急腹症比较影像学

第三章

肝、胆、胰、脾

（Liver,BiliarySystem,Pancreas,Spleen）

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本章重点内容为肝脏解剖和常见疾病的影像学表现，其中肝海绵状血管瘤和肝癌的影像学特征以及两者之间的鉴别诊断。了解各脏器检查技术、影像观察与分析，掌握各脏器常见疾病的影像学表现。授课时将肝脏作为重点，需1-1.5个学时；胆系与胰腺授课各1个学时；脾脏授课0.5-1个学时，共4个学时完成本章授课。参考文献包括郭万学主编的《超声医学》、李果珍主编的《临床CT诊断学》、高元桂主编的《磁共振成像诊断学》等。

第一节肝

（Liver）

一、检查技术

（ExaminationTechniques）

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介绍各影像学检查方法的技术要点，其中超声检查（Ultrasonography）应作为肝脏影像学检查的首选检查方法，然后依次为CT（ComputedTomography）、血管造影（Angiography）、MRI（MagneticResonanceImaging）、常规X线（CommonX-ray）。重点介绍超声和CT检查技术。

二、影像观察与分析

（ImageObservationandAnalyse）

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其中应将各脏器的正常影像学表现做为重点内容，尤其是肝脏的正常影像学解剖表现。而各脏器的影像学异常表现也作为一般了解或可以不涉及此部分内容，因为在后面各疾病的影像学表现中还会重点论述。

三、疾病诊断

（DiagnosesofDiseases）

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在肝脏疾病诊断中主要掌握疾病的影像学表现和特征，其中尤其要重点掌握超声和CT对各疾病的诊断要点，个别疾病应与其他类似病变进行鉴别诊断。而病因、病理和临床表现仅作为了解内容。10（一）肝脓肿

（HepaticAbscess）

X线（X-ray）透视与平片（FluoroscopyandPlainFilm）多无特异性征象少数患者可出现肝区积气和出现液平肝血管造影（HepaticAngiography）病变区肝动脉分支受压、移位、包绕，边缘细小血管增多实质期病变区充盈缺损，周边可见环形染色带11（一）肝脓肿USG（Ultrasonography）典型肝脓肿病灶呈圆形或类圆形，脓肿区无回声，并伴后方回声增强效应，内部可见细小光点回声病灶边界清楚12（一）肝脓肿CT平扫（PlainScan）圆形低密度区，CT值20~40Hu脓肿壁呈环形，密度高于脓腔但低于正常肝实质外周可见低密度水肿带如腔内出现气体或液平可明确诊断增强扫描（EnhancementScan）脓腔不强化，脓肿壁呈环状强化，轮廓清楚，厚度均匀13（一）肝脓肿MRI（MagnaticResonanceImaging）平扫（PlainScan）T1WI：圆形、边界清楚的低信号，周围有一圈稍低信号环T2WI：明显高信号，周围仍有一圈低信号环围绕增强扫描（EnhancementScan）脓肿壁明显强化，厚薄均匀，轮廓清楚光滑，脓腔不强化14（二）肝海绵状血管瘤

（CavernousHemangiomaoftheLiver）

肝动脉造影（HepaticAngiography）肝实质期瘤体出现“血湖”，呈爆玉米花染色，具有出现早消退晚的特点无肿瘤异常血管和动静脉短路出现15（二）肝海绵状血管瘤USG（Ultrasonography）病灶呈圆形、椭圆形、分叶状、结节状致密强回声或筛网状结构。边界清晰锐利巨大血管瘤内部呈混合型回声，可见由扩张血窦构成的无回声区，病灶边缘不清后方常可出现轻度回声增强效应彩色多普勒示病灶内及周边彩色血流不丰富，且血流速率低16（二）肝海绵状血管瘤CT（ComputedTomography）平扫（PlainScan）类圆形均匀低密度区，边界清楚较大血管瘤中心部位密度可更低增强扫描（EnhancementScan）增强早期血管瘤边缘出现结节状强化，强化程度与肝内血管相近随之增强范围由周边向中心逐渐扩展，密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被对比剂填充，密度与正常肝组织相同对比剂在瘤内呈“快进慢出”特点17（二）肝海绵状血管瘤MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI（T1WeightedImaging）均匀稍低信号T2WI（T2WeightedImaging）随回波时间延长血管瘤信号强度递增，直至达到甚至超过胆囊信号重T2WI（T2HeavyWeightedImaging）病灶信号强度更高，称为“灯泡征”18（三）原发性肝细胞肝癌

