1 2011共识出血解读美化版

仅供医疗专业人士参考“非静脉曲张性上消化道出血

(NVUGIB)亚太共识意见”解读编号：416.091,022有效期：2016-10亚太共识产生背景12342010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识(ICON-UGIB)”亚洲地区的幽门螺杆菌感染率较高，亚洲人群的药物代谢与西方人群也有所差别受社会经济因素影响，对上消化道出血的临床处理也与西方国家有所不同适应亚太地区国家/地区的特殊性；12个国家/地区的18位专家参与制定；内容共12条同意率：86.6%证据等级：中共识意见1

内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者

是否需行内镜治疗Blatchford评分0-23分，总分越高风险越大就诊时指标范围评分收缩压100-109mmHg90-99mmHg<90mmHg123血尿素氮6.5-7.9mmol/L8.0-9.9mmol/L10.0-24.9mmol/L≥25mmol/L2346男性Hb12.0-12.9g/dl10.0-11.9g/dl<10.0g/dl136女性Hb10.0-11.9g/dl<10.0g/dl16其他脉搏≥100黑粪昏厥肝病心衰11222Rockall评分临床Rockall评分为0分，完全Rockall评分≤2分为低风险临床Rockall评分完全Rockall评分参数评分年龄：<60岁

60-79岁≥80岁012休克：心率>100次/分收缩压<100mmHg12合并疾病：缺血性心脏病，充血性心衰等肾衰，肝衰，转移癌23内镜诊断：未发现病损，贲门撕裂消化性溃疡，糜烂，食管炎上消化道肿瘤012内镜近期出血表现：溃疡基底洁净，平坦着色斑点上消化道内血迹，活动性出血血管显露，血凝块022Blatchford评分和内镜前Rockall评分

内镜治疗组＞未行内镜治疗组评分越高，内镜干预的必要性、指征越强例数Blatchford评分内镜前Rockall

评分内镜治疗组29710.33.0未行内镜治疗组7907.02.6P＜.001＜.001PangSH,etal.GastrointestEndosc2010;71(7):1134-1140.同意率：100%证据等级：中-低共识意见2

内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa喷射状出血III基底洁净IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活动性渗血内镜评判消化性溃疡再出血的风险Forrest分级溃疡病变再出血概率(％)Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附着血凝块22IIc黑色基底10III基底洁净5队列研究：低危病变患者早期出院

并不增加再出血发生率和死亡率1.LaiKC,etal.GastrointestEndosc1997;45(1):26-30.2.HsuPI,etal.GastrointestEndosc1996;44(4):382-387.Forrest分级IIIIIcIIbIIaIb局部治疗后出院时间入院当天留观3天留观3天留观4天留观3天十二指肠溃疡，ForrestIII，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院1Forrest分级与出院时间2国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院同意率：86.7%证据等级：低共识意见3

若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早(静脉内)使用PPI內镜之前静脉使用PPI的价值患者数(n)奥美拉唑N=179安慰剂N=190P內镜治疗–溃疡出血–其它6042189070200.0070.0020.87急诊内镜760.79急诊手术341.0030天再出血率1180.4930天死亡率870.78LauJY,etal.NEnglJMed2007;356(16):1631-1640.大剂量PPIs在内镜检查之前应用术前大剂量PPIs减少了消化性溃疡ForrestIa的比例，增加了ForrestIII的比例LauJY,etal.NEnglJMed2007;356(16):1631-1640.P=0.01P=0.001溃疡类型荟萃分析结论内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率

，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率

SreedharanA,etal.CochraneDatabaseSystRev2010;(7):CD005415.结果RCT数患者(n)总事件率

PPI(%)总事件率对照

(%)估计OR汇总效应(95%CI)I2(%)

P值死亡率521435.04.51.12(0.75-1.68)00.57再出血5212111.013.10.81(0.62-1.06)00.12手术415349.610.30.92(0.66-1.29)00.63接受输血患者4151253.254.50.95(0.78-1.16)60.62上消化道出血3123020.627.00.64(0.32-1.30)630.22SRH4133237.246.50.67(0.54-0.84)350.00005指示内镜治疗319838.611.70.68(0.50-0.93)00.02同意率：100%证据等级：中共识意见4

高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后“周末”现象欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日1亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势DornSD,etal.DigDisSci2010;55:1658-1666.N=98975未校正分析因上消化道出血就诊患者周末平日P值接受EGD74.8%77.6%<0.0001平均自就医至EGD天数(SD)3.1(1.4)2.8(1.5)<0.0001住院死亡率3.8%3.3%0.0033平均住院天数

