第五章 护理程序2

第四章护理程序（Nursingprocess）长沙民政职业技术学院护理教研室内容简介

本章主要介绍了护理工作的方法——护理程序。具体内容包括护理程序的概念、步骤、护理评估的内容及方法、护理诊断的提出、护理目标及护理措施的制定、如何实施护理措施以及最后的护理评价。第二节护理程序的步骤第三节评判性思维的应用AddyourtextinhereAddyourtextinhere章节内容第一节概述学习目标了解护理程序的发展历史与理论基础掌握护理评估资料的分类、收集资料的方法以及收集资料的步骤掌握护理程序的概念、步骤和特征掌握护理诊断的定义、分类、陈述方式、护理诊断与医疗诊断的区别以及书写护理诊断的注意事项掌握制定护理计划的过程与注意事项掌握护理实施的过程与注意事项掌握护理评价的步骤护理程序的概念护理程序（nursingprocess)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动.护理程序发展历史1955年HallL提出PrimaryNursing1961年Orlando提出“护理程序”1967年Yura和Walsh完成《护理程序》教科书，确定4个步骤1973年罗伊等提出护理诊断，确定5个步骤1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化80年代初期引入中国试行、推广90年代建立整体护理模拟病房系统理论（组成护理程序的框架）需要层次理论（为评估病人健康状况提供理论依据）问题解决理论（为制定护理措施提供依据）沟通理论（赋予护士与病人交流的知识和技巧）护理程序的理论基础护理程序的特点以护理对象为中心有特定的目标具有顺序性具有循环性、动态性具有互动性和协作性普通适应性具有创造性具有科学理论依据护理程序的基本步骤评估诊断计划实施评价收集资料分析整理资料确定护理诊断排列护理诊断顺序制定护理目标制定护理措施构成护理计划执行护理计划书写护理记录收集资料判断效果分析原因修订计划护理程序五步之间的关系评估收集资料分析整理资料诊断提出护理诊断计划排列优先顺序制定目标制定护理措施评价目标实现与否重审护理计划实施实施护理措施继续收集资料护理评估（NursingAssessment）

定义：

目的：

收集资料组织资料核实资料分析资料记录资料系统地、动态地收集、组织、核实和记录资料的过程为作出正确理诊断提供依据为制定护理计划提供依据为护理评价提供依据为护理科研积累资料（一）收集资料资料分类：

例：下列资料哪项属于病人主观资料？A病人体温37.5

CB病人自觉发热C病人皮肤发绀D病人呼吸20次/分主观资料：病人对自己健康问题的体验和认识客观资料：护理人员通过观察、体检、检查获得的资料资料来源：

直接来源：病人是直接资料的来源。间接来源：病人之外的其他人；病历及记录；各种检查报告；文献资料。

资料内容客观资料一般资料主观资料姓名,性别,年龄,职业,民族文化程度,工作单位,家庭住址婚姻状况,入院日期,宗教信仰体格检查的结果辅助检查的结果发病经过及入院原因、目前的身体状况、既往身体状况、家族史、日常生活状况、心理状态社会文化情况（1）观察：症状、体征、面色、精神状态、心理反应等（2）交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪（3）护理体检：客观资料（4）查阅：既往史、治疗护理经验

收集方法：

（二）资料的分类按Ｍaslow的需要层次分类：

自我实现的需要自尊与被尊重的需要爱与归属的需要安全需要生理需要按Ｍajory

Ｇordon的需要层次11个功能性健康型态分类：

健康感知—健康管理型态

营养—代谢型态

排泄型态

活动—运动型态

睡眠—休息型态

认识—感知型态

自我认识—自我概念型态

角色—关系型态

性—生殖型态

应对—应激耐受型态

价值—信念型态

按人类反应型态分类：

交换：物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持

沟通：包括思想、情感或信息的传递

关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系

赋予价值：与人的价值观有关

选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题

移动：包括躯体移动、自理情况等

感知：包括个体的感觉、对自我的看法

认识：对信息的理解

感觉：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响

（三）资料的整理与分析

分析与核实

发现健康问题，作出护理诊断

找出相关因素和危险因素与正常值比较与患者健康时状态比较注意并预测潜在性问题所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论

记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字，不能涂改

资料的记录护理诊断（NursingＤiagnosis）（一）护理诊断的定义

是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。

是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。护理诊断与医疗诊断的区别（二）护理诊断的组成部分1、名称2、定义3、诊断依据4、相关因素名称Problem现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。有…的危险：是对一些易感的个人、家庭或社区健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。

举例：1、清理呼吸道无效2、有体液不足的危险3、潜在的社区应对增强定义Definition

是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。

eg：便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态诊断依据Definingcharacteristics是反应在病人身上的症状、体征。主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。1、排便次数每周少于3次2、排出干、硬成形便1、主诉直肠有饱胀感和压迫感2、排便费力、困难并有疼痛感3、左下腹可触及包块4、肠鸣音减弱主要依据次要依据01eg：便秘相关因素Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

疾病发面心理方面与治疗有关情境方面成熟发展低效型呼吸型态：与支气管哮喘所致的支气管痉挛有关体温过高：与肺部感染有关活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关护理诊断的组成举例名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据：（1）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。（2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安。相关因素：（1）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多（2）疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起（3）镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制（4）神经系统疾病影响咳嗽反射。（三）护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

用于现存的护理诊断（P+S+E）三部分陈述

eg：体液过多：呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音，胸片示肺水肿：与液体入量过多有关。二部分陈述二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)

eg：母乳喂养有效护理诊断陈述中应注意的问题尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与---有关”的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏---方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关护理诊断不应有易引起法律纠纷的陈述皮肤完整性受损：与护士未及时给患者翻身有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料避免价值判断知识缺乏：与智商太低有关病历分析1：

10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于10月18日进行，10月16日，护士发现病人晚上入睡困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述正确的是：

A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关答案：D

五、医护合作性问题

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断，如：长期卧床——导致有皮肤受损的危险。只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。如急性广泛前壁心肌梗塞的病人,在发病24小时内最易发心律失常。即：PC：心律失常。

护理诊断合作性问题

决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理

陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常

预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的

护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预护理计划（NursingＰlanning）排列问题的优先顺序制定护理目标制定护理措施排列问题的优先顺序次优问题：问题既不威胁病人的生命，也不会造成身心的不适，与病人关系不大，但问题存在，如果解决后，会促进更高的健康。首优问题：对病人的生命造成威胁,需要立即去解决的问题。中优问题：问题的存在不直接威胁病人的生命,但给病