实验室风险评估与风险控制

高发区，约有1.3亿人携带HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的携带率为8%-20%;自90年代以来传染病有以下3种：3)艾滋病(AIDS):近年来我国AIDS的流行对检验人员造成了日益严峻的职业性感诊感染了HIV,其中实验室技术人员19人。(2)呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素即挤出伤口处的血液，用肥皂水和流水清洗伤口，2%碘伏消毒后纱布包扎，可套橡皮指套(4)重视手部清洁：院内感染病原体传播最主要媒介是污染的手。戴医用乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤，但可以在很搓洗15s,手表面的金黄色葡萄球菌可下降77%,洗2分钟可降低85%;对铜绿假单胞菌效果更好，搓洗12s便可去除92%,洗2分钟可去除97.8%。(5)职业暴露的局部处理：工作中职业暴露后现场急救处理非常重要，若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净；皮肤意外接触到血液等污染物，应立即以肥皂和清水冲风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施。评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评估。科室管理机构要统筹安排。评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物。可以根据实验室工作特点、仪器使用，打包评估。危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于实验活动之中，在使用之后还需进行定期的阶段性再评估。当发生实验室意外，或新发传染病，或严重疫情时，应特别注意要安排此项工作。1.防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害2.意外暴露的处理和污染清除3.意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离4.人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调查。(一)生物因子危害评估生物因子(biologicalagents)概念：可能引起感染、过敏或中毒的所有微小生物体，包括基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体的。(1)危害评估内容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量一效应关系、致病性、变异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用、流行病学资料、预防和治疗方案等。(2)制定评估报告：各种因素的风险发生概率程度、针对这些风险采取的预防措施以及风险发生后的补救方法。依据2006年1月11日中华人民共和国卫生部颁布的《人间传染的病原微生物名录》,对表1.细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录编号病原微生物分类所需生物安全实验室级别大量活菌操作样本检测炭疽芽孢杆菌第二类BSL-3BSL-2布鲁氏菌属第二类BSL-3BSL-2核分枝杆菌第二类BSL-3BSL-2第二类BSL-2BSL-2鼠疫耶尔森菌第二类BSL-3BSL-2大肠埃希菌第三类BSL-2BSL-2肺炎克雷伯菌第三类BSL-2BSL-2沙门菌属第三类BSL-2BSL-2志贺菌属第三类BSL-2BSL-210.肠杆菌属第三类BSL-2BSL-2.奇异变形斯菌第三类BSL-2BSL-2小肠结肠炎耶尔森菌第三类BSL-2BSL-2.铜绿假单胞菌第三类BSL-2BSL-2不动杆菌属第三类BSL-2BSL-2黄杆菌属第三类BSL-2BSL-2金黄色葡萄球菌第三类BSL-2BSL-2肺炎链球菌第三类BSL-2BSL-2化脓链球菌第三类BSL-2BSL-2肠球菌属第三类BSL-2BSL-2嗜水气单胞菌第三类BSL-2BSL-2蜡样芽胞杆菌第三类BSL-2BSL-2淋病奈瑟菌第三类BSL-2BSL-2脑膜炎奈瑟菌第三类BSL-2BSL-2流感嗜血杆菌第三类BSL-2BSL-2嗜肺军团菌第三类BSL-2BSL-2单核细胞增生李斯特菌第三类BSL-2BSL-2星状诺卡菌第三类BSL-2BSL-2丹毒丝菌属第三类BSL-2BSL-2非分枝杆菌第三类BSL-2BSL-2肺炎支原体第三类BSL-2BSL-2沙眼衣原体第三类BSL-2BSL-2梅毒密螺旋体第三类BSL-2BSL-2酵母菌第三类BSL-2BSL-2丝状真菌第三类BSL-2BSL-2乙型肝炎病毒第三类BSL-2BSL-2艾滋病病毒第二类BSL-3BSL-2毒事件也有报道；上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83%,所以人畜化脓性感染部位常成为污适生长温度35~37℃、最适pH7.4~7.6。(三)金黄色葡萄球菌的检测与诊断1.标本采集采自不同感染部位的各种标本，包括血液、脑脊液、穿刺液；痰液、脓液、2.直接涂片镜检直接涂片检查在正常情况下呈无菌状态的体液标本如血液、脑脊液、穿刺液等，若有检出革兰氏阳性，显微镜下呈葡萄状排列、无芽胞、荚膜，直径0.5-1μm3.分离培养可以选用普通营养琼脂平板、血平板和高盐甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉(1)血浆凝固酶试验：血浆凝固酶分为结合型和游离型。前者结合在细菌的细胞壁上，(2)耐热核酸酶试验：将24小时肉汤培养物沸水浴处理15min,用接种环划线刺种于甲(3)甘露醇发酵实验金黄色葡萄球菌可发酵甘露醇。(4)Staphaurex胶乳凝集实验是鉴定金黄色葡萄球菌的一种快速、简便的商品化直接5.生化鉴定如上述，注意与其他凝固酶阳性的葡萄球菌的鉴别要点：PYR(吡咯烷酮-β-萘基酰胺)试验阴性；VP试验阳性；鸟氨酸脱羧酶试验阴性。6.免疫学方法用酶联免疫吸附试验和对流免疫电泳方法可检测金葡菌的磷壁酸抗体。7.分子生物学方法包括PFGE脉冲场凝胶电泳以及酶切图谱分析等。(四)金黄色葡萄球菌的防治及生物安全防护1.