多导睡眠监测讲解

多导睡眠监测(PSG)多导睡眠监测（polysomnography，PSG）是OSAHS（obstructivesleepapneahypopneasyndrome）诊治过程中非常重要的一环，直接影响治疗方案的选择和拟定。但值得指出的是，PSG检查的目的绝不仅限于OSAHS的诊疗。随着国内睡眠医学的不停发展，睡眠实验室的业务范畴必将扩展到睡眠疾病全病种。睡眠实验室的类型全病种睡眠实验室（Full-serviceSleepLab.)专门诊治睡眠呼吸暂停的睡眠实验室(Lab.ForSleepApnea)从属于某认定睡眠实验室的卫星睡眠实验室（Satellite)睡眠呼吸紊乱检查分级Ⅰ级：原则多导睡眠仪检查（standardpolysomnography)。Ⅱ级：全指标便携式多导睡眠仪检查（comprehensiveportablepolysomnography)。Ⅲ级：改良便携式睡眠呼吸暂停检查（modifiedportablesleepapneatesting)。Ⅳ级：单或双生物指标持续统计（continuoussingleordualbioparameterrecording)。原则多导睡眠仪检查指征满足下述两项重要原则，或满足一项重要原则及两项次要原则者应进行多导睡眠仪检查。重要原则有：1.习惯性/干扰性打鼾；2.睡眠期间呼吸停止或有窒息感；3.因素不明的白天嗜睡/缺少熟睡感；4.因素不明的睡眠期心律失常；5.因素不明的睡眠期血氧饱和度减少。次要原则中的危险因子：1.肥胖/颈围〉43.2cm；2.40岁以上男性；3.闭经后女性；4.甲状腺功效减退（未治疗）；5.脑血管疾病；6.神经肌肉疾病；7.五官科异常发现（头、颌面部异常，鼻塞，扁桃体肥大，小颏畸形，巨舌，软腭过长，咽部气道狭窄）。次要原则中的症状：1.原发性高血压；2.肺心病（因素不明）；3.红细胞增多症（因素不明）；4.起床时头痛；5.性功效减退；6.记忆障碍；7.认知能力低下；8.夜尿增多（因素不明）。多导睡眠仪检查可用于下列7类疾病的诊疗和疗效评价睡眠呼吸紊乱某些伴有夜间低氧血症的慢性呼吸系统或神经肌肉疾病发作性睡病睡眠期行为异常和睡眠期癫痫不宁腿综合征和睡眠周期性肢体运动伴有失眠症状的抑郁症昼夜节律紊乱性疾病睡眠监测室的装修电磁干扰：要远离各类强电磁干扰源，如MRI机房、CT机房及B超机房等。隔音：对隔音的规定相对较高，但低于听力检查的规定。房间的大小：普通以10m2大小为佳。空调：建议使用独立空调。卫生间、淋浴间等设施：最佳单独配备。便盆：睡眠呼吸障碍患者经常夜尿次数较多，病情越重，次数越多。尽量在床边放置便盆，不要去卫生间，避免电极脱落，减少患者摔伤等意外事故。陪护：对年纪较大、行动不便或有其它生理障碍的患者应有家眷陪护，以确保安全也方便交流。PSG检查前应收集的临床资料患者平时生活节律、睡眠习惯：可让患者填写1—2周睡眠日志。患者有无可能影响检查的基础疾病或服用可能对检查有影响的药品。患者与否存在某些影响检查安全的因素：可能影响患者本身的安全和检查室工作人员的安全。PSG检查前准备目的重要是减少患者的恐慌感，以使检查成果更加好地反映患者的真实状况。拟定检查时间后，应事先安排时间让患者尽量多地熟悉睡眠检查室内外环境，减少陌生感可能有助于减少检查时可能出现的首夜效应。向患者具体阐明检查目的、内容和过程。检查前准备工作重要涉及下列内容。填写患者的普通信息，最后统计在电脑中，以备查阅。填写Epworth嗜睡程度问卷表（ESS）。ESS为临床最惯用的嗜睡程度主观性评价办法，正常值约为7.6分。