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变更申请报告市(县、区)文化局:由于经营需要,现申请变更门店以下事项:名称原:现:地址原:现:法定代表人原:现:□企业类型原:现:□注册资本原:现:□计算机数量原:现:请予批准!按照《互联网上网服务营业场所管理条例》及有关规定要求:我门店已知晓需安装经营管理技术措施《经营管理软件和视频监控系统》。申请单位:申请人签字:申请日期:年月日(公章)注:请在所需申请变更的项目前把“□”涂成“■”。以上所有事项需如实填写,如信息核实中发现有虚假的,将不予许可。声明:我单位拟在市区(市、县)设立网互联网上网服务营业场所,法定代表人(或主要负责人)。我单位已知晓《互联网上网服务营业场所管理条例》及相关规定:(1)场所距中学、小学校园出入口最低交通行走距离不低于200米。(2)场所不在居民住宅楼内(农村地区不是非法建筑用房)。(3)场所拟任法定代表人、主要负责人5年内无被吊销《网络文化经营许可证》情况。(4)场所拟任法定代表人、主要负责人5年内无擅自设立被依法取缔情况。(5)其他需要声明的事项我场所符合以上项,如果营业场所存在不符合以上声明内容的情况,我单位愿意自行承担由此造成的一切法律责任和经济损失。单位名称(加盖法人公章):年月日未申请行政指导说明我(单位)申请在市县设立互联网上网服务营业场所,法定代表人(或主要负责人),已知晓相关筹建要求,未申请行政指导。单位名称:签名:年月日互联网上网服务营业场所网络地址登记表单位名称地址计算机数量法定代表人(或主要负责人)联系电话计算机终端是否已全部安装经营软件外网地址内网地址以上内容请申请人核对无误后签字确认:填表日期(盖章):年月日项目原核准登记事项现核准登记事项单位名称地址法定代表人企业组织形式注册资本(万元)台台经营场所面积米2米2是否以局域网方式接入网络地址与中、小学校园距离是否大于200米联系电话以上内容请申请人核对无误后签字确认区文化行政部门审核审批人员意见签字:年月日领导意见签字:年月日市(县)文化行政部门审核审批人员意见签字:年
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