两种联合法治疗食管静脉曲张出血的疗效观察

两种联合法治疗食管静脉曲张出血的疗效观察

内窥镜治疗食管动脉出血（ivb）的最佳方法主要包括内镜下食管静脉扎（evl）和内镜下食管静脉硬化剂（evs）治疗。与EVS相比,EVL的再出血率及并发症率较低,已被认为是内镜治疗EVB的首选方法。但EVL突出的不足在于静脉曲张复发出现较早,复发率较高。本研究采用EVL与EVS夹心联合(EVL-EVS-EVL)的新方法,旨在延长硬化剂在曲张静脉内滞留时间,从而实现两者的协同结合;并以单纯EVL为对照,对夹心联合法治疗EVB疗效进行评价。材料和方法一、胃人口曲线及心功能分级1998年4月至2001年1月,98例EVB(EVB诊断标准:内镜下可见活动性EVB;有近期出血史,并见曲张静脉上有血凝块或红色征,但无其他出血灶)患者进入试验。随机分成两组,分别接受EVL或套扎与硬化夹心联合法(简称夹心法)治疗。EVL组男16例,女14例,平均年龄(47.8±7.9)岁;夹心法组男36例,女16例,平均年龄(50.4±8.2)岁。两组肝硬化病因、Child-Pugh分级及静脉曲张程度均有可比性(P>0.05)。食管静脉曲张程度采用2000年中华消化内镜学会制定的胃食管静脉曲张分级标准进行分级。肝癌或其他降低生存率的严重疾病、伴胃底静脉曲张、静脉曲张已行外科或内镜治疗的患者不包括在本研究内。二、方法1.曲张静脉粘结组内镜治疗前给予肌肉注射地西泮5~10mg(肝性脑病者忌用)及山莨菪碱10~20mg。EVL组采用Willson-Cook生产的六连环套扎设备从食管下段近贲门处开始对曲张静脉依次进行结扎,每条曲张静脉结扎皮圈不超过3个,每次结扎皮圈总数不超过10个。夹心法组采用同样套扎器,按相同方法对食管下段曲张静脉依次结扎,但每条曲张静脉只结扎2个皮圈,两个结扎点尽可能间距5cm,再于两个结扎点之间曲张静脉内注射5%鱼肝油酸钠1~3ml,每次总量≤10ml。两组患者内镜治疗后均禁食1d,酌情应用制酸剂及抗生素。尽可能在7~10d重复1次,直至曲张静脉消除。2.硬化剂曲张静脉残留时间考察夹心法组7例患者在首次内镜治疗时,最后一点硬化剂治疗使用5%鱼肝油酸钠与76%泛影葡胺混合液(按1∶1配制),并分别在注射后0、15、30、45、60min行X线检查,以评估硬化剂在曲张静脉内滞留时间及分布。3.内镜观察疗程结束后,半年内每3个月复查1次,若无静脉曲张复发则改为每4~6个月复查1次。对静脉曲张再出血或静脉曲张复发者用同样方法再治疗。4.血、并发症检查静脉曲张消除指内镜治疗后静脉曲张完全消失或缩小到无法治疗为止。再出血指内镜治疗后呕血或黑便,并伴血红蛋白至少下降20g/L,每次再出血时均行内镜检查。并发症指内镜治疗导致的任何需要处理、补充治疗或延长住院时间的病情变化。复发指静脉曲张消除后,内镜下再次发现静脉曲张。三、stungnt两侧t检验结果以x¯±sx¯±s表示。非配对数据采用Student两侧t检验,计数资料采用卡方检验。与时间有关的数据用Kaplan-Meier值表示,组间差异用logrank检验。结果一、硬化剂混合液x线检查夹心法组中选择7例患者首次内镜治疗时曲张静脉内注射造影剂与硬化剂混合液,并分别于0、15、30、45、60min行X线检查,结果显示,其中1例硬化剂混合液在食管下段曲张静脉内滞留的时间超过60min,5例45~60min,另1例30~45min。二、选择性evb的检测EVL组及夹心法组各有11例及9例在内镜治疗时有活动性EVB,治疗后均即时止血,两组对控制活动性EVB的止血成功率相同(100.0%)。三、evl组不同给药后小鼠小鼠小鼠小鼠理指标变化两组对消除静脉曲张的疗效相同。夹心法组3例静脉曲张未消除,均死于肝功能衰竭。EVL组4例静脉曲张未消除,2例死于再出血,2例死于肝功能衰竭。与EVL组相比,夹心法组消除静脉曲张所需治疗次数明显减少,达到消除所需时间显著缩短,一次治疗后静脉曲张消除率明显优于EVL组,但首次内镜治疗时间较EVL组长,见表1。