再次确认患者的服药状况及检查当天的生活状况，即过去24小时的睡眠状况、饮酒状况及饮食状况等，进行多导睡眠仪检查前应当让患者保持其日常的生活作息和习惯。询问病史：非常重要，通过询问病史，能够发现有重度高血压、心脏病等病史的患者，在夜间监测过程中，要亲密观察患者的状况，以免出现意外。剃胡须、洗脸、洗澡，重点清洗有油脂的部位。在监测过程中要关闭手机，尽量减少人员走动，以免干扰。如患者提出服用安眠类药品，将服用安眠类药品的影响告诉他们，并尽量劝其不要服用，如坚持要服用，先予以维生素，并告诉他药品会在半小时左右起效，这时，那些仅仅是有些紧张的患者会很快入睡；大概2小时后，对于那些仍不能入睡的患者，才给他们真正的安眠药品。安装电极电极安置是PSG统计的第一步，也是极为核心的一步。生物电信号极为微弱，良好的电极安置是拾取到清晰生物电信号的重要保障。安装PSG导联时，其位置与否对的、适宜，安装与否牢固、可靠等一系列问题，将直接影响检查的成果。安装导联时，最佳按一定的次序安装，第二天拆除时，按相反的次序拆卸，这样有助于保护电极。心电导联、脑电导联、眼电导联、肌电导联、胸腹呼吸运动导联、口鼻气流导联、鼾声导联、血氧饱和度导联、体动导联、体位导联、肢体运动导联等。电极安置电极安置前应首先检查电极导线内与否存在断线。拟定电极安置位置后，用酒精或丙酮棉球认真清洗掉对应部。位的油脂和角化层，应注意患者与否对酒精过敏。将电极安置在对的位置。睡眠分期1967年第七届睡眠精神生理学会年会上就睡眠分期原则进行了专项讨论，后来由芝加哥大学的AllenRechtschaffen和加利福尼亚大学洛杉矶分校的AnthonyKales两位作者归纳总结一本成人睡眠分期原则手册，即沿用至今的R&K。与睡眠分期有关的睡眠生理学1、健康成人睡眠特性影响睡眠的因素：年纪、药品、强制禁睡、生物钟节律。REM睡眠生理：紧张性和时相性。苏醒期、NREM睡眠及REM睡眠的神经电生理学基础：具体进行睡眠分期时，需要掌握多种特性性脑电波形、苏醒期和睡眠各期的特性及某些分期规则。2、睡眠有两种不同的时相一是脑电波呈现同时化慢波时相，称为慢波睡眠（slowwavesleep，SWS），或非快速眼球运动睡眠（nonrapideyemovements，NREM）。二是脑电波呈现去同时化快波时相，称为快波睡眠（fastwavesleep，FWS），或异相睡眠（paradoxicalsleep，PS），或快速眼球运动（rapideyemovements，REM）睡眠。十一、健康成人睡眠特性1、从苏醒状态进入睡眠状态时，首先进入NREM睡眠。与之相对应，新生儿则直接进入REM睡眠，或称为活跃-REM睡眠（active-REMsleep）。另外，发作性睡病患者可体现为入睡期REM睡眠。2、整夜睡眠中，NREM睡眠和REM睡眠大致以90min的节律交替出现。3、若将整夜睡眠时间分成3等份的话，最初的1/3时间段内以NREM3、4期睡眠为主，而最后1/3时间段内以REM睡眠为主。4、整夜睡眠中醒觉时间应少于5%。NREMⅠ期睡眠时间约占2%~5%。NREMⅡ期睡眠时间约占45%~50%。NREMⅢ睡眠时间约占3%~8%。NREMⅣ睡眠时间约占10%~15%。NREM睡眠时间共约占75%~80%；REM睡眠时间约占20%~25%。整夜睡眠中REM睡眠出现4~6次。脑电图基本知识1.波幅：普通以微伏（μV）为单位。脑电波在规则的持续波中也有相称大的变化。测量时以其大概的平均值表达即可。2.波形：根据脑电波的频率脑电波可分为：慢波（slowwave）、α波（alphawave）和快波（fastwave）。3、慢波：δ波（deltawave）：0.5~3Hz（局限性4Hz），振幅原则为＞75μV。