（HepatocellularCarcinoma）肝血管造影（HepaticAngiography）供血动脉增粗出现肿瘤血管局部占位征象血管浸润征象肿瘤染色和充盈缺损静脉早显门静脉血管改变19（三）原发性肝细胞肝癌USG（Ultrasonography）类圆形或不规则形肿块回声，回声呈多样性：低回声、等回声、强回声、混合回声和弥漫型回声边界清晰或不清，外周常可见低回声晕肿瘤继发征象彩色多普勒检查示肿瘤边缘与内部可见丰富彩色血流信号，肝动脉增粗，形态不规则常合并肝硬化表现20（三）原发性肝细胞肝癌CT（ComputedTomography）平扫（PlainScan）形态不规则低密度肿块，瘤内可见坏死和囊变，也可出血。病灶边界不清占位效应门静脉瘤栓形成淋巴结转移肝硬化表现增强扫描（EnhancementScan）动脉期肿瘤明显不均匀强化并高于周围正常肝组织，门静脉期病灶密度迅速下降直至低于周围正常肝组织对比剂表现为“快进快出”特点21（三）原发性肝细胞肝癌MRI（MagneticResonanceImaging）平扫（PlainScan）T1WI稍低信号改变，边界不清T2WI病灶信号稍高于正常肝组织较大肿瘤出现出血、坏死、囊变、脂肪变性时，可出现不均匀混杂信号可清楚显示门静脉瘤栓形成情况增强扫描（EnhancementScan）肿瘤实质部分信号增强，坏死区无强化22（四）转移性肝癌

（MetastasisoftheLiver）

USG（Ultrasonography）肝内多发结节性肿块，内部回声不均匀且多样性，多数呈强回声，也可呈低回声“靶环征”或“牛眼征”代表中心液性暗区、周围强回声、再外周低回声带病灶多边界清楚23（四）转移性肝癌CT（ComputedTomography）大小不等类圆形低密度灶，边缘光整或不光整可出现坏死，出血和钙化少见增强扫描病灶呈不同程度不均匀强化，强化密度低于正常肝组织“牛眼征”：中心低密度；周围环状强化；再外缘呈低密度24（七）肝硬化X线（X-ray）食管钡(Esophagography)：食管中下段和胃底静脉曲张间接门静脉造影(IndirectPortalVenography)：门静脉显影及排空延迟，主干和肝内主要分支增粗，外周分支变细，数目减少25（七）肝硬化USG（Ultrasonography）肝脏形态失常，肝缘角变钝，肝比例失调；早期肝脏肿大，后期体积变小；肝左叶、尾叶增大，肝右叶缩小肝表面不平滑，呈锯齿状或波浪状肝内回声弥漫性增强、增粗，肝内血管壁回声减少或显示不清门静脉高压征象：脾大、脾门静脉主干增粗、腹水、侧支静脉开放彩色多普勒：门静脉血流速度减慢26（七）肝硬化CT（ComputedTomography）早期可正常中晚期肝缩小肝轮廓呈结节状凹凸不平肝叶比例失调，尾叶和左叶增大而右叶缩小肝门及肝裂增宽脾肿大腹水第二节胆

（BiliarySystem）

一、检查技术

（ExaminationTechniques）

二、影像观察与分析

（ImageObservationandAnalyse）

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影像学检查技术、影像观察和分析部分仅作为了解内容，只要让学生了解胆系的影像学检查方法有哪些，正常和异常的影像学表现将在各个疾病中进行描述。三、疾病诊断

