HIV实验室风险评估-.4之欧阳治创编

HIV抗体初筛实验室风险评定报告时间.03.10创作：欧阳治1.评定目的获得性免疫缺点综合症（AIDs）是由人类免疫缺点病毒（HIV）感染引发的严重威胁人类健康的性传输疾病，临床实验室工作人员每天解决着大量血液标本，因此他们面临着严峻的HIV职业暴露危险，保护临床检查人员的健康，已成为迫切需要解决的问题。本次评定的重要目的是在实验活动中根据HIV可能对个体或群体或实验环境造成危害的高低来制订对应方法的安全防备制度和操作程序，选择对应等级的生物实验室及设备配备，实验人员使用对应方法的防护方法和使用相符的安全防护设备，以及在发生意外泄漏或意外事故时能及时采用有效方法，来达成确保实验工作人员不被感染和实验环境不被污染的目的。2.评定根据2.1病原微生物实验室生物安全管理条例2.2实验室生物安全通用规定GB19489-2.3人间传染的病原微生物名录2.4WHO实验室生物安全手册2.5艾滋病防治条例2.6中华人民共和国传染病防治法2.7可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定2.8全国艾滋病检测技术规范修订版3、危害程度分类3.1分类等级在卫生部公布的《人间传染的病原微生物名录》中将此病毒列为第二类病原微生物，属能引发人和灵长类动物发病逆转录病毒科的慢病毒属，但普通状况下对未与HIV无症状携带和艾滋病患者有性接触和血液传输的健康工作者、群体、家畜或环境不会引发危害的病原微生物。3.2不同实验操作生物安全实验室级别规定HIV抗体检测（涉及筛查和确证明验）、抗原检测和有关的免疫学检测应在符合Ⅱ级生物安全实验室（BSL-2）规定的艾滋病检测实验室中进行。本实验室是HIV初筛实验室，应用ELISA办法进行HIV抗体筛查。根据《名录》的规定，未经培养的感染材料的操作可在BSL-2实验室进行。4、生物因子的特性4.1

HIV在病毒分类中属逆转录病毒科慢病毒属中的人类免疫缺点病毒组。迄今为止，根据血清学反映和病毒核酸序列测定，全球流行的HIV可分为2型：HIV1型和HIV2型。在HIV1型内，根据编码包膜蛋白的env基因和编码壳蛋白的gag基因序列的同源性又进一步分为3个组：Ｍ组（重要组）、Ｏ组（外围组）和Ｎ组（新组或非M非O组），Ｍ组内又可分为ＡＪ10个亚型。在HIV1型和HIV2型之间，其核苷酸序列有45％的同源性，并且存在免疫交叉反映。应用免疫印迹法(Westblot)能够将两者明确地区别开来。4.2环境中的稳定性：HIV对理化因素抵抗力较弱，56℃加热30min可被灭活，但在室温下可存活7天。经化学消毒剂0.5%次氯酸钠、10%漂白粉、50%乙醇、0.3%H2O2、5%来苏儿解决10min可被灭活。紫外线对该病毒无杀灭作用。4.3变异性：HIV基因组可发生变异，最易发生变异的基因编码包膜糖蛋白env和调节基因nefc，根据env基因序列异同可将HIV-1型分为A、B、C、D、E、F、H、O8个亚型。Env的变异率为千分之一。4.4传染源：重要的是HIV携带者及AIDS患者。4.5传输途径：重要通过血液传输、母婴传输、性传输、医源性感染。4.6易感性：免疫功效低下者、结核病患者、器官移植者、输血及用血液制品者、性滥者、同性恋、吸毒者高危性人群易感。4.7潜伏期：是从HIV感染到出现艾滋病临床症状和体征的时间。平均潜伏期(50％的HIV感染者进展到艾滋病期的时间)为7年～8年。在感染后的普通需要2-12周，平均45天左右血液中才可检测到HIV抗体。从感染到机体产生抗体的这一段时间检测不到HIV抗体，医学称之为窗口期。