是NREM3、4期睡眠的特性波。θ波（thetawave）：4~7Hz（局限性8Hz），无振幅和形态原则。重要见于NREM1期睡眠后期。4、α波：8~13Hz（局限性14Hz），无振幅和形态原则，但往往体现为一定程度的渐增渐减状。重要见于安静苏醒期、闭眼状态下和REM睡眠期。5、快波中间快波：14~17Hz（局限性18Hz）β波（betawave）：18~34Hz（局限性35Hz），无振幅和形态原则。重要见于苏醒期。γ波（gammawave）：≥35Hz。此种波形对睡眠分期没有实际意义。其它波形棘波：时限为1/50~1/14s的锋利波形。尖波：时限为1/14~1/5s，波幅高而尖。顶尖波：是Ⅰ期睡眠向Ⅱ期睡眠移行时出现的波，时限为100~300ms，波幅100μV以上，可达200~300μV。纺锤波：14Hz左右，必须最少持续0.5s。由于这种波持续出现的整体形状看起来像纺锤，故称纺锤波，又称梭波。（spindle）、纺锤波暴发（spindleburst）。纺锤波是Ⅱ期睡眠的特性脑电波。K复合波（Kcomplex）：无具体频率原则，形态上规定先有一种负向波（方向向上），紧接着是一种方向向下的正向波，持续时间≥0.5s。是Ⅱ期睡眠的另一特性脑电波。苏醒期及各期睡眠特点根据原则睡眠分期办法，辨别苏醒期和睡眠各期重要根据脑电、眼电和（下）颏肌电三各导联的信息进行。苏醒期：特性波形是α波；眼电导联可出现眨眼（eyeblinks）、快速眼球运动及缓慢眼球运动；肌电往往体现为高度紧张性活动。判断睡眠开始（sleeponset）的原则为：出现持续3帧NREM1期睡眠，或出现一帧1期以上的NREM睡眠或REM睡眠。NREMⅠ期睡眠（stage1）：为混有较低波幅多种频率的波，特别是2~7Hz范畴的慢波占优势的脑电图波形，这相称于困倦得迷迷糊糊时期。持续约1~7min。从觉醒期向Ⅰ期移行时出现数秒钟持续慢速眼动（sloweyemovements），不出现快速的眼动（REM）；持续的肌电图水平比觉醒时稍低；α波的量、波幅、频率均减少，当α波所占比例降至整个窗面的50%下列，而以低电压、混合频率波为主时可鉴定为睡眠Ⅰ期。从睡眠Ⅰ期的后半期到Ⅱ期的早期，出现顶尖波。顶尖波开始消失而纺锤波出现，预示睡眠Ⅰ期向睡眠Ⅱ期移行。NREMⅡ期睡眠（stage2）：特性波是睡眠纺锤波与K复合波；肌电活动进一步削弱；可有缓慢眼动；背景波含有低波幅的θ波、δ波等不规则的脑电图。NREMⅢ期睡眠与Ⅳ期睡眠（stage3,4）：睡眠Ⅲ期和Ⅳ期合称为慢波睡眠。Ⅲ期睡眠是δ波占统计页的20%~50%；Ⅳ期睡眠是δ波占统计页的50%以上。这个时期出现纺锤波时，其频率明显变慢，重要为10Hz左右。受检者含有非常深的睡眠体验，不予以相称强的感觉刺激，就不会有觉醒反映。进入慢波睡眠后，眼球运动和颏肌肌电活动普通明显减少。REM睡眠期（stageREM）：脑电图出现类似睡眠Ⅰ期低波幅波形；出现快速眼动；保持身体姿势的抗重力肌的肌张力下降；颏肌肌电活动消失，或处在整夜统计的最低状态。REM睡眠期又可进一步分为时相性REM睡眠（phasicREMsleep）和紧张性REM睡眠（tonicREMsleep）两种状态。时相性REM睡眠期可见快速眼动及短暂的肌肉抽搐；而紧张性REM睡眠期眼球运动呈静止状态。鉴定REM睡眠的必要条件为肌电活动消失或者降至整夜睡眠的最低水平。这个时期受试者被唤醒后，报告正在做梦的有80%左右。体动时间定义涉及两方面：首先，一帧统计中≥50%的脑电图和眼电图因体动造成的伪迹而无法识别；另一方面，该帧统计之前或之后为睡眠状态。