医院评审完整版

医院评审内容医院评审的概念和我国的发展历程医院评审管理办法的原则要点三级综合医院评审细则和方法解读3什么是医院评审“Accreditationisaprocessofself-assessmentandexternalpeerassessmentusedbyhealthcareorganizationstoaccuratelyassesstheirlevelofperformanceinrelationtoestablishedstandardsandthentoimplementwaytocontinuouslyimprove.”

“评审是自我评估和外部同行评估的过程，医疗机构采用该手段根据既定标准对自身性能水平进行评估，并在之后采取措施不断改进。”

--JCI医院评审的目的医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高。对医院判断医院对评审标准的实践程度考核医院的整体服务能力与绩效对政府奠定分级管理基础合理调配医疗资源贯彻各项政策规范

医院评审的作用

确保质量与安全

患者受益获得优质服务得到尊重和保护增加培训机会

员工受益完善诊疗规范改善诊疗环境促进医院建设

医院受益提高管理水平提升服务品质

我国医院评审的历程

我国医院评审起源于20世纪70年代末期，当时医院管理面临的主要问题：1、“十年动乱”使医院的许多管理制度遭到重创，医疗质量严重滑坡2、医务人员整体素质下降，医院管理水平和服务质量与人民群众的要求不符3、我国50年代建立的城乡三级医疗预防保健网遭受冲击破坏4、条块分割、部门所有，各自为政的管理体制使卫生资源的配置和利用不尽合理，宏观管理职能难以很好发挥作用我国医院评审的历程70年代末-80年代中期，三级医疗网建设，创建“文明医院”活动。1989年：《有关实施医院分级管理的通知》，《综合医院分级管理标准(试行草案)》，医院等级评审和分级管理工作正式启动，1994年：国务院发布《医疗机构管理条例》中明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，卫生部发布《医疗机构管理条例实施细则》1998年：卫生部发出《有关医院评审工作的通知》，医院评审工作全面暂停，第一周期医院评审工作结束。我国医院评审的历程成绩：1、历时十年促进了医院建设2、提高了科学管理水平3、促进了医疗质量提高4、增强了医院的凝聚力5、培训了一批医疗管理人才我国医院评审历程这十年中共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，占1998年底我国医院总数的26.4％，是当时世界上通过评审医院数目最多的国家。问题：1、片面评价2、印象评价3、关系评价4、流于形式我国医院评审历程问题：1、把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标，致使医院盲目加强基础设施建设2、对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性3、将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题缺乏追踪及持续有效监管。4、未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）我国医院评审的历程2000年：委托中国医院协会开展评审标准课题研究2005年：医院管理年，《医院管理评价指南(试行)》2008年：《医院管理评价指南(2008年版)》2009年：《综合医院评审标准》江苏省：现代化医院评审我国医院评审的历程2011年，卫生部《医院评审暂行办法》2011年：《三级综合医院评审标准(2011年版)》新标准产生的背景：1、医改：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。2、国际安全质量运动

全国第二轮评审第一块卫生部认可的标牌《三级综合医院评审标准（2011年版）》《三级儿童医院评审标准（2011年版）》《三级眼科医院评审标准（2011年版）》《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》《三级妇产医院评审标准（2011年版）》《三级心血管病医院评审标准（2011年版）》《三级精神病医院评审标准（2011年版）》《三级传染病医院评审标准（2011年版）》《三级口腔医院评审标准（2011年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）》卫生部医管司已出台10类医院评审标准内容医院评审的概念和我国的发展历程医院评审管理办法的原则要点三级综合医院评审细则和方法解读医院评审管理办法的出台医院评审是一个动态和循证过程，包括

(1)建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准（2）政府主导；社会参与。（3）方式：同行评议评价（4）内容：结构质量过程质量结果质量《医院评审暂行办法》医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。《医院评审暂行办法》关于评审的原则和方针：原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕：质量、安全、服务、管理、绩效体现：以病人为中心目标：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。三级综合医院评审标准实施（2011年版）第一章坚持医院公益性。强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。《医院评审暂行办法》促进医院实现“三个转变”，在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”，提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。《医院评审暂行办法》评审工作导向的变化：强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换，由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等过程面项目的评价。医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。《医院评审暂行办法》关于评审的实施：医院评审周期为4年。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，不定期重点评价分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。两者共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。医院评审暂行办法医院书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。《医院评审暂行办法》医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。“不合格”的医院