在窗口期虽测不到HIV抗体，但若被感染，体内同样有HIV病毒，同样含有传染性。4.8剂量-效应（反映）关系：血液中HIV浓度达1.00×104拷贝/ml，被HIV污染环境的锐器剌伤而感染的比率为0.3%；可致人患艾滋病4.9致病性：HIV病毒侵入人体后，其表面糖蛋白gp120与细胞表面受体蛋白CD4以高亲和力结合，吸附到宿主细胞上；gp120再与宿主细胞表面辅助受体互相作用，使病毒与宿主细胞膜更靠近；gp41产生一系列构象变化，其N端的融合肽片段插入宿主细胞膜，造成病毒包膜与细胞膜的最后融合，病毒RNA进入细胞。在HIV感染后，最先能够监测到病毒RNA、然后是p24抗原，最后是抗体。在感染后的10～14d内，病毒RNA水平是呈指数上升，随即下降并保持在持续稳定的水平上，进入HIV无症状期。p24抗原水平随着病毒RNA水平的发展而发展，在急性感染期就能够出现，被认为是病毒复制的间接标志，但由于检测办法的敏捷度不够而使得其检出时间要比RNA晚。从HIV感染到能够检测出HIV抗体这一时期，被称作“窗口期”。在窗口期，能够通过病毒RNA、p24抗原和CD4淋巴细胞水平来拟定HIV感染。CD4淋巴细胞水平随着感染的发展而逐步下降，当其在血液中细胞下降到200个/mL时，就会发生严重的免疫缺点，患者就被确诊为艾滋宿主范畴：宿主范畴较为广泛。5、流行病学、诊疗、治疗和防止5.1流行病学自1981年美国初次报告艾滋病以来，被西方人成为“20世纪的瘟疫”。这种病以侵袭人体免疫细胞CD4为主，造成细胞免疫功效缺点，并继发体液免疫功效缺点。自1985年我国初次报道例以来艾滋病在我国的流行呈逐年上升的趋势，现在已进入快速增加期。随着艾滋病流行趋势的日益严重，临床就诊的患者也越来越多，患者和无症状病毒感染者是本病的传染源。病毒重要存在于感染者的血液、精液、子宫和阴道分泌物中，也可在乳汁、唾液、尿液和眼泪中分离到病毒，但以血液、精液、子宫和阴道分泌物中的病毒滴度最高，而其它体液(唾液、尿液和眼泪)由于病毒滴度低而局限性以构成传染。高危人群有静脉注射毒者、性病患者、暗娼、HIV感染者的婴儿、部分有偿供血者、多次输血和血制品者及血透者。HIV传输的先决条件为大量而完整的传染性病毒进入易感者的恰当门户，感染HIV的可能程度取决于接触患者体液的机会、接触次数、病毒量以及与否采用保护方法。5.2临床体现从感染艾滋病病毒到发病有一种完整的自然过程，临床上将这个过程分为四期：急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。不是每个感染者都会完整的出现四期体现，但每个疾病阶段的患者在临床上都能够见到。5.2.1急性感染期窗口期也在这个时间。HIV侵袭人体后对机体的刺激所引发的反映。病人发热、皮疹、淋巴结肿大、还会发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。有的还出现急性无菌性脑膜炎，体现为头痛、神经性症状和脑膜刺激症。5.2.2潜伏期感染者能够没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安静期，病毒在持续繁殖，含有强烈的破坏作用。潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状和体征的时间。艾滋病的平均潜伏期，现在认为是2-。这对早期发现病人及防止都造成很大困难。5.2.3艾滋病前期潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型的艾滋病的一段时间。重要的临床体现有：.