徐景藩教授治疗消渴病经验

徐景藩教授治疗消渴病经验

gartenstrate的特点是饮酒、吃饭、小便、体瘦或尿甜。又称消渴、肺消、消中。素有上消、中消、下消之分。消渴病变脏腑在肺胃肾。燥热伤肺,则治节失职,肺不不津;燥热伤胃,则胃火炽盛,消谷善饥;燥热伤肾,则肾失固摄,精微下注。凡饮食不节,过食肥甘,或情志失调,气郁化火,或劳欲过度,耗伤肾阴,均可诱发该病。该病迁延日久,阴损及阳,可致阴阳两虚。消渴病兼证较多,可病发肺痨、痈疽、目疾、中风等病证。在临证时可根据多饮、多食、多尿的程度来辨明上、中、下三焦的病位,指导治疗。除中药外,调节情志,控制饮食亦很重要。国医大师周仲瑛教授,熟谙四大经典,精通中医理论,勤求古训,博采众方,临证经验十分丰富,临床疗效确切卓著。在临床上对用中医药治疗各种急难重症验识俱丰,尤其擅长治疗消渴病,现结合一些医家对本病的认识和通过对周老治此病验案的赏析,冀以弘扬岐黄,传承仁术。1糖尿病证病机为本虚标实,与脾功能失调相关关于本病的病机,王晓楠认为主要是痰、湿、热、虚、瘀所致。王静兰等认为本病多是因气阴亏损,瘀血阻滞。赵玲等认为本病早、中期多是因气阴两虚,晚期多是阴阳两虚,而血瘀、湿邪则贯穿于病程始终。王芳、王兴志等认为本病晚期的病机特点是本虚标实。本虚为气血阴阳五脏亏虚,以肾为根本;标实多为血瘀、痰凝等。孙爱英认为本病病机为本虚标实,虚实夹杂。其气阴两虚为本,瘀血为标。瘀血是贯穿消渴病始终的重要病机,既是病理产物,又是致病因素。其病位主要在肾,气阴两虚、瘀血阻滞为发病的主要根源。尹新华认为本病的基本病机变化为阴虚燥热,间有肾阳亏虚,常伴血液瘀滞。但尤以气阴两虚为多见。徐景藩教授认为,本病其病机以阴津亏损,燥热偏盛为主要病机,其病因与素体阴虚、劳欲过度、饮食不节、情志失调等有关。但其病机与脾胃功能失调最为密切。因脾主运化,输布精微,升清降浊,开窍于口,体内精微物质代谢紊乱,造成病理性产物,为内生之邪。血糖乃饮食所化,糖尿病患者血糖升高,与脾失健运,甘浊内滞有关。甘味既可生湿又可助湿,湿邪既可作为新的致病因素而困遏脾胃,又可化热伤津,进而累及五脏,致经血阴阳俱衰,变生多种兼证,以致迁延难愈。而周老认为,本病病机以火热为主,而又血瘀、内燥、水湿数邪并见,不可执一而论。2治泻阴肾之阴,佐以fig对于本病的治则,连建共等认为应宗金元时期名医刘完素《三消论》提出的“补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实;除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰。使散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩”。强调本病的治疗以气血津液为要。李献华认为由于阴虚燥热贯穿于本病的始终,痰瘀阻络是其严重的病理结果,故治疗主张应以益气养阴活络为原则。刘朝国也认为肺肾阴虚挟痰是其病机关键,尤其是本病伴有肺结核者更是如此,故治疗主张用滋补肺肾之阴,佐以活血来治疗。康广水认为在治疗上应根据不同的证型采用不同的治法。