整改通知书，给予3-6个月的整改期。整改期满后

申请再次评审，结论分为乙等或者不合格。整改期满后5日内未提出再次评审申请的

不合格。再次评审不合格的医院

适当调低或撤销医院级别。内容医院评审的概念和我国的发展历程医院评审管理办法的原则要点三级综合医院评审细则和方法解读三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）

范围：适用于三级综合性公立医院。共7章73节381条标准与监测指标第1至第6章共67节344条标准，用于实地评审第7章共6节37条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价第一章坚持医院公益性1-1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1-2医院内部管理机制科学规范1-3承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1-4应急管理1-5临床医学教育1-6科研及其成果推广第二章医疗服务2-1预约诊疗服务2-2门诊流程管理2-3急诊绿色通道管理2-4住院、转诊、转科服务流程管理2-5基本医疗保障服务管理2-6患者的合法权益2-7投诉管理2-8就诊环境管理第三章患者安全3-1确立查对制度，识别患者身份3-2确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3-3确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3-4执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3-5特殊药物的管理，提高用药安全3-6临床“危急值”报告制度3-7防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3-8防范与减少患者压疮发生3-9妥善处理医疗安全(不良)事件3-10患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进4-1质量与安全管理组织4-2医疗质量管理与持续改进4-3医疗技术管理4-4临床路径与单病种质量管理与持续改进4-17病理管理与持续改进4-18医学影像管理与持续改进4-19输血管理与持续改进4-20医院感染管理与持续改进4-21介入诊疗管理与持续改进4-22血液净化管理与持续改进4-23临床营养管理与持续改进4-24医用氧舱管理与持续改进(可选)4-25放射治疗管理与持续改进(可选)4-26其他特殊诊疗管理与持续改进4-27病历(案)管理与持续改进

4-5住院诊疗管理与持续改进4-6手术治疗管理与持续改进4-7麻醉管理与持续改进4-8急诊管理与持续改进4-9重症医学科管理与持续改进4-10感染性疾病管理与持续改进4-11中医管理与持续改进4-12康复治疗管理与持续改进4-13疼痛治疗管理与持续改进4-14精神科疾病的管理与持续改进(可选)4-15药事和药物使用管理与持续改进4-16临床检验管理持续改进

第五章护理管理与质量持续改进5-1确立护理管理组织体系5-2护理人力资源管理5-3临床护理质量管理与改进5-4护理安全管理5-5特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理6-1依法执业6-2明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6-3依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划6-4人力资源管理6-5医学信息6-6财务与价格管理6-7医德医风管理6-8后勤保障管理6-9医学装备管理6-10院务公开管理6-11医院社会评价第七章日常统计学评价7-1医院运行基本监测指标7-2住院患者医疗质量与安全检测指标7-3单病种质量指标7-4重症医学（ICU）质量监测指标7-5合理用药监测指标7-5医院感染控制质量检测指标新标准的设计思路 1、基本标准；核心标准；优质标准，2、按照螺旋式递进关系，采用PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。3、使用标准与评价方法：审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合。章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布评审标准项目分类基本标准项目：适用于所有三级综合医院核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。标准条款的通过要求第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）标准条款难度系数设计50%标准条款为医院日常工作管理，三级医院的基本条件。30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。总体标准达标率在65-75%，甲等达标率在80-85%左右。