淋巴结肿大此期最重要的临床体现之一；全身症状病人常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状；多个感染此期除了上述的浅表淋巴结肿大和全身症状外，患者经常出现多个特殊性或复发性的非致命性感染。5.2.4典型的艾滋病期有的学者称其为致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最后阶段。此期含有三个基本特点：严重的细胞免疫缺点；发生多个致命性机会性感染；发生多个恶性肿瘤。艾滋病的终期，免疫功效全方面崩溃，病人出现多个严重的综合病症，直至死亡5.3实验室诊疗5.3.1HIV抗体检测检测HIV抗体是常规使用的HIV病原学诊疗的办法。HIV抗体检测办法有初筛实验和确认实验构成。初筛实验成果阳性者再做确证明验以明确诊疗。现在的HIV抗体检测都是使用新一代试剂，可同时检测HIV1型和HIV2型。初筛检测的办法有间接酶联免疫吸附实验（ELISA）、明胶颗粒凝集实验（PA）和金标法（SPOT），确认检测的办法为蛋白印迹实验（WB）。医生普通会根据病人的感染史，如供血史、受血史、性接触史、吸毒、高危职业等结合临床体征对病人进行HIV检测。检测出HIV抗体的时间取决于HIV感染者的反映性和HIV病毒的特性，普通在感染后1—3个月出现HIV抗体。HIV抗体初筛成果阴性者或可疑者，六个月后可进行第二次检测，但不需要多次检测。HIV抗体初筛成果阳性者，须进一步做确证明验。确证明验报告HIV抗体可疑的病人，应在3个月后进行复查。确证成果阳性者都含有HIV特异的带型，确认成果是可靠的。5.3.2P24抗原检测P24抗原检测是诊疗早期HIV感染的一种办法。HIV感染者多数在感染1—3个月才出现HIV抗体，抗体出现之前的这个时期称为“感染后窗口期”。在窗口期，HIV抗体是检测不到的。P24抗原的检测有助于多数急性感染者血清HIV抗体阳转之前的诊疗，大概能够使抗体窗口期缩短1周，由于预计检测P24抗原到检出P24抗体间隔只有1周时间。但由于不是全部新近感染的人都能够检出P24抗原，加上该项检测费用较高，因此普通不作为常规诊疗项目。5.3.3白细胞和淋巴细胞检测医生对HIV抗体确认为阳性者进行临床分期或治疗时，才需要做某些辅助性实验室检查，如白细胞和淋巴细胞检测。AIDS病人周边白细胞及淋巴细胞总数是下降状态，淋巴细胞的变化可用于评价机体免疫系统损害的程度，CD4值对于评价HIV感染的病期及预后极为重要，特别是病程后期更为重要。（1）WBC、Hb下降。（2）CD4T淋巴细胞总数下降，＜200/mm3，或为200~500/mm3。（3）CD4/CD8比值＜1（正常时，CD4/CD8比值＞1）。（4）测定β2微球蛋白，AIDS病人明显增高。5.3.4PCR检测HIV核酸聚合酶链反映（PCR）是检测特定的DNA和RNA片段的非常敏感的办法。定量PCR技术是测定HIV载量、预测疾病进程的重要办法。尽管HIV和PCR检测有上述某些用途，但是它不能作为HIV感染的常规诊疗办法，只能用于特殊状况下的早期HIV感染、判断婴儿HIV感染，以及血清学不拟定成果的验证和补充。在HIV的基础研究如测定HIV载量、分析HIV基因的亚型和变异等方面，PCR办法含有重要的用途。5.3.5病毒分离培养及分离HIV需要在特定的P3实验室进行，且HIV的分离率在30%~60%，这项实验仅用于HIV株的保存和科学研究。5.4诊疗原则艾滋病和HIV感染是因感染HIV引发人体产生以免疫缺点为重要特性的慢性综合病症，流行病学资料有一定的参考价值，临床体现特异性不强，需与其它病因引发的类似症状相鉴别，但有些特殊的机会性感染和肿瘤可作为诊疗和临床分期的指征。