代谢病的过去现在和未来

代谢综合征的

过去、现在和未来杨涛南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院MetobolicSyndrome主要内容

现代社会的背光面－－代谢综合征代谢综合征－－新概念糖尿病－－预测与预防胰岛－－需要每天呵护中国糖尿病患病率与GDP同步增长代谢病:概念和进展代谢病概念代谢综合征定义(胰岛素抵抗综合征)糖尿病肥胖脂代谢异常骨质疏松高尿酸血症腹型肥胖糖尿病脂代谢异常脑卒中高血压冠心病骨质疏松脂肪肝高尿酸血症一组复杂的代谢紊乱症候群导致糖尿病、心脑血管疾病集簇发生与胰岛素抵抗有关1999：WHO定义2001：NCEP-ATPIII定义2005：IDF定义和诊断2007：中国血脂异常防治指南2007：中国糖尿病防治指南患病率(中国，2008)糖尿病9.8%糖耐量异常14.7%主要内容现代社会的背光面－－代谢综合征

代谢综合征－－新概念糖尿病－－预测与预防胰岛－－需要每天呵护代谢综合征的危险因素1腹部肥胖(腰围>102CM)2高血压(血压>130/85mmHG)3高血糖症(空腹血糖>=110mg/dL)4高甘油三脂血症(血清甘油三脂>=150mg/dL)5HDL-C水平降低(<40mg/dL)代谢综合征患病率（US成人)

Prevalence(%)05101520253035404520–2930–3940–4950–5960–69

70MenWomenAge(years)FordES,etal.JAMA.2002;287:356-359.代谢综合征历史物质丰富综合征(Mehnert;SyndromeofAffluence)多代谢综合征(Crepaldi;PlurimetabolicSyndrome)激素代谢综合征(Bjorntorp;HormonalMetabolicSyndrome)X综合征(Reaven;SyndromeX)胰岛素抵抗综合征(DeFronznandHaffner;insulinResistanceSyndrome)高胰岛素血症/胰岛素抵抗(StandlandZimmet;Hyperinsulinemia/insulinResistance)致命四重奏(Kaplan;DeadlyQuartet)IDF关于MS最新全球定义“IDF代谢综合征全球共识定义”包含“临床实用定义”部分(Worldwidedefinitionforuseinclinicalpractice)和为研究另加的代谢指标研究的“白金标准定义”部分(“Platinumstandard”definition-additionalmetaboliccriteriaforresearch)。“临床实用定义”部分

确认一个个体是否为代谢综合征，必须具备：1、中心性肥胖：欧洲裔人种定义为男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm，其他人种采用种族特异性腰围切点(中国男性≥90cm，女性≥80cm)。2、下列4因素中任意两项：(1)甘油三酯(TG)水平升高：>150mg/dl(1.7mmol/L)，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗；(2)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低：男性<40mg/dl(1.03mmol/L)，女性<50mg/dl(1.29mmol/L)或已接受针对此脂质异常的特殊治疗；(3)血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或此前已被诊断为高血压而接受治疗；(4)空腹血糖升高：空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)，或已被诊断为2型糖尿病。如果空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)，则强烈推荐行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)；但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必需。“白金标准定义”部分

1、体脂的异常分布：全身性脂肪分布(双能X线方法)；中心性脂肪分布(计算机X光断层扫描/核磁共振方法)；脂肪组织的生物标记：瘦素，脂联素；肝脏脂肪含量(氢质子磁共振波谱方法)。2、致动脉硬化性的血脂异常(高TG，低HDL之外的指标)：APO-B(或非HDL-C)，小的LDL颗粒。3、血糖异常：OGTT检测。4、胰岛素抵抗(空腹血糖增高之外的指标)：空腹胰岛素/胰岛素原水平；HOMA-IR；微小模型法测定的胰岛素抵抗；游离脂肪酸增高(空腹或OGTT过程中)；钳夹法中的M值。5、血管调节异常(除了高血压)：血管内皮功能异常的测定；微量白蛋白尿。6、促炎症状态：增高的高敏C反应蛋白和血清淀粉样蛋白(SAA)；增高的炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子

