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。执行医院感染相关规定。医疗废物按"医疗废物管理条例"要求处置。措施：加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤〞高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班等医疗制度的学习和落实。医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。认真执行急诊技术操作规程，严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。遇重大抢救，应立即上报，医务科长、分管院长应亲临现场指挥抢救。知晓急救的各种风险，加强与病员及家属的沟通，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道〞组织实施急救。加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。手术室管理标准和措施标准：建立健全各项医疗制度及岗位职责。手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。建立手术室各环节无菌操作规程。配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。执行医院感染相关规定。医疗废物按"医疗废物管理条例"要求处置措施：建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。各环节严格按照无菌操作规定开展工作。各环节严格执行平安管理措施，重点是手术平安核查，物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。认真履行职责，随时掌握手术病人麻醉及病情变化，及时处理。非手术人员未经许可不得进入手术室，进入人员要按规定换装。保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。窥镜室管理标准和措施标准：诊疗操作按照相关窥镜技术操作规和流程执行。检查室必须配备必要的抢救药品和设备。消毒灭菌按照"镜清洗消毒技术操作规"等要求执行。检查报告及时、描述准确、结论科学。执行医院感染相关规定。医疗废物按"医疗废物管理条例"要求处置。措施：操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、〔相对〕禁忌症，检查前必须进展必要的检查和准备。对用过的窥镜，相关物品应按要求清洗、消毒，并记录。对发现异常组织必须进展活体组织病理学检查。对高危病员必须进展此检查前，应在临床科室做好充分的准备，征得病员及家属同意进展。检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。介入〔导管〕室管理标准和措施1、标准：凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室肃静和整洁。进手术间必须佩戴鞋、帽、隔离衣、口罩。药品、器材、敷料有专人负责保管，放在固定位置。麻醉药品、剧毒药品加锁保管。介入手术前应经患者或家属同意。消毒灭菌隔离符合医院感染管理规定。接手术病人时进展身份核对、识别，防止过失。由操作者亲自、及时完成介入手术记录。*线机透视及摄片的最高照射标准条件应在平安围之。2、措施：1、按照高风险诊疗操作权限执行，严禁无资质人员操作。2、严格执行知情告知制度，履行告知义务，签署医疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规和常规。4、严格执行查对制度和患者身份识别制度。5、操作医师及时书写有介入病程记录。6、操作完成后及时告知操作结果交代考前须知并认真做好护理、观察和随访工作。7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。重症病房管理标准和措施1、标准：建立完善质量管理制度和岗位职责。执行"ICU转入病人制度"、"ICU转出病人制度"。配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。。严格执行"医务人员进入ICU的管理制度"、"ICU探视制度"。病历书写按照"病历书写根本规"执行。执行医院感染相关规定。医疗废物按"医疗废物管理条例"要求处置。2、措施：严格执行各项规章制度，特别是核心制度的执行。ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗方案等。严格交接班，班班交接、床头交接。非本科及相关人员，未经许可不得入，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。患者的家属需留下，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。六、产房管理标准与措施标准：产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。产房严格执行24小时值班制。工作人员无传染病者。绝参观、探视。产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。病历质量按照病历书写规要求执行。工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。执行医院感染相关规定。医疗废物按"医疗废物管理条例"实施。措施：值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩完毕后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归复原位。定期大清扫、空气培养，各种消毒物品定期灭菌，各种消毒液按规定更换。接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。加强院科两级质量控制、检查和考核，关键纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。新生儿病房管理标准和措施1、标准：按照"新生儿病室建立与管理指南〔试行〕"各项要求设置。建立完善质量管理制度和岗位职责。配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。执行"医务人员进入新生儿病房的管理制度"、"新生儿病房探视制度"。病历书写按照"病历书写根本规"执行。执行医院感染相关规定。医疗废物按"医疗废物管理条例"要求处置。2、措施：严格执行各项规章制度，特别是医疗核心制度的执行，24小时专人值班监护。医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。及时与家属加强沟通，通报病情及治疗方案等。严格交接班，班班交接、床头交接。非本科及相关人员，未经许可不得入，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。患者的家属需留下，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。八、血液透析室管理标准和措施1、标准：按照卫生部"医疗机构血液透析室根本标准"各项要求设置。按照卫生部"医疗机构血液透析管理规"管理。执行医疗核心制度及各项工作职责。病历书写按照"病历书写根本规"执行。配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。执行医院感染相关规定。医疗废物按"医疗废物管理条例"要求处置。2、措施：建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。严格按照