HIV／AIDS的诊疗原则是以实验室检测为根据，结合临床体现和参考流行病学资料综合进行。5.5艾滋病诊疗原则：5.5.1艾滋病病毒抗体阳性，又含有下述任何一项者，可为实验确诊艾滋病病人。（1）近期内（3-6个月）体重减轻10%以上，且持续发热达38℃一种月以上；（2）近期内（3-6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3-5次）一种月以上。（3）卡氏肺囊虫肺炎（PCR）（4）卡波济肉瘤KS.（5）明显的霉菌或其它条件致病感染。5.5.2若抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状靠近上述第1项时，可为实验确诊艾滋病病人。（1）CD4/CD8（辅助/克制）淋巴细胞计数比值<1，CD4细胞计数下降；（2）全身淋巴结肿大；（3）明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆，辩别能力丧失，或运动神经功效障碍。5.6治疗：应用核苷类逆转录酶克制剂药品：叠氮胸苷（ACT）、2，3-双脱氧肌酐（DDI）、拉米夫定能干扰病毒DNA合成。非核苷类逆转录酶克制剂药品：德拉维丁、耐维拉平、赛科纳瓦、瑞托纳瓦、英迪纳瓦尚有鸡尾酒疗法。5.7防止：因现无艾滋病疫苗接种，实验室工作人员加强生物安全防备意识，规范操作，同时锻炼身体，增强机体免疫力，尽量避免暴露事件的发生。5.7.1避免共用针筒①远离毒品。②切勿共用针筒注射毒品。5.7.2减少血液接触

不少疾病，如艾滋病、乙型肝炎等都会透过血液传染，因此，但凡解决伤口:①避免皮肤、眼睛或口腔接触到别人的血液。②先戴上用完即弃的胶手套，才替别人护理伤口。5.7.3避免母婴感染做母亲的，只有确保自己没有染上HIV，才干令婴儿免受感染。如果夫妇未能拟定彼此与否带有病毒，在决定怀孕前应先进HIV抗体测试。5.7.4避免性滥,使用安全套。6、实验室常规活动和非常规活动过程中的风险识别及风险控制风险识别风险范畴性质时限发生概率减少风险方法风险可接受性1.常规活动1.1样品的接受与启动：由于打开盛装标本容器瞬间可能产愤怒溶胶。1.2加样时操作不当污染容器外部产愤怒溶胶。1.3废弃物解决不当，造成污染。1.4样品运输过程中发生泄漏，造成污染。仅限于本实验室中档很短易发生已建立《HIV抗体筛查实验室技术操作责任制度》必须在生物安全柜中打开样本和加样。已制订《HIV抗体筛查实验室生物安全规定》见附件。已制订《HIV抗体筛查实验室废弃物解决和消毒制度》见附件。已制订《HIV抗体筛查标本接受及运输原则操作程序》和《HIV抗体筛查实验室筛查阳性本送检制度》见附件。可接受2.非常规活动2.1进修实习人员参加实验活动。2.2外来人员误入工作区域，被感染。仅限于本实验室中档很短较低已制订《实验室人员准入制度》（见附件）可接受3.意外事故3.1盛装标本容器破碎、溢出瞬间可能产愤怒溶胶。3.2锐器如注射器、加样枪头误伤造成血液传输。仅限于本实验室严重很短较低已制订《HIV抗体筛查实验室意外事故解决制度》（见附件）。已建立《HIV抗体筛查实验室职业暴露后的防止方法》尽量减少锐器使用，用后要放入耐针剌、不渗漏的锐器盒中，避免误伤。可接受4.已发生实验室感染案例分析。美国曾报道有16例，云南省德宏州发生过1例经实验室暴露事故而感染。其中重要因素有工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤;或有伤口的部位接触到被含HIV病毒血液标本感染。