（DiagnosesofDiseases）

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病因、病理及临床表现及作为学生了解内容，重点掌握胆系各疾病的影像学表现特征，尤其是X线、超声影像学诊断要点，其中要重点掌握以下疾病：胆石症、胆囊和胆管癌。

32（一）胆石症

（Cholelithaasis）

普通X线（CommonX-ray）用于发现阳性结石结石多成堆位于胆囊内，一般呈圆形、多边形、菱形位于胆管内阳性结石表现为胆管走行区内类圆形高密度影，多发结石沿胆管走行区呈串珠状排列造影检查（ContrastExamination）用于发现阴性结石胆囊内数量众多且成堆的圆形、多边形充盈缺损33（一）胆石症USG（Ultrasonography）一个或多个强回声光团、光斑或弧形强光带后方伴有清晰声影强回声随体位改变而移动囊壁增厚时，“囊壁-结石-声影”三合征（WES征）泥沙型结石：后方伴声影的细小强回声光点群胆囊壁间结石：胆囊壁内强回声光斑，后方伴彗星尾征或声影，体位改变时不移动胆管内结石位置以上胆管扩张34（一）胆石症CT（ComputedTomography）胆囊区见单个或多个高密度影，可呈环状或多层状结构高密度影随体位改变而位置发生变化胆管结石近段胆管扩张35（一）胆石症MRI（MagneticResonanceImaging）胆囊结石在T1WI、T2WI、MRCP等磁共振序列上均显示为单个或多个类圆形无信号或低信号改变胆管内圆形或类圆形无信号或低信号灶，近段胆管扩张36（三）胆囊癌

（CarcinomaofGallbladder）

造影检查（ContrastExamination）生理积聚造影法：2/3患者胆囊管闭塞不显影，少数显影者显示胆囊内出现充盈缺损直接造影法：胆囊管及胆总管出现狭窄或闭塞37（三）胆囊癌USG（Ultrasonography）隆起型胆囊内局限隆起，呈结节状，基底宽，边缘不规则，内呈不均匀低回声厚壁型胆囊壁不均匀性增厚，内侧表面不平整混合型胆囊壁不规则增厚，同时可见局限性隆起实块型胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满不均匀低回声实质肿块影38（三）胆囊癌CT（ComputedTomography）胆囊增大或缩小胆囊壁不规则增厚囊腔内可见不规则充盈缺损影增强扫描示病灶呈不均匀强化邻近肝实质出现低密度区（带）肝内外胆管扩张肝门淋巴结增大、腹水、肝内转移灶39（四）胆管癌

（Cholangiocarcinoma）造影检查（ContrastExamination）PTC和ERCP可显示胆管局限性狭窄或胆管腔内表面不规则的充盈缺损肿瘤近段胆管扩张40（四）胆管癌USG（Ultrasonography）胆管局部出现乳头状或不规则形不均匀低回声至稍强回声肿块影或局部胆管突然出现的不规则性狭窄或截断近段胆管明显扩张肝门区可见肿大淋巴结影肝脏弥漫性肿大41（四）胆管癌CT（ComputedTomography）近段胆管明显扩张扩张胆管末端胆管明显狭窄，局部并出现低密度肿块影，病灶边缘不清，形态不规则增强扫描病灶范围显示更清楚42（四）胆管癌MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI及T2WI均可显示近段扩张的胆管显示远端的胆管狭窄和肿块影，肿块呈不均匀长T1长T2异常信号改变MRCP可更清楚显示扩张胆管及狭窄第三节胰

（Pancreas）

一、检查技术

（ExaminationTechniques）

二、影像观察与分析

（ImageObservationandAnalyse）

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此两部分内容仅作为一般了解。

三、疾病诊断

（DiagonsesofDiseases）

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以各疾病影像学表现特征作为重点掌握内容，其中以超声和CT对各疾病的影像学诊断为必须掌握内容，急、慢性胰腺炎、和胰腺癌是胰腺的重点疾病。48（一）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）