四、再出血率方面与EVL组相比,夹心法组再出血人数明显减少,见表2。静脉曲张消除前,两组再出血率相似,静脉曲张消失后,EVL组再出血率明显高于夹心法组。在再出血原因中,夹心法组食管静脉曲张再出血的病例数较EVL组明显减少。首次再出血的Kaplan-Meier分析表明,夹心法组再出血率较低(P=0.031),见图1。五、evl组治疗与复发的间隔时间随访期中,EVL组静脉曲张复发病例较夹心法组明显增多,见表2。夹心法组与EVL组治疗与复发的间隔时间相似,分别为(11.2±1.2)个月及(9.6±1.6)个月(P>0.05)。两组间静脉曲张复发的Kaplan-Meier值,差异有显著性,夹心法组明显较低(P=0.013),见图2。六、并发症及死亡情况夹心法组与EVL组各有5例及4例出现并发症,发生率分别为10.4%及8.0%(P>0.05),其中并发食管溃疡、吸入性肺炎、自发性腹膜炎每组各1例,EVL组并发败血症1例,夹心法组并发食管狭窄及胸膜炎各1例。夹心法组死于肝功能衰竭4例,再出血2例,自发性腹膜炎1例,EVL组依次有4、4、0例死于相应原因,两组死亡率分别为14.6%及16.0%。Kaplan-Meier分析表明,两组间生存率无显著差异(log-rank检验,P=0.76)。循环治疗的曲线及复发率近年来一些学者为了结合EVL与EVS的优点,采用多种不同形式的联合方法治疗EVB,但其疗效报道不一致。食管下段5cm区域是EVB好发部位。夹心法对每条曲张静脉结扎2点,并使2点之间尽可能间隔5cm。与其他联合方法相比,夹心法扩大了治疗区域;另一方面,夹心法更突出的特征在于将硬化剂夹留于2个结扎点之间,延长硬化剂在曲张静脉内滞留时间,实现EVL与EVS的协同结合。EVL只能作用于曲张静脉局部,结扎的静脉组织因缺血缺氧、血栓形成及无菌性炎症而闭塞。但该静脉仍可通过交通静脉或其侧支维持曲张状态,因此消除曲张静脉常需重复多次EVL。而在静脉曲张消除前,曲张静脉有再出血的可能,特别是一旦结扎的静脉组织过早脱落可引起致命性大出血。夹心法组在快速消除静脉曲张,特别是一次治疗后静脉曲张消除率方面明显优于EVL组;此外,在静脉曲张消除前,夹心法组无静脉曲张再出血病例;即使1例术后第2天因其他原因行内镜检查导致一处结扎的静脉组织过早脱落,创面也只有少量渗血。关键在于夹心法通过EVL阻断作用将硬化剂夹留于曲张静脉内,依靠两者间的协同或双重保护作用,快速闭塞曲张静脉及交通静脉,减少治疗期间静脉曲张再出血,避免结扎静脉组织过早脱落导致大出血的危险。夹心法最突出的优势在于静脉曲张复发率低。研究资料表明,消除深层曲张静脉及交通静脉是降低静脉曲张复发率及再出血率的关键因素。EVL只能结扎黏膜层和黏膜下层的曲张静脉,而留有深层静脉,因此静脉曲张复发早,复发率高。本组结果提示,食管静脉曲张复发及再出血是导致EVL术后再出血的主要原因(占EVL再出血原因的50%)。相反,EVS可使硬化剂进入食管深层,消除食管周围、食管旁曲张静脉及交通静脉,因此静脉曲张复发率低。但EVS较高的并发症及再出血率,削弱了其预防静脉曲张复发的优势。其他EVL与EVS联合方法不能将曲张静脉两端的血流阻挡,硬化剂也会较快地随交通静脉和/或曲张静脉的双向血流离开食管下段曲张静脉,难以有效延长硬化剂在曲张静脉内的滞留时间。与EVS或其他联合方法相比,夹心法可使硬化剂在曲张静脉内滞留更长的时间。夹心法通过结扎的阻断作用将硬化剂夹留于两端封闭的曲张静脉内,硬化剂只能经曲张静脉的侧支和/或交通静脉逐渐进入食管深层,有效地损伤血管内皮,促进血栓形成,闭塞食管深层曲张静脉及交通静脉,这可能是其减少静脉曲张复发及再出血的重要原因。Hou等采用不同程序的夹心法(即先结扎,后注射硬化剂,再结扎)治疗EVB,认为该法能延长硬化剂在曲张静脉内的滞留时间(>30mim),减少静脉曲张复发率(仍高达25.5%),但消除静脉曲张的速度及再出血率较EVL无明显改善。表明其疗效不及本组夹心法,这可能是由于治疗顺序不同所致。前者在阻断曲张静脉两端血流之前,