达标率≥90%

完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA

达标率≥80%

一般水平以上有监管有结果做到PDC

达标率≥60%

一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀B良好C合格D不合格标准条款的性质结果

标准条款的通过要求第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%重视PDCA循环的应用1，评审强调重视PDCA循环的应用，重视每一个制度、规范、流程的制定（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、整改和质量持续提高（Act）评审细则共7章73节378条标准，内容之细、涵盖面之广、既有纵向的，也有横向的，囊括了医院管理过程的每一个细小环节“监管”是每一个PDCA的关键环节，信息系统可以提供强大的支持——提供实时的监管数据一个你需要记住的理念：“目前的工作也许不是做的最完美的，但只要团队正通过不断努力向完美迈进，不完美就是可以被接受的”【C】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点）二级医院未列入核心指标【C】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4．对临床手术科室医师与护理人员培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点）二级三级医院关注政策规范的落实坚持公立医院的公益性控制医院规模承担对基层医院的支持、培训急危重症和疑难疾病的诊疗能力控制特需服务，严禁院中院第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．2．6控制公立医院特需服务规模。1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。【C】1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2．特需服务规模占全院服务规模≤10％。【B】符合“C”，并1．特需门诊量不超过专家门诊量10％。2．住院特需床位数量占开放床位数≤7％。【A】符合“B”，并1．特需门诊总量占总门诊量≤5％。2．住院特需床位数量占开放床位数≤5％。1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。三级医院【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。三级医院三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1．3．2．1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价6.1.1（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.4.5（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。六、财务与价格管理（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。关注科学规范管理1-2医院内部管理机制科学规范1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【Ｃ】1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。3.3质量管理(四）之静默式临床路径开立诊断诊断符合进入路径开立医嘱书写病历和非临床路径开立/书写过程一样进入临床路径系统查询忘记路径规范了？填写变异原因出现变异？诊断符合不进入路径路径结束填写不进入的理由路径分析变异分析3.3质量管理(四）之静默式临床路径路径门户不入路径理由填写路径采取“静默式管理”，通过路径医嘱项与医生实际开立的his医嘱相匹配，来实施监管。医嘱开立符合路径流程，则字体为黑色。医嘱开立脱离路径流程，则字体为粉色，需要录入<变异及原因>变异原因录入成功完成，变异项由粉红色转为红色路径结束1-2医院内部管理机制科学规范1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1．2．4．1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【C】

1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3．近五年住院天数有降低趋势。重视流程管理

评审细则前后出现了380多处对制定流程的要求流程可以将一项工作标准化、细节化、同质化；流程的制定，指引和规范每一项诊疗、服务的全过程。不论是哪位医生或护士操作，只要按照流程进行，其结果就可以一致，达到统一的管理目标。医院信息系统都是基于流程开发的，一个好的医院信息系统可以严格约束诊疗行为，从而保证医疗质量与医疗安全。需要记住的理念：“流程是管理的重点”2-1预约诊疗服务管理2．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【C】

1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

2．门诊实行分时段预约诊疗服务。

3．出院复诊患者实行中长期预约。

【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。2-1预约诊疗服务管理2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例2．1．2．1

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【C】

1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2．有预约诊疗工作制度和规范流程。

3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

【B】符合“C”，并

1．有信息化预约管理平台。

2．有专人负责预约具体工作。

3．对中长期预约号源有统一管理和协调。

【A】符合“B”，并

1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50％以上。

2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。2-1预约诊疗服务管理2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2．1．3．1

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【C】

1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2．有与基层医疗机构预约转诊协议。

3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。

【B】符合“C”，并

1．有提高转诊质量的相关培训和指导。2．信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。2-2门诊流程管理二、门诊流程管理评审标准评审要点2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2．2．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【Ｃ】1．有门诊流量实时监测措施。2．有医疗资源调配方案。3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作重视培训评审细则前后出现了400多处对培训的要求现场检查的一项基本方法：通过了解员工对某项制度、规范、流程是否知晓，来考察某项P有否D！有否监管部门以考察C！注意：制度制定的再完美，如果员工不知晓，那就是一纸空文2-3急诊绿色通道管理2．3．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【Ｃ】1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊医护人员培训考核机制。第三章患者安全

