霉素和甲氧氯普胺在螺旋型鼻肠管幽门后置管中的应用

霉素和甲氧氯普胺在螺旋型鼻肠管幽门后置管中的应用

近年来，新引入了螺旋鼻肠管在肠道营养治疗中的新发现。据报道，在没有家族史指导的情况下，螺旋式鼻肠管的利用率高于直接治疗，严重病例的使用每天都在增加。但是当患者存在胃肠动力障碍时,被动等待管端由胃腔自动通过幽门移行至十二指肠或空肠上段的成功率相对较低,需要应用促胃肠动力药提高幽门后置管的成功率。我们对一组连续的120例床边无引导情况下放置螺旋型鼻肠管的危重患者进行了前瞻性随机对照临床研究,探讨红霉素和甲氧氯普胺能否提高幽门后置管成功率。现报道如下。1置管方法及观察指标1.1研究对象2006年7月至2007年3月连续120例入住我院急危重症医学部所辖危重病监护中心(全院综合重症监护病房,GICU)或急诊重症监护病房(EICU)的危重患者,有幽门后喂养适应证。全部患者无食管静脉曲张、食管出血、肠道吸收障碍、肠梗阻、急腹症以及近期消化道手术等情况。随机分为3组,3组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、基础疾病分布、行有创机械通气比例、使用损害胃肠动力药物(包括镇静剂、镇痛剂、肌松剂或β-受体激动剂等)比例等方面差异均无统计学意义,见表1。1.2研究方法红霉素组置管前给予乳糖酸红霉素250mg静脉滴注,12h后重复使用;甲氧氯普胺组置管前给予甲氧氯普胺10mg静脉注射,12h后重复使用;对照组42例,不给促胃肠动力药。1.3置管方法采用荷兰纽迪希亚制药有限公司生产的CH10型复尔凯®螺旋型鼻肠管,该管道内径2.4mm,外径3.3mm,前端有2.5圈直径约3cm的圆环,总长度145cm。患者取半卧位置管。引导钢丝用无菌生理盐水或无菌水湿润,激活其外面包裹的亲水性润滑材料,以利于引导钢丝的插入与拔除。将引导钢丝完全插入鼻肠管管道,使其末端连接柄与鼻肠管连接头固定。测定置管初始深度(约为胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离),用无菌生理盐水或无菌水湿润管道头部以激活其表面包裹的亲水性润滑材料,将管道从一侧鼻腔壁慢慢插入,当管道进入喉部时,将患者的头部轻轻向前弯曲,同时将管道轻轻推进,不应强行推进,注意避免误插入气管,继续插管至到达预测的置管初始深度。经管道注气20mL证实管端到达胃中,将引导钢丝撤出管道约25cm,再送管25cm,最后将引导钢丝完全取出。管道悬空约40cm固定于近耳垂部,结束置管。观察24h,注意管道移行情况。研究所用鼻肠管是完全不透光的聚氨酯管,X线下可见,24h后行床边X线腹部摄片,确认管端位置。1.4观察指标床边X线腹部摄片确认管端位于幽门之后为置管“成功”,反之为“失败”。记录管端位置,同时观察有无药物不良反应和置管并发症等。1.5统计学处理计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,计数资料以(%)表示,应用SPSS11.5软件进行统计学处理,计量资料采用方差分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1管理结果详见表2。2.2副作用红霉素组1例发生静脉炎,减慢滴注速度后情况改善。甲氧氯普胺组1例用完后出现烦躁、不安,自行缓解。均未退出研究。2.3各组出血现象比较置管导致鼻咽黏膜损伤渗血4例,其中甲氧氯普胺组2例,对照组和红霉素组各1例,未见明显出血现象。全部患者无呼吸道置管、纵隔置管、消化道出血或消化道穿孔等置管并发症。2.4留胃管负压吸引研究期间对照组1例患者因应激性溃疡需停留胃管负压吸引;甲氧氯普胺组1例患者因呼吸衰竭加重行气管插管机械通气治疗,均可排除研究导致病情加重,未退出研究。3促胃动力药的应用临床营养支持是危重患者综合治疗的重要组成部分,危重患者首先考虑肠内营养支持的观点已成为共识。为避免经胃喂养导致的并发症,尽早实施肠内营养支持,对不耐受经胃营养或返流和误吸风险较高的重症患者,往往需要放置鼻肠管实施幽门后喂养,但成功置入鼻肠管并不容易。除手术置管外,鼻肠管置管方法有X线辅助下置管法、内镜辅助下置管法和床边盲插置管法等等。X线辅助下和内镜辅助下置管成功率可达95%以上,但需要一定的设备和费用,而且可能需要运送患者,运送接受机械通气治疗的危重患者有时十分困难,也不安全。此外,亦不能不考虑危重患者的耐受性问题。床边盲插置管法侵袭性相对较小,采用螺旋推进置管法或多导丝置管法后大大提高了成功率,但手法技术要求较高。床边无引导情况下放置螺旋型鼻肠管技术上最简单,侵袭性最小、最安全而且最经济,但危重患者往往存在不同程度的胃肠动力紊乱,有必要应用促胃肠动力药以提高幽门后置管的成功率。红霉素是胃动素受体激动剂,在加强胃动力和促进胃排空方面特别有效。红霉素在胃和十二指肠部位有明显的促动力效应,还可协调胃窦和十二指肠运动。甲氧氯普胺可作用于胃肠道和中枢神经系统,兼有促动力和止吐的功效,可增加食管下端括约肌的张力,使其压力增加,防止胃内容物反流至食管,还可增加食管和胃的蠕动,促进胃的排空,对下消化道也有促动力作用。可见红霉素和甲氧氯普胺均可促进胃肠道蠕动,是临床常用的促胃肠动力药之一。但应用红霉素和甲氧氯普胺能否提高幽门后置管的成功率,报告并不一致。Heiselman等研究结果显示置管前静脉给予10mg甲氧氯普胺不能提高幽门后置管的成功率。Whatley等则报告20mg的甲氧氯普胺可以提高幽门后置管的成功率,但其病例数较少。赵绥民等报告红霉素可以提高鼻肠管的置管成功率。目前尚无直接对比红霉素和甲氧氯普胺幽门后置管成功率的报告,我们随机对照的临床研究证实,红霉素和甲氧氯普胺均显著提高幽门后置管成功率,且两者之间差异无统计学意义。使用红霉素或甲氧氯普胺理论上存在嗜睡、焦虑、烦躁、皮疹、心动过速和低血压等副反应。本组患者使用红霉素和甲氧氯普胺不良反应