(TNF-

)，白细胞介素-6(IL-6)；血浆脂联素水平下降。7、促凝血状态：纤溶性因子(PAI-1等)；凝血性因子(纤维蛋白原等)。8、激素：垂体-肾上腺轴。代谢综合征其它定义IDF全球统一定义之前至少有5个国家和学术组织提出MS定义：1、1999年WHO关于糖尿病的定义和分型报告中首次提出了以胰岛素抵抗/糖代谢异常为中心的MS定义。2、2000年“欧洲胰岛素抵抗研究组”(EGIR)提出的定义以空腹胰岛素水平反映的胰岛素抵抗为中心。3、2001年NCEPATPIII摒弃了胰岛素抵抗/高血糖的中心地位，并将高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降和甘油三酯(TG)升高分开成独立成分。4、2002年“美国内分泌医师协会”(AACE)提出的标准包括除腰围之外的其他4个ATPIII标准的组分。5、2004年，中华医学会糖尿病学分会在我国自己糖尿病工作的基础上，提出了适合于中国人的MS工作定义。此次，IDF颁布MS全球统一定义与其它定义的差别在于对MS病因理解和定义的用途上略有不同。早知今日，何必当初主要内容现代社会的背光面－－代谢综合征代谢综合征－－新概念

糖尿病－－预测与预防胰岛－－需要每天呵护调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率1980年/兰州标准30万全部人群0.67%-1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%2002年/WHO199910万≥18城市4.5%农村1.8%-2008年/CDS>209.8%14.7%中国糖尿病流行病学调查糖尿病及相关研究糖尿病2型糖尿病←代谢综合征胰岛自身免疫→1型糖尿病HLA基因＋自身抗体易感基因＋危险因素＋胰岛功能肥胖脂代谢异常高血压调节性T细胞免疫治疗抗原特异性T细胞糖尿病一级预防慢性并发症防治(肾脏、神经、视网膜等)胰岛移植胰岛干细胞移植胰岛再生治疗机制预测诊断治疗HbA1c诊断新技术2型糖尿病自然病程胰岛素抵抗血糖正常正常IGT±肥胖诊断2型糖尿病2型糖尿病进展β细胞功能减退正常血浆胰岛素胰岛素敏感性高血糖代偿性高胰岛素血症大血管并发症胰岛素抵抗2型糖尿病β细胞功能紊乱微血管并发症RevCardiovascMed.2003;4(suppl6):S29-S37时间(年)遗传易感β细胞量环境触发免疫攻击正常胰岛素释放胰岛素释放进行性减退血糖正常或糖耐量异常临床糖尿病C肽分泌丧失EisenbarthNEJM19861型糖尿病自然病程2型糖尿病阶梯治疗模式现有的2型糖尿病阶梯治疗DiabetesCare2006,29:1963-1972饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：

噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素超重\肥胖患者3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%BMI≥24强调治疗个体化尽早达标中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志2008年4月第24卷第2期；增录2a-1-23.饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素非超重患者3个月后HbA1c>6.5%BMI<24强调治疗个体化尽早达标中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志2008年4月第24卷第2期；增录2a-1-23.ADA/EASD共识流程首选:充分验证的核心治疗方案NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.一经诊断:生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+强化胰岛素治疗第一步第二步第三步当糖化血红蛋白较高(>8.5%)时，推荐使用降糖效果更强和更快的治疗方式，或者可能需要早期开始联合治疗该干预方式代表了为实现血糖达标充分证实的和最有效的，同时也是效价比最高的治疗策略ADA/EASD推荐尽早启用胰岛素治疗以使糖化血红蛋白达标当生活方式和二甲双胍治疗，仍然不能维持HbA1c<7.0%时，应起始基础胰岛素治疗，或者联用磺脲类药物对于糖化

>8.5%的患者，胰岛素治疗尤其有效胰岛素方案的制定，应将患者的生活方式和进餐时间等因素考虑在内NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.胰岛素的起始和剂量调节继续该方案;每3个月监测糖化血红蛋白如果空腹血糖在目标范围,监测中餐前、晚餐前和睡前血糖;根据血糖结果加第2针胰岛素注射(通常可以4个单位起始