USG（Ultrasonography）胰腺弥漫性增大、增厚，少数可为局限性边界常不清楚内部回声稀少，回声强度减低49（一）急性胰腺炎CT（ComputedTomography）胰腺弥漫性或局限性体积增大病变区密度稍降低胰腺轮廓不清邻近肾前筋膜增厚胰腺周围液体渗出致局部出现囊性水样密度区，包绕后形成假性囊肿出现坏死、出血时，胰腺密度不均，可见低、高密度区增强扫描病变区呈不均匀强化50（二）慢性胰腺炎

（ChronicPancreatisis）USG（Ultrasonography）胰腺增大，或缩小轮廓不规则与周围组织缺乏清楚界限胰腺内部回声不均匀性增强主胰管扩张胰管内可见小结石形成的斑点状强回声并伴声影51（二）慢性胰腺炎

CT（ComputedTomography）胰腺局限性增大，或萎缩胰内或胰外假性囊肿，边界清楚的囊性低密度区胰腺出现钙化，沿胰管分布的斑片状高密度影主胰管呈串珠状扩张肾前筋膜增厚52（三）胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）

低张十二指肠造影（HypotonicDuodenography）十二指肠内侧壁粘膜皱襞平坦、消失、破坏、肠壁僵硬十二指肠曲扩大，内缘出现压迹，呈双重边缘，由于乳头固定，压迹常呈反“3”字形胃窦大弯可受压移位，后壁受压呈“垫压”征扩张胆囊和胆总管造成十二指肠相应部位出现弧形或带状压迹ERCP和PTC（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyandPercutaneousTranshepaticCholangiography）示胰管狭窄或阻塞，胆总管胰腺段梗阻，梗阻端圆钝或不规则状53（三）胰腺癌54（三）胰腺癌USG（Ultrasonography）胰腺局限性增大，内部呈不均匀性低回声病灶区轮廓不清，边界欠清晰肿瘤向周围呈浸润性生长胆总管梗阻致胆管、胆囊扩张侵及门静脉致其狭窄变细十二指肠、胃、脾推挤移位55（三）胰腺癌CT（ComputedTomography）胰腺局限性增大，局部隆起或呈分叶状肿瘤密度不均，坏死区呈低密度边界不清增强扫描病灶呈轻度不均匀强化胆总管梗阻，表现为突然狭窄、中断、变形，胆管、胆囊扩张主胰管扩张周围侵犯56（三）胰腺癌MRI（MagneticResonanceImaging）胰腺局部增大轮廓不清T1WI肿瘤信号稍低于正常肝胰T2WI呈不均匀稍高信号胆系扩张MRCP：清楚显示梗阻部位、形态、程度向周围侵犯情况第四节脾

（Spleen）

一、检查技术

（ExaminationTechniques）

二、影像观察与分析

（ImageObservationandAnalyse）

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仅作为了解内容。

三、疾病诊断

（DiagnosesofDiseases）61

脾脏各疾病在临床上相对少见，因此脾脏各疾病均作为了解内容，对各疾病的影像学表现进行一般性介绍。62（一）脾外伤

（SplenicTrauma）平片和透视（PlainFilmandFluorography）左上腹致密块影结肠脾曲因血肿压迫下移左膈肌抬高，活动受限63（一）脾外伤脾动脉造影（AngiographyofSplenicArtery）重度：脾破裂，大血管分之断裂中度：脾内、外有较大量对比剂外溢轻度：脾内血肿，小范围无血管区或少量对比剂外溢64（一）脾外伤USG（Ultrasonography）脾包膜下血肿脾包膜下扁长形无回声区，内可见散在细小回声漂浮脾实质回声明显受压脾破裂脾增大，形态失常，包膜光带连续性中断破裂处回声杂乱，形态不规则，边界不清，内有带