uc病名归属问题及发病机理探讨

uc病名归属问题及发病机理探讨

溃疡性胃炎（iu）是一种病因不明的慢性疾病，主要发生在肠粘膜层。临床上，它主要表现为大便、腹痛、急性腹痛和腹泻。病理症状包括溃疡和糜烂。祖国医学对UC的认识由来已久,本文从两方面论述了中医对该病的认识。1泄痰滞下,兼见“下利”“滞下”的病因《内经》将UC称为“肠氵辟”、“赤沃”。如《素问》曰:“饮食不节,起居不时,阴受之…阴受之则入五脏…下为飧泄,久为肠氵辟。”《素问》曰:“少阴之胜…腹满痛溏泄,传为赤沃。”归纳《内经》中肠,氵辟是以便血、腹泻、下血冻或脓血为主症。在其后的古籍中亦有类似症状描述者。《难经》曰:“大肠泄者,食已窘迫,大便白色,肠鸣切痛”;“大瘕泄者,里急后重。”这也包括着UC的部分证候。而仲景统称泄痢为“下利”。如《金匮要略》曰:“下利已差,至其年、月、日,时复发者…”这段描述突出本病发作与休止交替出现的特点,后世称为“休息痢”。休息痢首见于《诸病源候论》:“休息痢者…其痢乍发乍止,谓之休息痢也。”可见时发时止的休息痢与UC常见的慢性复发型的发病特点是相似的,而慢性持续型UC又与病程较长之久痢病情类似。《备急千金要方》中所称之“滞下”,是指排便有脓血粘液、涩滞难下之意。然而,在缓解期(病后恢复期)或初起隐匿的潜伏期未见脓血便时,又与“泄泻”或“久泻”相近。现代认为UC属“痢疾”或“泄泻”范畴。陈氏认为:本病由于感受暑热寒湿,或内伤饮食,脾胃运化失常,湿浊蕴结大肠,气血凝滞,夹湿伤及肠络而出血,壅而为脓是为病实,表现为腹痛、便利粘液脓血、里急后重之症,故多属“痢疾”;或由于脾虚不能胜湿,或肝强脾弱,湿从内生,直趋大肠,是为病虚,多表现为大便溏薄、粪粘质烂、粘液多白、腹痛及坠胀不重,故属泄泻。陈氏又说:若久病不愈,反复发作,脾病及肾,湿从寒化,排便滞下不爽,粪质为白粘湿冻,视为“久痢”或“休息痢”,或同五更泄泻;泄利不收,而成“久泻”、“虚泻”或“肾泻”。而田氏归类更为单一,他根据UC以慢性复发型最为多见的发病规律和发作期与缓解期交替出现的病势转变及症候学特点,将其归为“休息痢”。2国家以肝、肝、肾为中心的病机分析与脾、肝、肾三脏关系密切与脾的关系多数学者认为脾虚为发病之根本,无论是外感寒热湿毒之邪,还是情志不遂肝郁所致,以及久病命门火衰引起的泄利,其结果皆表现为脾胃受损,脾虚失运,湿浊内生,混杂而下。《古今医鉴》曰:“夫泄泻者…脾胃为饮食生冷之所伤,或为暑湿风寒之所感,脾胃停滞,…而为泄泻也。”临床观察也证实,大部分患者舌质往往偏淡,舌体胖,且适边常有齿痕,运用健脾益气之方剂常取良效。脾胃居中焦,禀纳谷、腐熟、转输、运化之职,更具升清降浊之能。若饮食、劳倦、久病耗伤皆可损伤脾气,脾失健运,升清降浊失司,水谷精微不布,变作水湿,下注于肠,而致泄泻。如《素问》曰:“清气在下,则生飧泄”;若湿滞肠腑,滞久化热,使湿热蕴积于肠,气血涩滞,血肉腐败,便下粘液或脓血,出现里急后重之症;脾气虚弱久不愈可致脾肾阳虚,寒从中生,水湿不化,寒湿下泄,则见便泻稀薄多夹粘液白冻,脘腹冷痛;由于脾虚失职,气血化源匮乏,致气虚血少而见面色萎黄,消瘦等;脾虚气滞,可使饮食停滞,而成食积腹泻,便中夹有不消化之食物;脾虚日久,升举无力,中气下陷,而成久泻滑脱之症;久泻或素体阴分不足之人,多呈脾胃阴伤之疾,其证泄势不重,腹中不舒,便意甚急,但量少,肛门灼热,小便赤,舌瘦而干,舌质红无苔,脉沉细数。总之,脾虚失运贯穿在本病的各个阶段。《景岳全书》曰:“泄泻之本,无不由脾胃…脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞…而泻痢作矣。”所以,脾虚失运是本病的最基本病机。对近2年内25篇资料1325例UC患者分析,结果以脾虚为主者占75.8%。与肝的关系生理上肝木对脾土有疏泄作用。唐容川在《血证论》中曰:“木之性主于疏泄之,而水谷乃化”。在病理情况下,如因情志所伤,肝气横逆克伐脾土,导致肝脾不和,则可出现腹痛、泄泻、肠鸣等。