急诊课件：急性上消化道出血完整版

急性上消化道出血主要教学内容上消化道出血原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4上消化道的解剖消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口于此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等在解剖上，人们以屈氏（Treitz）韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道

上消化道出血

(uppergastrointestinalhemorrhage)

食管、胃、十二指肠、胰胆

Treitz韧带以上出血=上消化道出血→呕血、黑粪…失血量＞1000ml

或＞20%

循环血容量数小时内＋周围循环衰竭上消化道大出血病因

（一）上胃肠道疾病

1.食管疾病

食管炎

食管癌

食管损伤、食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weisstear）等

2.胃十二指肠疾病

消化性溃疡（PU)

急性胃粘膜损害(AGML)

胃血管异常等

3.空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡（二）门静脉高压→食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

⒈肝硬化⒉门静脉阻塞←门静脉血栓形成、受压…⒊肝静脉阻塞Budd-Chiari综合征病因

上消化道邻近器官或组织的疾病

胆道出血

胰腺疾病累及十二指肠

动脉瘤破入食管、胃或十二指肠

纵隔肿瘤或脓肿破入食管病因

全身性疾病

血管性疾病：过敏性紫癜等

血液病：血友病、白血病

尿毒症

结缔组织病：系统性红斑狼疮

急性感染：流行性出血热

应激性溃疡

病因

常见原因

四大PU（消化性溃疡）AGML（急性胃黏膜病变）肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂胃癌常见原因:PU球部前壁大弯侧Smalltriangularshapedulcerwithacleanbaseontheanteriorwalloftheduodenalbulb(十二指肠球部前壁三角形溃疡)常见原因:PU常见原因:AGML女，中年999感冒灵…胃角降段胃窦幽球Hemorrhagicgastritis(出血性胃炎)Hemorrhagicgastritisismostlyaself-limitedcondition.Itusuallyappearsasacauseofchronicbleeding.常见原因:AGML常见原因:EGV男49肝炎后肝硬化上腹胀呕血黑便3天入院。入院后3次大呕血恶心胃积血涌入食管胃底V曲张活动出血EV红色征常见原因:胃癌男老女40+

女24男老Mallory-Weisstearextendingfromthegastroesophagealjunctionintothedistalesophagus.少见原因少见原因胃淋巴瘤出血胆道出血胃肠间质瘤出血毕II式术后出血Angiodysplasia(血管发育异常)少见原因Multiplesmallangiodysplasiasattheapexseenassmallredspotswithirregularborders.(多重血管发育异常)少见原因AntralVascularEctasia（胃窦血管扩张）

(WatermelonStomach)Antralvascularectasiawithclustersofminutetelangiectasiasalignedlongitudinallyontheantralfolds.少见原因概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张临床表现呕血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变氮质血症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热其他临床表现贫血和血常规变化出血严重度与预后的判断必要化验检查常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等出血严重度与预后的判断失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度出血严重度与预后的判断休克指数（心率/收缩压）是判断出血严重度与预后的重要指标出血量休克指数失血量＜500ml0.5失血量500~1000ml1.0失血量＞500ml＞1.5出血严重度与预后的判断活动性出血的判断提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h提示活动性出血（1）根据症状和化验情况判断（2）根据内镜检查溃疡基底情况判断出血严重度与预后的判断根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血出血严重度与预后的判断根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）1a喷射样出血551b活动性渗血552a血管显露432b附有凝血块222c黑色基底103基底洁净5Forrest分级出血严重度与预后的判断预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度（2）Rockall评分系统分级出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量

评分0123年龄（岁）

<6060-79

>80休克无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血治疗80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高应根据病情行个体化分级救治推荐的诊治流程病因诊断期紧急治疗期加强治疗期第一阶段第二阶段第三阶段诊治流程

治疗时机：患者入院6～48小时内治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）

紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液、输血纠正休克4.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物等）初步诊断

（除外口、鼻、咽部或呼吸道病变）病情紧急评估

（病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估）急性上消化道出血

（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧急治疗期（6-48h）注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗病因诊断期紧急治疗期病因诊断期加强治疗期病因诊断内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位定性诊断对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质急性上消化道出血急诊诊治流程病因诊断1.重视病史及体征2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后24～48小时内进行3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描经验性诊断评估+治疗否是病因诊断期（48h内）急诊内镜检查注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术加强治疗期治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血急诊诊治流程静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访否是加强治疗期（3-7天）治疗后病情再次评估出血是否控制注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量；定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等留置导尿CVP测定老年患者常需心电、呼吸、SpO2等监护液体复苏立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管补液先晶体液后胶体液在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注液体复苏血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少（＜1℃）；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉差＞30mmHg；尿量＞30ml/h；CVP恢复正常输血指征：

A.SBP＜90mmHg，或较基础SBP降低＞30mmHg；

B.Hb＜50-70g/L，Hct＜25%;

C.HR增快(>120bpm)止血措施内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切抑酸药物：推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mgIV+8mg/h持续72hH2RA：可用于低危患者止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗喷洒止血注射止血治疗APC止血止血夹活动性血管性出血尤其有效原发病的治疗抗幽门螺杆菌治疗长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂紧急治疗期病因诊断期加强治疗期诊治流程解读

治疗时机：患者入院6～48小时内治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）

紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期初步诊断出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑紧急治疗期病因诊断期加强治疗期呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液输血纠正休克4.药物治疗紧急处理早期联合用药：PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）抑酸药物血管活性药物(除外生长抑素及其类似物)常用药物生长抑素及其类似物抗菌药物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期抑酸药物临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）紧急治疗期病因诊断期加强治疗期埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂生长抑素作用机制生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等用途急性静脉曲张出血(首选药物)急性非静脉曲张出血的治疗(首选药物).特点显著降低消化性溃疡出血患者的手术率预防早期再出血的发生提高内镜治疗的成功率紧急治疗期病因诊断期加强治疗期12用法首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次生长抑素用法紧急治疗期病因诊断期加强治疗期生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物生长抑素类似物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当的选用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率其他药物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期3.出血的预后2.有无活动性出血1.病情严重程度病情紧急评估从以下三个方面进行评估：紧急治疗期病因诊断期加强治疗期病情紧急评估01)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:

分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=0.133kPa

紧急治疗期病因诊断期加强治疗期呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情紧急评估2）是否存在活动性出血的评估：

临床上出现下列情况考虑有活动性出血:紧急治疗期病因诊断期加强治疗期病情紧急评估3）出血预后的评估：

Rockall评分系统变量评分0123年龄(岁)＜6060--79≥80－休克状况无休克a心动过速b低血压c－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血－注：a收缩压＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收缩压＞100mmHg，心率＞100次/min；c

收缩压＜100mmHg,心率100＞次/min；积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗病因诊断期紧急治疗期病因诊断期加强治疗期病因诊断急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查应尽早在出血后24～48h内进行无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊

断评估及治疗目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑

素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药紧急治疗期病因诊断期加强治疗期加强治疗期治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法紧急治疗期病因诊断期加强治疗期加强治疗期诊断明确后的治疗与处理：静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗药物治疗首选：药物治疗。推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗首选：药物与内镜联合治疗。推荐：PPI、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法内镜治疗控制急性食管静脉曲张出血方法：EVL、硬化剂治疗推荐：生长抑素联合内镜治疗上消化道出血的首选治疗方法：药