3-1确立查对制度，识别患者身份3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。围手术期闭环术中记录术中医嘱麻醉收费耗材使用扫码医嘱手术申请手术安排术前访视住院护士术前安全检查出科确认PDA扫码手术室接受核对术间身份确认三方核对无误停止长期医嘱手术进行PACUICU/普通病房局麻全麻审批风险评估重视信息化信息化建设从只看有无某类系统，转变为重视应用信息技术支持医疗和管理。信息化的要求分布于诊疗业务支持、临床路径、抗菌药物管理、资质权限管理、质量数据指标、绩效考核……评审医院信息化是否为医疗质量、医疗安全、医疗行为、医院成本管理控制提供强有力的支持。没有信息化就没有现代管理6-5信息与图书管理6．5．2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。6．5．2．1管理信息系统应用满足医院管理需求。【Ｃ】有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有决策支持系统（ＤＳＳ）。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。6-5信息与图书管理6．5．2．2临床信息系统应用满足医疗工作需求。【Ｃ】1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。2．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。6-5信息与图书管理评审标准评审要点6．5．3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。6．5．3．1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。【Ｃ】1．医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。2．具备院内各部门、各科室的信息共享。3．具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。【Ｂ】符合“Ｃ”，并持续改进信息共享与交互质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。总体框架2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。三级医院【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。3.2确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序和步骤3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。3.6临床“危急值”报告制度3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【Ｃ】1．有临床危急值报告制度与工作流程。2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。3.6临床“危急值”报告制度3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。实现危急值完整流程闭环管理：结果产生—临床接收—处理—反馈亮点：危急值提醒方式醒目：弹出窗口+警铃临床与医技协同：超时不处理提醒2.3医嘱闭环----场景四（危急值）检验报告产生的同时，产生危急值提示病人所在的病区护士站的电脑上弹出危急值提示框技师工作站弹出提示告知技师医生未确认需电话通知危急值处理状态查询危急值接收、处理体现以病人为中心，同时关注员工5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。抽查内科、外科各2个病房/请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导等；以病人为中心5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高。按照《三级医院优质护理服务检查评价表》的要求查阅2010年以来的医院文件/办公会记录/院长查房记录/访谈2位院领导采取主要措施的情况/抽查3名护士分层管理情况/着重体现工作能力和技术水平/抽查2011年的医院护士工资/奖金情况一览表等.关注患者，同时关注员工评审方法----“追踪检查法”

现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。

采用追踪检查法个案追踪法跟踪门诊和住院患者的就诊流程系统追踪法：选择风险较高的流程或功能项目进行追查，重点考察围绕一个共同目标各部门之间的协同工作情况，主要用于四个方面：药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗、设施管理和安全系统真实、客观、整体、立体、系统地对医院管理的各个环节进行全面的评价，使各项工作真正落到实处一个你需要记住的理念：“方法学可以帮助你寻找隐藏的逻辑”采用追踪检查法门诊追踪检查方法：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）问题情况→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。心外科复苏室ICU手术室放射科介入急诊《手术安全核查制度》《医疗技术临床应用管理办法》《放射诊疗管理规定》《急诊科建设与管理指南（试行）》复苏患者转入、转出标准《重症医学科建设与管理指南》；《重症医学科医护人员基本技能要求》；《重症医学科基本设备》《综合医院分级护理指导原则》；《常用临床护理技术服务规范》地图式的设计系统追踪法药怎么用分装药品的容器分装药品的效期、说明等药品摆放（相似包装药品）患者拿错药几率药物副作用告知门诊药房质量管理工具应用评价要求医院领导及各级管理人员通过培训至少掌握一种管理工具并运用于日常管理要想提高医院管理水平就必须运用现代质量管理原则与方法学医院缺少的可能不是医疗专业人员，而是有才干的管理者“管理者的水平直接决定着医院的可持续发展”4-2医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。3.1处方点评系统带来的管理改善

我院每月都要随机抽查门、急诊处方来进行点评。处方点评工作表包含的主要内容有序号、处方日期、年龄、诊断、药品品种、抗菌药（1/0）、注射剂（1/0）、国家基本药物数、药品通用名、处方金额、处方医师、审核调配药师、核对发药药师、处方用药、用药分析、用药建议、数据是否合理（1/0）及存在问题等。规范处方书写促进合理用药提高处方点评质量提升临床药物的治疗水平问题处方反馈医生、护士、药师之间的互动医生、护士站提示处方点评分析结果注重医疗风险与安全管理4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4．2．4．1

有医疗风险管理方案。

【C】

1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的