非发酵菌相关感染治疗策略

非发酵菌相关感染治疗策略什么是非发酵菌？非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等.医学综述2002;8:547-548.

常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌

不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属2009年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布IncidenceofPathogensIsolatedfromPatientsHospitalizedwithPneumoniaClinInfectDis2010;51Suppl1:S81-7.SENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(2003-2008)Percentageofbacterialisolatesassociatedwithnosocomialinfection(NNIS)ClinInfectDis2005;41:848-54.In1975In20032005-2010年CHINET监测非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例05-09年CHINET监测不动杆菌占革兰阴性菌比例鲍曼不动杆菌占ICU院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐药率ClinInfectDis2005:41:848-854ICU病房不动杆菌流行状况Acinetobacteras

NosocomialPathogenMostlyinICU:mechanicalventilation,catheterVentilator-associatedpneumoniaSkinandsoft-tissueinfectionsWoundinfectionsUrinarytractinfectionsSecondarymeningitisBlood-streaminfectionsTheclinicalimpactofhospitalacquiredAcinetobacterinfectionisvariable非发酵菌耐药率变化（上海地区）2000年-2009年上海地区细菌耐药性监测数据2009年11家医院1690株铜绿假单胞菌耐药率（%）

对多数测试药的耐药率在12％～30％，近年来较稳定。对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为24.3％和30.1%，与2008年相仿2005-2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌

对碳青霉烯类的耐药率（%）1994-2004年鲍曼不动杆菌(A.baumannii)

的敏感率(1874株)敏感率(%)年份碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加%year耐药性(CHINET数据；不动杆菌）2005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌

对碳青霉烯类的耐药率（%）碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将逐渐终结非发酵菌---对碳青霉烯类抗生素有天然抗性的菌株分离比例稳定在40%以上；非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性不断增加；肠杆菌科细菌出现耐药性的快速增加InfectControlHospEpidemiol2010;31(5):528-531美国医护安全监测网（NHSN）：多重耐药G-菌感染针对现有状况，要做到合理应用必须对可能的病原菌进行评估必须对细菌耐药性进行评估必须尽量去明确病原根据PK/PD要求设计给药方案碳青霉烯类抗生素不同菌株抗菌活性铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌静脉给予美罗培南或亚胺培南1g后

血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系AntimicrobAgentsChemother.2005Jan;49(1):461-3.S.RangarNorrby,etal.世界医学杂志.1998;2(7):59-62.（不动杆菌）不动杆菌（泰能或美平剂量：肠杆菌科细菌感染与非发酵菌感染是有很大差异的）

我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞耐药机制研究

－外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制

7%61%19%13%OprD缺失OprD表达显著降低OprD表达降低OprD表达不降低碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌Real-timeRT-PCR

亚胺培能耐药铜绿假单胞菌

绿脓杆菌感染：治疗原则首先区别定植和感染绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后

再考虑是否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素ATS指南推荐联合抗绿脓†：若疑为ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。若疑为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐类。‡：如果有MRSA风险存在，或当地有较高的发病率。*：帕尼培南尚未在欧美上市，因此ATS指南尚未提及。经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用。头孢哌酮/舒巴坦铜绿假单胞菌MIC分布比例按照头孢哌酮计算MIC分布Time（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56β内酰胺类3gq24h及1gq8h给药后药时曲线1g,q8h3g,q24h时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化

相同剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间T>MIC给药间隔PK/PD靶值：头孢菌素60%青霉素类：50%碳青霉烯类：40%×100%=%T>MIC头孢哌酮/舒巴坦(2:1）不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%T>MIC耐多药非发酵菌感染HAP患者PK参数：t1/2:3.47,Vss:16.94L13种抗菌药物对铜绿假单胞菌体外抗菌活性注:-:表示CLSI标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感／耐药率；。ND:表示未测定中华医学杂志2007年10月23日第87卷第39期2009年11家医院1900株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)

细菌的耐药率（%）(CHINET数据）F.D.Wangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents23(2004)590–595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究MYSTICProgram:USA1999-2008DataofA.baumannii

DiagnMicrobiolInfectDis2009;65:414-26.SAMTZPMNOCPSCOLSXTGENCTXCAZIPMMENAMKATMCIPPIPFEP

被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布亚胺培能耐药鲍曼不动杆菌按照头孢哌酮计算MIC分布按照舒巴坦计算MIC分布头孢哌酮/舒巴坦铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦如果CRAB治疗选舒普深你认为舒普深的量应该是多少？

A：3.0Q12H（舒巴坦1.0Q12H）B：3.0Q8H（舒巴坦1.0Q8H）C：3.0Q6H（舒巴坦1.0Q6H）D：3.0Q4H（舒巴坦1.0Q4H）13种抗菌药物对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性注:-:表示CLSI标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感／耐药率；。ND:表示未测定中华医学杂志2007年10月23日第87卷第39期TimeAboveMICPredictsβ-lactamEfficacyBacteriostaticandbactericidalactivityofβ-lactamsdependondurationoftimethatfreedruglevelsexceedMIC1Carbapenemshaveshortest%time>MICrequirementcomparedtopenicillinsandcephalosporins11.DrusanoGL.NatRevMicrobiol.2004;2:289-300.*3logreductionincolony-formingunits.MIC=minimuminhibitoryconcentrationPK/PD参数模拟(sulbactam1.0g)MIC值（8ug/ML）头孢哌酮/舒巴坦协同和相加作用头孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h对非发酵菌不同MIC值时%Time>MIC头孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12)舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鲍曼术后第二周脑脊液常规、生化及培养JianLi,etal.AAC,2006,50:2946–2950多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升多粘菌素的异质性耐药PopulationanalysisprofilesofA.baumanniiBoththereferencestrainandtheclinicalisolatehadanMICof1.0μg/ml.ResistantsubpopulationsANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2006,p.2946–2950PAPsofZP06ZP06ColistinMIC=0.5μg/mLFree(1:106dilution)0.5μg/mLColistin(1:106dilution)10μg/mLColistinNodilutionUnpublicateddataAcase:PDRABmeningitis

cefoperazone/sulbactam35dPolymyxinE13种抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性注:-:表示CLSI标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感／耐药率；。ND:表示未测定中华医学杂志2007年10月23日第87卷第39期13种抗苗药物对洋葱伯克霍尔德菌的体外抗菌活性注:-:表示CLSI标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感