辅助营养性用药培训

辅助营养性用药培训刘刚强

辅助用药（Adjuvantdrugs）定义为:指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物;或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。

辅助用药定义

辅助用药按临床应用习惯一般包括营养支持药、预防并发症、调理类中成药等，临床主要用于麻醉、肿瘤、手术、肝病、心脑血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的辅助治疗。辅助用药分类1增强组织代谢类

影响组织代谢的药物主要是指糖皮质激素类及微量元素类药物。糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。因糖皮质激素药理作用和临床适应证较明确，治疗方案有严格规定，临床应用疗效确切，故糖皮质激素不作为辅助用药讨论范畴。微量元素是酶、激素和某些维生素的组成成分，也是生化反应反应速率的调节物，包括锌、铜、铁、硒、铬、钼、锰等。微量元素是机体必需的无机微量营养素，膳食中人体需要量很少，但它们对于健康与疾病状况都非常重要。明确限定的缺失综合征存在于铜、碘、铁、硒、锌元素中;尽管其他微量元素的缺乏也是可能的，但是因为它们在膳食中广泛存在，故其缺失综合征尚未被明确规定。微量元素制剂可用于临床补给微量元素缺乏症及补充特殊需要，也可作为某些疾病的辅助用药。但不应把微量元素视为营养品而不加限制地使用。

2维生素类维生素是机体需要少量以用以多种新陈代谢过程的有机物质。维生素缺乏可以是因为不恰当的饮食所引起，也可能是由于机体需求量增加(如妊娠期)，或者可能由疾病或药物诱发。维生素可以被在临床上用于预防或治疗特定的维生素缺乏状态，但应按人体的需要量进行补充。如饮食合理，又无特殊需要时，把维生素当补品服用，则有时反而有害。作为药物补充来说，充足的膳食维生素的摄入对于良好的健康状况是必备的，但是对于维生素药物补充在任何可确证的缺乏症发生时是否有效，或者甚至是否值当，依然有争议，因此将该类药物列为辅助用药。3电解质类电解质可用于纠正体液和电解质的体内平衡，以及酸-碱平衡，并可重新建立某些离子的渗透压平衡。水、电解质和酸碱平衡是人体细胞进行代谢所必需的条件，也是维持人体生命和各种脏器生理功能所必要的条件。因疾病、创伤、感染、物理化学因素及不恰当的治疗而使平衡失调时，如果机体缺乏能力进行调节或超过了机体的代偿能力，将会出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，此时需予纠正。4肠内、肠外营养类

肠内、外营养类药物主要用于临床对危重患者的营养支持，一般用于严重营养不足和严重创伤及长期不能较好进食的患者。临床上所应用的营养不足的定义为:一种由于饮食改变而导致的亚细胞、细胞和器官功能改变的状态，这种状态导致人体发病及病死的危险增加，而这种状态也能够通过充足的营养支持而逆转。有7d以上严重进食不足或体重下降大于患病前体质量10%的住院患者可认为是营养缺乏或存在发展为营养不良的高危因素，必须考虑给这些患者进行营养支持治疗。但目前临床普遍存在应用肠内、肠外营养类药物时并未遵循以上治疗原则，也未对患者进行评估来决定是否需要特殊营养支持，就应用该类药物，如在入院后或手术治疗起始时就应用该类药物。尽管肠内、肠外营养对于多种疾病而言是一种重要的辅助治疗手段，但不恰当的应用或过度使用，易导致并发症的发生等对患者产生伤害的不良反应，因此应规范使用，加强对该类药物的管理。5神经营养类

神经营养药是指一系列促进神经系统发育，维持神经系统功能的蛋白质，早期的神经营养剂是神经营养因子。神经营养药物在临床常见的脑血管病中常用于治疗脑缺血、脑损伤、阿尔茨海默病、帕金森病等，常用的神经营养药包括钙通道拮抗药、自由基清除药、GABA受体激动药、细胞膜稳定药、神经营养因子、脑蛋白水解物、神经节苷脂等。应用神经营养药进行神经保护的目的是干预半暗带发生的病理生化级联反应，防止或延迟细胞死亡。6自由基清除药