细菌的防治1)防止金黄色葡萄球菌污染食品，防止带菌人群对各种食物的污染。2)防止金黄色葡萄球菌肠毒素的生成。3)无菌措施(如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械)至关重要。无症状的鼻腔带菌治疗包括脓肿引流，抗生素(重症病人需肠外给药)和全身支持疗法。培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素的选择和剂量取决于感染的部位，疾病的严重程度和医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株，通常对青霉素G,氨苄青霉素青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素、头孢菌素、亚胺培南类、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、林可霉素和氯林可霉素敏感。选。肾功能正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg,至少在1小时内滴完。肾功能受损时，剂量应根据血清部位及病人的反应而定，但一般为2~4周。某些严重的药治疗6~8周，然后再口服治疗1个月或更长时间。加SMZ50~75mg/(kg.d),分剂口服或肠外给药，每次间隔8小时或12小时，连续2~4周；利福平(600mg/d)口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0.5~1.0g每8小时1次。但利福平不要单独应用，因为细菌很易产生抗药性。在治疗增加，这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌菌株，而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株。可是这些葡萄球菌很容易2.细菌的生物安全防护根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物名录1)实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室。2)不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜和化妆。食物应存放在工作区域以外专用橱3)所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。4)对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样器等。5)注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次性注射器(即注射器和针头是一体的)。用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉，或在丢弃前进行人工处理，要不将之小心放入不会被刺穿的、用于收集废弃锐器的容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容器中，转移至处理区消毒，最好高压杀菌。6)打碎的器皿不能直接用手处理，必须用其它工具处理，如刷子和簸箕、夹子或镊子。盛污染的针头、锐器、碎玻璃的容器在倒掉前，应按照相关的规定进行消毒。如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室。离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包装应符合有关的法规。8)溅出或偶然事件中，明显暴露于传染源时，要立即向实验室主任报告。进行适当的医学9)按日常程序、在有关传染源的工作结束后、尤其是传染源溅出或洒出后、或受到其他传维护前，要按照相关的规定消毒；在离开设施转移前，要按照相关的规定打包运输。1)正确使用和保养生物安全柜、最好是二级生物安全柜、或其他合适的人员防护设施、2)确定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、剧烈震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器、采集感染标本等。3)涉及高浓度或大体积的传染源时，若选用密封转头或带安全罩的离心机，若转头或安全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。4)当必须在生物安全柜外处理标本时，需采取面部保护措施(跟镜、口罩、面罩、或其他防溅装置),以免传染源或其他有害物溅或洒到面上。5)在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室区域时，防护服必须留在实验室内。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。6)可能接触潜在传染源、被污染的表面或设备时，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用，不能用于接触"洁净"的表面(键盘、电话等),也不应当戴着到实验室外。要备有带滑石粉的乳胶手套。脱掉手套后，要洗手。(二)实验室工作岗位风险评估例：1.标本运送岗位可能造成不良后果的因素预测风险等级预防措施残余风险1.容器破裂、标本泼撒中1.工作人员应了解标本对身体的接受预防措施的培训；在免疫低下及或疲劳状态不允许进入实验室；2.应使用密闭工具箱运送标本。3.尽量采用塑料容器留取标本，避免使用玻璃容器；4.做好个人防护：口罩、防护服、手套等；5.工作结束后，摘除手套立即洗手；6.定期对运送标本的工具箱进行消毒。低2.容器表面污染中低3.强酸腐蚀或损伤中低2.免疫(HIV)检测岗位可能造成不良后果的因素预测风险等级预防措施残余风险1.容器破裂、标本中1.工作人员应了解标本对身体的接受预防措施的培训；在免疫低下及或疲劳状态不允许进入实验室；2.尽量采用塑料容器留取标本，避免使用玻璃容器；被血液污染的台面应用高效消毒剂3.按SOP文件操作，离心机停稳后30秒开盖；4.做好个人防护：口罩、防护服、手套、帽子防护眼镜等，并保证防护用品质量；5.可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