对成果的影响：被鉴定为体动时间的那些统计将被电脑自动删除，而被鉴定为苏醒期的那些统计将被归纳到入睡后苏醒时间及整夜苏醒时间比例中。整夜苏醒时间比例大阐明睡眠效率低。睡眠效率为总睡眠时间占总卧床时间的比例。体动醒觉反映指睡眠期间颏肌肌电活动忽然增大，同时颏肌肌电活动混入脑电统计或眼电统计中造成一定的伪迹。出现体动醒觉反映提示睡眠时相可能发生变化。睡眠分期中的四项规则3分钟规则REM睡眠过程中出现睡眠梭形波时的鉴定规则REM睡眠起始的鉴定规则REM睡眠终止的鉴定规则1、3分钟规则两帧时相性2期睡眠之间的无睡眠梭形波和（或）K复合波、脑电波形同1期睡眠的那些帧统计，如果持续时间在3分钟之内，且中间无体动醒觉反映出现的话，均应鉴定为2期睡眠；如果中间的统计持续时间达到或不小于3分钟，则这些帧统计均应鉴定为1期睡眠；如果中间某帧统计中出现体动醒觉反映，并且从时相2期睡眠到体动醒觉反映之间的时间短于3分钟的话，则出现体动醒觉反映之前的统计应鉴定为2期睡眠，而出现体动醒觉反映之后的统计为1期睡眠，直到再次出现睡眠梭形波和（或）K复合波为止。本规则只针对紧张性2期睡眠，在时相性2期睡眠中，即使出现体动醒觉反映也不影响2期睡眠的鉴定。REM睡眠过程中出现睡眠梭形波时的鉴定规则如果睡眠梭形波出现于时相性REM睡眠快速眼球运动之间，则可无视睡眠梭形波的存在，明确鉴定为REM睡眠如果仅一种睡眠梭形波出现于紧张性REM睡眠枕，则可无视其存在，明确鉴定为REM睡眠。如果两个睡眠梭形波出现于紧张性REM睡眠帧，当睡眠梭形波之间所占比例较小时，该帧统计为REM睡眠；反之，如果睡眠梭形波之间所占比例较大师，该帧统计为2期睡眠。如果两个睡眠梭形波出现于两帧含快速眼球运动的睡眠期中，而其中的统计帧中无快速眼球运动的话，则其中的睡眠统计帧可明确鉴定为2期睡眠。两侧同时含睡眠梭形波和快速眼球运动的那两帧统计的分期取决于快速眼球运动和睡眠梭形波的相对位置。REM睡眠起始的鉴定规则脑电体现靠近或同于1期睡眠、无肌电活动、无快速眼球运动的一帧或多帧统计的睡眠分期鉴定根据其前后统计帧中内容的不同可有3种不同的成果。在实际睡眠分期中，可根据前面睡眠的通过时间和这些帧脑电波的体现得出大致印象。REM睡眠终止的鉴定规则REM睡眠终止的方式有3种：快速眼球运动消失（从时相性REM睡眠转入紧张性REM睡眠），接着进入2期睡眠（出现睡眠梭形波和（或）K复合波）、1期睡眠（出现紧张性肌电活动，或者出现体动醒觉反映加上其它1期睡眠特性）或清新期（出现紧张性肌电活动加上持续α或β活动）。REM睡眠终止的鉴定规则中尚有一点重要内容，即在REM睡眠过程中一旦因某种因素被鉴定转为NREM睡眠后，必须等到出现时相性REM睡眠时才干重新回到REM睡眠。REM睡眠鉴定相邻的两个REM睡眠间期之间必须间隔一定时间的NREM睡眠，称为结合规则（以间隔15—35分钟最为合理）。REM睡眠一旦终止后，其后的NREM睡眠持续时间如果短于选定的结合规则的话，接下去鉴定REM睡眠的再次起始时应按照REM睡眠终止的规则来鉴定，即应当起始于时相性REM睡眠；反之，则应按REM睡眠起始的规则进行鉴定。睡眠期呼吸事件的分析多导睡眠图的呼吸事件分析部分涉及呼吸暂停事件、低通气事件、呼吸努力有关脑电醒觉反映（RERA）、动脉血氧饱和度减少事件4部分。成人睡眠呼吸暂停的定义为口鼻气流停止达10秒或10秒以上。口鼻气流停止并非仅指100%气流中断，而多采用口鼻气流幅度减少80%—100%这样一种原则。中枢性呼吸事件结束，口鼻气流恢复时，普通不出现明显鼾声；SaO2减少程度较轻。阻塞性睡眠呼吸暂停：口鼻气流曲线平直＞10秒；胸腹呼吸曲线存在。中枢性睡眠呼吸暂停：口鼻气流曲线平直＞10秒；胸腹呼吸曲线亦平直。