(SD)4.24(3.2)4.22(3.4)0.65平均总费用(SD)($)14261(20080)13743(21327)<0.0001紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者*或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行*附高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容(合理晶体、胶体比例)；成份输血同意率：86.7%证据等级：中-低共识意见5

对于溃疡基底有粘附血凝块者(FIIb)，(且灌洗后不易脱落时)，内镜治疗加PPI优于PPI单用是否去除血凝块仍有争议内镜治疗更好药物治疗更好0.43(0.19-0.98)手术(NNT:13.3)1.11(0.50-2.49)死亡0.39(0.22-0.69)再出血(NNT:6.2)1KahiCJ,etal.Gastroenterology2005;129(3):855-862.ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；但有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内镜下有效的治疗方法为：热凝固治疗或血管夹治疗BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.粘附血块的去除有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血(17.6%vs11.3%)可能与粘附血块下有较粗大血管有关

冲洗时间推荐时间：至少5min在ForrestIIa和IIb溃疡中

内镜+静脉PPI*治疗优于PPI单独治疗内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗！*静脉PPI为奥美拉唑SungJJ,etal.AnnInternMed2003;139(4):237-243.0.120.100.080.060.040.020001015202530内镜治疗后天数出现出血复发的可能性静脉PPI治疗(n=78)静脉PPI治疗+内镜治疗(n=78)同意率：93.3%证据等级：中-低共识意见6

内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外二次内镜检查对部分患者有获益注射肾上腺素+热探针治疗

Baylor出血评分

24小时后再次内镜检查，再次治疗出血再次治疗对照POR,95%CIn1921再次治疗16(84%)---再出血05(24%)P＜0.05死亡1(5%)2(11%)SaeedZA,etal.Endoscopy1996;28(3):288-294.同意率：100%证据等级：低共识意见8

若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择血管栓塞Vs外科手术RipollC,etal.JVascIntervRadiol2004;15(5):447-450.回顾性研究两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异n再出血率再手术率死亡率TAE组31例29%16.1%25.8%手术组39例23.1%30.8%20.5%P＞.05＞.05＞.05弹簧圈为最常用的栓塞材料共识意见8建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效上述研究样本量少；无其他研究中心的资料共识意见9既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳非选择性NSAID+PPIvs选择性COX-2抑制剂溃疡出血复发可能性随访月数021543600.150.100.05双氯芬酸75mgBID+奥美拉唑20mgBID塞来昔布200mgBIDP=.60塞来昔布:

4.9%(95%CI,3.1-6.7)双氯芬酸+奥美拉唑组:6.4%(95%CI,4.3-8.4)

6个月的前瞻性、随机双盲研究,N=287ChanFKLetal.NEnglJMed2002;347(26):2104-2110.选择性COX-2抑制剂+PPIChanFK,etal.Lancet2007;369(9573):1621-1626.

再出血率 (N=273)塞来昔布+埃索美拉唑(n=137): 0塞来昔布+安慰剂(n=136): 8.9%01234567891011121300.10.20.3随机分组后时间(月)复发性溃疡出血共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用同意率：86.6%证据等级：中内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？SungJJ,etal.AnnInternMed2010;152(1):1-9.再出血率有变化，但无统计学差异试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI0.50.40.30.20.10.0051015202530Log-rankP=0.25HR=1.9(95%CI:0.6-6.0)复发性上消化道出血发生率随访时间(天)心血管高危人群的阿司匹林使用在发生出血后，应立即停止ASP的使用目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？SungJJ,etal.AnnInternMed2010;152(1):1-9.停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率Log-rankP=0.005HR=0.2(95%CI:0.06-0.60)随访时间(天)全因死亡事件发生率0.50.40.30.20.10.0071421283542试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI4956恢复阿司匹林使用的时间＞80%的再出血发生在3天内SungJJ.AnnInternMed20101停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天PatronoC.NEnglJMed.200521.SungJJ,etal.AnnInternMed2010;152(1):1-9.2.PatronoC,etal.NEnglJMed2005;353(22):2373-2383.共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷同意率：100%证据等级：中有出血史的患者，ASA＋PPI效果优于氯吡格雷8.60.7*012345678910氯吡格雷ASA+埃索美拉唑镁12个月内消化道出血(%)ChanFK,etal.NEnglJMed2005;352(3):238-244*P=0.001共识意见12对于接受双联抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林)患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险同意率：81.25%证据等级：中COGENT试验多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险BhattDL.TranscatheterCardiovascularTherapeutics(TCT)21stannualscientificsymposium,2009,USA.急性非静脉曲张性上消化道出血