自由基清除药是指能与体内自由基结合并使之清除，从而保护机体免受自由基带来的的氧化损伤的一类物质的总称。自由基清除药种类繁多，一般可分为酶类清除药和非酶类清除药。酶类清除药一般为抗氧化酶，主要有超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)等;非酶类自由基清除药包括维生素C、维生素E、还原性谷胱甘肽(GSH)、硫辛酸、依达拉奉等[12]。自由基在机体内广泛存在，其损伤机体机制复杂，导致疾病多样。随着对自由基清除药的研究进展，自由基清除药在临床应用越来越广泛，尤其在脑血管疾病中应用较为突出。7免疫调节药

免疫辅助用药是指能增大，刺激，激活，增强或调节细胞免疫或体液免疫的免疫应答的水平的化学物质。免疫调节药，亦称免疫增强药或免疫激活药，是一类具有提高免疫活性细胞功能，增加单核吞噬细胞系统吞噬功能，从而提高机体免疫功能的药物。免疫增强药的作用机制尚不完全了解，种类较多，按其作用的先决条件可分为三类:免疫替代药、免疫恢复药和免疫佐剂。主要适应证包括免疫缺陷病、恶性肿瘤的辅助治疗和自身免疫病。近年来，大量免疫调节药迅速发展，且广泛应用于肿瘤临床治疗中，对肿瘤具有一定缓解作用，提高人体免疫功能，改善患者生活质量，但相应的由于该类药物价格普遍偏贵及监管不到位等因素，存在部分给药不合理现象，给患者带来了一定的治疗风险及经济负担。因此，有必要对该类药物加强监管，促进其临床合理应用。8活血化瘀类中药

活血化瘀药以通利血脉、改善血行、消散淤血为主要功效，用于治疗淤血病症。该类药物多为中药注射剂、中成药和方剂，具有的共同特点为:药物成分复杂，相关药理作用不明确，临床应用的安全性不明确且不可预测。

另一方面，该类药物主要用于血瘀证的治疗，血瘀证是一个表现于多系统、分布全身的中医临床证型，不同疾病其主要临床表现相差很大，因而在其治疗上也难以统一，各有特色。因此有必要加强活血化瘀类药物临床应用管理，提高药物应用水平，保证临床用药安全。9肝病辅助治疗药

常用的治疗肝病的药物可分为9类:抗病毒药、保护肝细胞辅助药物、免疫调节药、植物药和中药的有效成分、治疗胆汁淤积的药物、防治肝性脑病药物、解毒药、抗纤维化药及治疗和预防门静脉高压、静脉曲张出血的药物。肝病中辅助用药主要具有降酶，促进解毒，促进能量代谢，促进蛋白质合成，降黄疸，肝细胞膜保护，改善微循环，调节免疫，以及抗纤维化等功效，这些用途可降低肝病患者的并发症和不良反应，调节免疫系统，改善生存质量等。由于肝胆系统疾病的防治比较复杂，目前尚无针对病因治疗的有效药物，常用于肝胆疾病的各类药物可作为一些辅助治疗应用，其作用机制和确切疗效均有待进一步确定。合理使用这些药物以取得予肝病患者更适用的治疗药物和效果的目的，显得尤为重要。10肿瘤辅助治疗药

《福建省恶性肿瘤辅助治疗临床用药指导原则(试行)》中定义恶性肿瘤辅助治疗药物为:恶性肿瘤患者在接受手术﹑放射﹑化疗等治疗过程中预防﹑治疗相关毒副反应以及为提高相关耐受性或具有抗肿瘤作用而使用的非细胞毒药物，包括中成药﹑免疫反应调节药等。

由于抗肿瘤辅助用药可减少放、化疗的不良反应，增加患者的耐受性，提高患者的生存质量，促进临床化疗方案的顺利进行，越来越受到广大医务工作者和患者的青睐。但是，目前缺乏抗肿瘤辅助用药的应用标准和规范，在临床治疗中无客观的评价方法和指标，多以经验用药为主，这样易导致治疗成本增加，而患者又并非真正获益。