《内经》曰:“厥阴之胜,…肠鸣飧泄,少腹痛”;《证因脉治》亦曰:“七情内伤痢之因,忧愁思虑则伤脾,脾阴既伤…气凝血泣,与稽留之水谷与相胶固,则脾家壅滞,而滞下之证作矣。”《景岳全书》明确指出:“凡遇怒气便作泄泻者…此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤使然。”由此可知,肝木过盛,则克伐脾土,而致运化失司;若肝木疏泄之力过弱,无以疏通脾土,亦可现纳呆、腹胀、泄泻等症。脾主运化,除直接依赖于肝木之疏泄,亦借助于肾阳之温煦。即便是肾阳虚衰之证仍与肝有密切联系。张钩纯尝谓“内经谓肝主疏泄,肾主闭藏,夫肝之疏泄,原以济肾之闭藏,故二便之通行,相火之萌动,皆以肝气有关。”又如脾虚生湿化热,或感受外邪损伤脾胃,酿生湿热,蕴结肠道而致泄痢者,实系肝木疏泄失调,气机不利,脾困湿滞所致。UC的临床表现亦与肝有着密切的关系。肝气郁滞,克伐脾土,气机不利,气滞血涩,饮食难化,日久胶结,渐致痢下赤白粘冻;由于脾虚肝郁,气化失常,则浊气不降,则腹满腹胀、嗳气等。与肾的关系肾为先天,脾为后天,肾阳助脾阳腐熟水谷,促进肠胃之消化吸收。若久病或久泻,可损伤肾阳;肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾阳,虚寒内生,运化无能,便泄不固,或五更作泻。脾虚所致之湿盛亦于肾关系密切。“肾为胃之关,关门不利,故水聚而从其类也”(《素问》)。肾主水,肾阳虚,气化失司,则水液内停而成湿。又脾为阴土,得阳始运,脾之运化,有赖于肾阳的温煦,即“脾阳根于肾阳”,《景岳全书》曰:“肾为胃之关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰…阳盛极之时,即令人洞泄不止也。”再者,肾为先天之本,后天资先天,脾之运化有赖于肾阳的温煦,小肠的分清别浊,大肠对水液的吸收及传导受肾气化之主宰。肾气充盛,气化功能正常则二便正常;肾阳虚衰,关门不利,可致久泄滑脱。《景岳全书》曰:“盖关门不固则气随泻出,气去则阳衰,阳衰则寒从中生…阴寒性降,下必及肾…所以泄泻不愈必自太阴,传于少阴而为肠氵辟。”与湿邪的关系脾虚是UC发病之本,而湿盛则是UC发病之标。《素问》曰:“湿胜则濡泄。”六淫之邪,能使人发生泄利,以湿邪最为常见。脾喜燥而恶湿,湿邪伤脾多致泄利。《难经》所曰:“湿多成五泄。”寒邪、毒邪、或暑热等多与湿邪混杂,而成泄利。《杂病源流犀烛》曰:“湿盛则飧泄,乃独由于湿耳。不知风寒热虚,虽皆能为病,苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同,要末有不原于湿也。”外感湿邪,或脾虚湿盛,或命门火衰,水湿内生,困脾碍运,清浊不分,下为飧泄,久则为痢。而湿滞日久,或从热化,或从寒化。从热化则湿热熏蒸,壅滞肠间,与气血相搏结,使肠道传导失司,脂络受伤,气凝血滞,腐败成疡,化为脓血,而痢下赤白;气机阻滞,腑气不通,所以腹痛,里急后重。无论是初发期,还是反复发作期,常多见湿热标实证,如大便粘滞不爽,脘痞腹胀,肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻等症。湿热与脾虚相互影响,互为因果。湿热不清,脾虚难复,脾虚不运,湿热不除,当急则治标,首先清化之;或从寒化,寒邪易伐中阳,终成命门之衰,而见脾肾阳虚之证,症见排便滞下不爽,粪质为白粘湿冻,或五更泄泻,泄利不收。不但湿挟寒、热之邪,亦挟毒邪、食积等,如《医学心悟》曰:“湿多成五泻,泻之属湿明矣。然有湿热,有寒湿,有食积,有脾虚,有肾虚,皆能致泻,宜分而治之。”可见,湿邪在UC病理变化中起着重要的作用。与气滞血瘀的关系UC之所见腹痛,里急后重之症皆由气机阻滞,腑气不通所致。气机不畅在UC发病的过程中,具有重要的意义。无论是外感湿热毒邪,还是内伤肝脾肾,UC病理发生、发展均与气滞密切相关。外感之邪阻碍脾胃气机,而升降失调;内伤脏腑,而肠络失和,皆可成本病。而久病必瘀,气虚、气滞、寒凝、热灼等诸邪与肠间气血凝滞,壅滞肠中,血败肉腐,内溃成疡。而溃疡成后,更加阻滞气血,致腹部痉挛疼痛,痛处固定不移