亚太共识意见(小结)基本与国际最新共识意见保持一致对个别条款做了更清楚的论述突出亚洲国家的特点为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据需在临床实践中检验与修正PPI在PUB治疗中的疗效与地位强效持久抑酸，快速促进血小板聚集卓越疗效经众多临床研究验证PPI强效持久抑酸，快速提高胃内pH值有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡PPI止血效果显著，可高校快速止血起效迅速并可显著降低消化性溃疡患者再出血率

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.耐信®针剂疗效显著，治疗PUB总有效率高达98%耐信®针剂40mgbid治疗5天，有效改善消化性溃疡出血，总有效率*高达98%一项研究纳入200例溃疡出血患者，随机分为A组埃索美拉唑和B组奥美拉唑，每组100例，比较两组患者治疗后的效果，旨在评估埃索美拉唑和奥美拉唑在治疗溃疡出血方面的临床疗效*总有效率=显效+有效显效判定为治疗后3d内没有发生活动性出血，大便潜血实验阴性，血红蛋白无继续下降有效判定为治疗后连续5d内没有发生活动性出血，且符合出血停止标准无效判定为治疗5d后仍有呕血，且其潜血检测呈阳性，或经胃镜证实仍有活动性出血98%患者经耐信治疗后，有效止血总有效率无效率曾凡清.中外医疗2013;27:107-110.耐信®针剂疗效稳定，

治疗3天无再出血率高达87.2%耐信®针剂40mgbid治疗72小时后，重度出血患者上消化道无再出血率高达87.2%一项纳入13个中心448例患者的随机、双盲、双模拟、多中心、平行组活性药物对照临床研究，随机接受埃索美拉唑40mgq12h或奥美拉唑40mgq12h治疗，旨在评估二者对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的有效止血率及安全性87.2%患者经耐信治疗后，无再出血发生无再出血再出血Dataonfile.pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值

维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集维持胃内pH>6才能促进血小板聚集4-6

pH1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时，活性明显降低pH>6时，活性完全丧失胃内pH≥4时胃蛋白酶活性明显降低1-3020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃内pH值43210迅速提高胃内pH，使之≥6，是创造胃内止血必要的条件–促进血小板聚集–防止血栓溶解1.BerstadA.ScandJGastroentero.1970;5:343–348. 2.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJretal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43. 4.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-45.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54. 6.YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.时间(分钟)血小板聚集(%)耐信®针剂起效更快，止血更迅速用药第1天，给药后30分钟，胃内pH＞4的累积时间显著高于兰索拉唑针剂，止血更迅速胃内pH>4的平均时间百分比(%)开始pH值监测后的时间(分钟)耐信®

针剂静脉滴注40mgqd兰索拉唑针剂静脉滴注30mgqdP<0.01一项研究纳入96例健康、Hp阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效PiseqnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.耐信®针剂起效更快，止血更迅速用药第1天，1小时即能使胃内pH＞4，显著优于泮托拉唑针剂7011234203456给药的时间(小时)基线泮托拉唑针剂40mg静脉滴注1次/天耐信®针剂40mg静脉滴注1次/天pH=4单中心、开放、随机、双向交叉研究：25名健康的Hp阴性受试者，先后随机静脉给予埃索美拉唑及泮托拉唑40mgqd*5天，两药间洗脱期至少13天。在给药的基线、D1、D5天24小时监测胃内pH。图为二者首次给药后4小时内的胃内pH值变化曲线中位pH值5thNexiummonograph.P200耐信®针剂抑酸更持久，高效促进止血用药第1天和第5天，24小时胃内pH＞6的时间显著高于兰索拉唑针剂，高效促进止血胃内pH>6的时间百分比(%)耐信针剂40mg1次/天静脉滴注P<0.0001P<0.0001一项研究纳入96例健康、Hp阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效PiseqnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.耐信®针剂抑酸更持久，高效促进止血用药第1天和第5天，24小时胃内pH＞6的时间显著高于泮托拉唑针剂，高效促进止血一项单中心、开放、随机、双交叉研究纳入25例健康Hp阴性志愿者，连续5天静脉给予埃索美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d，监测基线、第1天和第5天24小时内胃内pH，旨在评估二者抑酸疗效胃内pH>6的时间(小时)耐信针剂40mg1次/天静脉滴注P=0.0006P=0.0034Wilder-SmithCH,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.耐信®针剂简明处方[Nexium

IV_V(3)

2012-01-16][适应症]1.作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。2.用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级IIc-III）。[用法用量]1.对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品20~40mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。本品通常应短期用药（不超过7天），一旦可