针剌暴露概率0.4%，粘膜暴露概率0.1%；完整皮肤暴露概率为0；一旦发暴露，应立刻服用阻断艾滋病病毒传输的药品，可使被感染率减少75％。仅限于实验室极严重很短极低本实验室已制订《HIV抗体筛查实验室生物安全规定》、《HIV抗体筛查实验室意外事故解决制度》和《HIV抗体筛查实验室职业暴露后的防止方法》见附件。分析资料来源见本报告中：9、重要参考文献中的9.11和9.12可接受5.设施5.1实验室分区不合理：无清洁区、半污染区、污染区的设立，可造成整个区域污染。仅限于本实验室严重很长极低已根据《全国艾滋病检测工作管理方法》附件1《艾滋病实验室的基本原则》中对HIV实验室的规定分区设立。可接受6.设备6.1生物安全柜：6.1.1送风口被物品阻挡、气溶胶不能被有效排出。6.1.2生物安全柜中的中效过滤器和高效过滤器，使用一段时间后就会被污染。6.2酶标仪被污染。6.3离心机：离心时离心管暴裂产愤怒溶胶。仅限于本实验室普通很短较低已制订《HIV实验室Ⅱ级生物安全柜使用原则操作程序》（见附件）定时更换除菌滤膜，定时检测高效过滤器一旦有泄漏必须由厂家解决或更换。实验室中所使用的酶标仪、生物安全柜和移液器等强制检查校准仪器，已通过上级计量部门定时检测校准。已建立《酶标仪原则操作程序》、《KA1000C离心机原则操作程序》（见附件）可使用封闭式的离心桶。可接受7.人员岗位7.1未经培训的技术人员，无证上岗。7.2人员健康状况低下，易感性高。7.3实验操作时个人防护装备不全或破损未及时更换。仅限于本实验室普通很短较低已建立《HIV抗体筛查实验室检测人员管理与培训制度》见附件。已建立《人员健康监护管理程序》和《员工体检管理制度》（见附件）。建有《实验室安全防护制度》和《HIV抗体筛查实验室人员安全保健制度》见附件。可接受8.外来供应品需求8.1检测试剂敏捷度低，阳性漏检。8.2检测未经灭活的质控品对仪器环境造成污染。仅限于本实验室普通很短较低购置三证齐全，敏捷度高特异性强的试剂用于样本检测。规定用三证齐全已灭活的室内质控品，对外部室间质评标本按照《全国艾滋病检测技术规范》进行。可接受9.水、电、火灾及自然灾害。9.1自来水管暴裂，污染物随水外泄。9.2电源线破露造成触电。9.3电器、电源老化，用火不当等发生火灾。9.4发生地震等自然灾害。9.5化学品安全。仅限于本实验室普通很短较低已制订《实验室火灾、水灾、地震自然灾害事故处置程序》、《意外事故解决管理程序》（见附件）。已制订《危险品管理程序》见附件可接受10.误用10.1样本误用：HIV阳性标本被当作阴性标本使用。10.2消毒剂误用：消毒时将不同浓度消毒液用错，达不到消毒效果。10.3紫外线启动时人员不知情进入造成伤害。仅限于本实验室普通很短较低已建立《实验室安全保卫制度》对保管阳性标本冰箱实施双人双锁，并设有明显的标记。已制订《消毒剂配制原则操作程序》对不同浓度都有明显的标记，并对消毒剂的使用做出明确规定。紫外线使用时，设使用置标记，避免误入。可接受11.恶意使用HIV阳性标本被盗、被抢用于损害别人的恐怖活动。涉及范畴较广很严重很长极低制订《实验室安全保卫制度》对保管阳性标本的冰箱双人双锁，设有监控，一但发生立刻启动《实验室生物安全应急预案》可接受7、应急方法7.1本实验室制订有《实验室生物安全应急预案.》组织健全，人员分工明确，一旦发生生物安全事故立刻启动预案。7.2实验室安全培训：每年请消防队警官做1次消防安全知识和自救知识培训。7.3防止演习：每年最少进行一次生物安全事故和水灾、火灾、自然灾害进行一次模拟演习。7.4应急设施：设紧急濆淋装置、洗眼器各1个，是应对标本