，每3天调整2个单位，直到血糖达标)再监测餐前血糖，如果较高，可再增加一次注射;如果糖化血红蛋白仍然高于正常，监测餐后两小时血糖，同时调整餐前速效胰岛素剂量如果糖化血红蛋白

≤7%...睡前中效胰岛素,或睡前或早餐前长效胰岛素

(起始剂量10单位，或每公斤体重0.2单位)监测空腹血糖，调整剂量直到达标如果糖化血红蛋白

7%...低血糖或血糖＜3.9

mmol/L(70mg/dL):

减少睡前胰岛素剂量至少4个单位(或者如果总剂量大于60个单位，则减少10%)午餐前血糖较高:早餐加用速效胰岛素晚餐前血糖较高:

早餐加用NPH胰岛素或中餐加用速效胰岛素睡前血糖较高:

晚餐前加速效胰岛素继续该方案;每3个月监测糖化血红蛋白达标范围:

3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dL)

如果糖化血红蛋白

≤7%...如果糖化血红蛋白

7%...NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32:193-203.阶梯式强化治疗持久达标β细胞功能不断恶化生活方式改变口服药物基础加用基础胰岛素并调节剂量基础追加在主餐前加用餐时胰岛素基础餐时必要时在其余餐前增加餐时胰岛素空腹血糖不达标糖化血红蛋白不达标糖化血红蛋白不达标空腹血糖达标糖化血红蛋白不达标摘录自RaccahDetal.DiabetesObesMetab2008;10(2):76-82.传统的单药治疗下血糖逐年增高UKPDS34.Lancet1998;352:854–865饮食治疗格列苯脲二甲双胍血糖控制情况（中国，2003年）11.5中国糖尿病控制现状———指南与实践的差距亚洲糖尿病治疗现状调查1998,2001及2003年中国区结果介绍β细胞功能与糖尿病病程Diabetes2008;57:1638-1644IGT:impairedglucosetolerance;DM2h:newlydiagnosed

diabetesby2-hglucosefromOGTTDMF:newlydiagnoseddiabetesbyfasting;DM:newlydiagnoseddiabetesbyfastingand2-h

glucoseandestablisheddiabetesondiet/exerciseonly新诊断T2DM患者β细胞功能李延兵,翁建平等.中华医学杂志2006,86(36)：2537-2541A：FPG<6.1mmol/l(n＝48)B：7.0mmol/l≤FPG<9.0mmol/l(n=125)

C：9.0mmol/l≤FPG<11.1mmol/l(n=130)D：FPG≥11.1mmol/l(n=97)ABCDABCDProgressivelossofβ-cellfunctionismultifactorialβ-celldysfunction

Hyperglycemia(“glucosetoxicity”)

ElevatedLipids(“lipotoxicity”)

Amyloidfibrillisationand

depositionPro-inflammatorycytokinesandoxidativestressIncreasedb-cellapoptosisReducedb-cellmassImpairedInsulinsecretionImpairedProinsulinprocessingUKPDS:控制血糖则可减少并发症UKPDS35BMJ2000;321:405-412危险下降（%）-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%主要内容现代社会的背光面－－代谢综合征代谢综合征－－新概念糖尿病－－预测与预防

胰岛－－需要每天呵护不同治疗方法对细胞体积的影响细胞体积(%)Diabetes2003;52:102-110胰岛素注射比口服降糖药及饮食控制对细胞体积和分泌胰岛素功能的保存更加有效!胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后(post-absorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌混合餐后胰岛素分泌M.AngelynBethelandMarkN.Feinglos.JAmBoarFamPract2005;18:199–204.0 5 100时间(分钟)第一时相第二时相基础静脉高糖钳夹正常双相胰岛素分泌模式定义第一时相胰岛素分泌早时相胰岛素分泌静脉高糖刺激10min内口服葡萄糖30min-45min达峰AndreaCaumoandLivioLuzi.AmJPhysiolEndocrinolMetab2004;287:371-385.S.DelPrato.Diabetologia