混合性睡眠呼吸暂停：口鼻气流停止期间，首先出现中枢性成分，然后在口鼻气流回复之前出现胸腹运动。阻塞性睡眠低通气：呼吸气流减少30%，加上SaO2减少4%，持续时间＞10秒。睡眠低通气的定义：呼吸气流或呼吸努力30%的减少加上动脉血氧饱和度减少4%，持续时间＞10秒。低通气也分为阻塞性、中枢性和混合性3型，食管内压监测为辨别的金原则，但患者的接受程度差，难以作为常规项目开展。呼吸努力有关性脑电醒觉反映（RERA）：严格地讲，没有同时食管内压统计就无法鉴定RERA的存在。常见伪迹多导睡眠仪统计中出现的伪迹可大致分为生理性伪迹和环境伪迹两种。其中汗液、体动、心电、呼吸、眨眼运动属于生理伪迹。汗液引发的伪迹特点为＜2Hz慢波，可通过变化检测室温度，或运用低频滤波器消除伪迹。呼吸伪迹频率较快，通过对比同时的口鼻气流或胸腹运动发现。心电伪迹容易被识别，重要体现为脑电波出现与心电QRS波群相对应的锋利波形，可通过调节参考电极消除心电干扰。环境伪迹重要为交流电干扰，因素常为其它电器干扰、接地不良、电极阻抗过大等。多导睡眠图报告多导睡眠图报告项目普通说来，多导睡眠图报告分为两大部分：第一部分为简易一览表式报告；第二部分为多种睡眠事件参数的具体分析报告，涉及多种表格、直方图和趋势图以及多种阐明。简易一览表内容该次检查的普通信息：涉及检查日期、关灯（lightsout）时间、开灯（lightson）时间、总统计时间（totalrecordingtime,TRT）、电极安置技师名、值班技师名、多导睡眠图分析技师名、经治医师名以及检查目的（如诊疗OSAHSA或CPAP治疗随访等）。患者的普通信息：涉及患者姓名、性别、病案号、多导睡眠图编号、身高、体重、身高体重指数（BMI）、颈围以及基础疾病名等。睡眠资料：涉及卧床时间（timeinbed,TIB）、总睡眠间期时间（sleepperiodtime,SPT）、总睡眠时间（totalsleeptime,TST）、睡眠效率（sleepefficiency,SE）、睡眠潜伏时间（sleeplatency,SL）、REM睡眠潜伏时间（REMsleeplatency）、入睡后醒觉次数以及总持续时间（WASO）、WASO占TIB的比例、各期睡眠（NREM-4以及REM睡眠）总持续时间以及占SPT和TST的比例以及脑电醒觉反映指数（arousalindex）。睡眠呼吸资料：涉及呼吸暂停指数（apneaindex,AI）、阻塞性呼吸暂停指数（obstructiveapneaindex,OAI）、混合性呼吸暂停指数（mixedapneaindex,MAI）、中枢性呼吸暂停指数（centralapneaindex,CAI）、低通气指数（hypopneaindex,HI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、呼吸努力有关性脑电醒觉反映指数（RERAindex），平卧位、侧卧位和仰卧位时上述多种呼吸事件指数，REM睡眠期和NREM睡眠期上述多种呼吸事件指数。睡眠呼吸资料：最长呼吸暂停持续时间，最长低通气持续时间，3%（或2%，或4%）血氧饱和度下降指数（3%oxygendesaturationindex,3%ODI），最低血氧饱和度值（SpO2nadir）以及3%血氧饱和度减少状态持续时间等。肢体运动资料：涉及周期性肢体运动指数（periodiclimbmovementindex,PLMindex）、周期性肢体运动伴脑电醒觉反映指数（PLM-arousalindex）。值班技师和分析技师评语：涉及夜间观察到的任何患者异常活动、检查环境和检查设备状况的变化、多导睡眠图质量（如与否可见到良