目前辅助用药范围的界定还不是很明确，以上对辅助用药的界定和分类方法也并非是绝对的。因此，辅助用药范围的界定及分类还有待于进一步探讨，加以明确，统一规范，以期实现对临床用药进行个性化、科学化、精细化的管理。实施营养性辅助性药品专项处方点评1.点评范围。本院应将消耗金额排名前十位的重点监控药品纳入点评范围。2.点评内容。按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求，对处方（医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。3.点评方法

每月对纳入专项点评的营养性辅助性用药随机抽取门急诊处方不少于50张，出院病历不少于30份实施点评，当月某种药品处方（医嘱）不足上述数量时，所有使用该药品的处方（医嘱）全部实施点评。同时，也要对终末病历实施专项点评，加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止和纠正不合理用药行为。辅助营养性用药相关制度1.建立公示制度。医院对使用量和使用金额排名前列的营养性辅助性药品进行排名，在本院内公示药品名称和医师姓名，发挥监督作用，促进合理用药。2.建立预警制度。医院对营养性辅助性药品使用不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警，对连续三个月均进入本机构消耗金额前十位，且三个月用药平均不适宜率超过10%的重点监控药品应当停止使用，且本年度内不得恢复使用。

3.建立惩戒制度

对点评和巡查中发现的不合理用药行为，依据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定予以处理，并作为科室和医务人员绩效考核和处方权授予的重要依据，纳入医院对科室的年终考核指标。

重点监控营养性、辅助性药品目录一、营养类药物目录(共3种)脂肪乳注射液（20%）中/长链脂肪乳注射液20%丙氨酰谷氨酰胺注射液二、辅助用药目录（共7种）

曲克芦丁脑蛋白水解物注射液注射用血塞通注射用环磷腺苷（含注射液）参麦注射液注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂（含注射液）疏血通注射液注射用骨肽（含注射液）曲克芦丁脑蛋白水解物注射液成份：本品为复方制剂，为曲克芦丁与猪脑提取物制成的灭菌水溶液。适应症：用于治疗脑血栓、脑栓塞、脑痉挛等急慢性脑血管疾病，以及颅脑外伤及脑外伤及脑血管疾病(脑供血不全、脑梗塞)所引起的脑功能障碍等后遗症；闭塞性周围血管疾病、血栓性静脉炎、毛细血管出血以及血管通透性升高引起的水肿。用法用量：肌内注射。一次2～4ml，一日2次，或遵医嘱。静脉滴注，一次10ml，一日1次，稀释于250～500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中使用。20日为一个疗程，可用1～3个疗程，每疗程间隔3～7天，或遵医嘱。不良反应：偶可发生寒颤、轻度发热等反应。个别病例可引起过敏性皮疹。调慢滴速或停药后症状可自行消失。禁忌：对本品过敏进禁用。严重肾功能不全者禁用。癫痫持续状态或癫痫大发作患者禁用。注意事项：过敏体质者慎用。本品不能与平衡氨基酸注射液在同一瓶中输注，当同时使用氨基酸输液时，应注意可能出现氨基酸不平衡。药物相互作用：不宜与平衡氨基酸注射液同用。同用抗抑郁药治疗可发生不良的相互作用，导致不适当的精神紧张。此时建议减少抗抑郁药剂量。药物过量：迄今未有本药过量症状报告。临床报道日剂量20ml扔显示耐受良好。药理作用：曲克芦丁能通过与血小板细胞膜上的腺苷载体蛋白可逆结合，增加血小板内cAMP的含量，从而抑制血小板的聚集，有防止血栓形成的作用，同时能对抗5-羟色胺、缓激肽引起的血管损伤，增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，可防止血管通透性升高引起的水肿。注射用血塞通(冻干)

警示语：禁用于脑溢血急性期；禁用于既往对人参、三七过敏的患者；禁用于对酒精高度过敏的患者，用药期勿从事驾驶及高空作业等惫险作业。成份：三七总皂苷。功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸痹心痛，视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。用法用量：临用前加专用溶