肝郁脾虚者,治以疏肝健脾;阴虚火旺者,治以滋阴降火;肺胃热盛,治以清胃泻火,养阴润肺;肝肾阴虚,治以滋补肝肾,养阴清热;气阴两虚,治以益气养阴,活血化瘀;阴阳两虚,治以阴阳双补,活血化瘀,排毒降浊。刘碧山等认为李东土旦的阴火理论是对本病病机最好的概括,并且认为主要是由脾肾气虚阴火内生和阴火亢盛所致,故治宜主张从补益脾胃,滋阴降火入手。杨立民等认为本病尤其是晚期的病机特点是虚实夹杂,它的主要病机是肾虚血瘀,故治疗主张补肾化瘀,攻补兼施,补中有活。曾远雄也认为其病机脾肾两虚为本,血血瘀水停为标。因此在治疗上主张补气、祛瘀、利水是关键。邱余良等认为主要为脾肾亏虚,湿浊内生,瘀血内阻。故治宜益肾降浊,活血化瘀。畅晓燕认为本病的治疗重在滋补脾肾,清热利湿,活血祛瘀。岳新认为气机失调是其重要的病理特点,故主张调气法是治疗本病的根本大法。并根据不同的证型分别施以健脾行气法、疏肝理气法、益气滋阴法、行气活血法、温阳益气法。而周老认为,治疗本病针对其本源“燥热”、“湿热”、“瘀热”兼夹,治疗上宜“三热”兼顾,以凉血化瘀为主,兼以滋阴生津,配以淡渗利湿。3治泻热—方药撷萃对于本病的组方用药,张华平认为其发病是由多种病因,长期综合作用的结果,基本病机为阴虚燥热,病变过程涉及多个脏腑,但与肾的关系尤为密切。因此治疗多用杞东消温方以养阴化瘀。蒋建伟认为本病乃气阴两虚所致,故治宜滋补脾肾,临床多用六味地黄丸合黄芪注射液治疗。王泰升认为本病乃肾气阴双亏,热毒乘虚内蕴,月奏理血脉闭塞不通。内热蒸伐脏腑,津液亏竭所致。故治疗常用自制方“克糖胶囊”以滋阴清热,活血解毒。陈朝阳认为其病机以阴虚为本,加之日久耗气,故临证以气阴两虚之证为多见,临床上常用自拟方消渴灵以益气健脾,养阴固肾,活血化瘀。李浩华等认为本病终为肾虚肺燥胃热所致,所以常用益气温阳,滋阴补肾为治疗大法。常用清热泻火,活血化瘀,采用益肾汤来治疗。闫镛等认为治本病重在扶正与祛邪相结合,补中有疏,疏中有补,令气血津液调达各司其乡,则谷精疏布,自复其常的原则,而用自制的糖尿康片以疏肝运脾、疏肝布津、运脾散精,开郁调糖,平冲降逆。此外,本病日久,常多引起周围神经病变,这是糖尿病最常见的慢性并发症和主要致残原因之一,其发生率在6%以上,在临床治疗上颇为棘手。贾海涛等认为宜辨证分型,灵活调治。气血亏虚而致,用虎潜丸;气滞血瘀而致,用四逆散合桃红四物汤治疗。崔各芳等在临床上常用黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变并取得了较好疗效。魏玉菊等认为糖尿病周围神经病变主要病机为气血亏耗,气滞血瘀,血行不畅,脉络瘀阻。常用丹红注射液治疗。苏明临床治疗糖尿病周围血管病变常以以下三型来辨证治疗。脾肾阳虚型,治以金匮肾气丸;气血不足型,治以黄芪桂枝五物汤;阴虚血瘀型,治以血府逐瘀汤。另外,糖尿病性胃轻瘫是本病常见的另一种并发症,约50%的糖尿病患者患自主神经病变,多累及消化道,导致胃排空延迟,称为糖尿病性胃轻瘫。其临床表现为餐后上腹胀满,口爱气、恶心、呕吐,上腹部不适和疼痛,部分病人可在长时间空腹时出现恶心呕吐。徐清波等在临床上用健脾和胃、降逆止呕来治疗有较好效果。孙文亮等也在临床上常用益胃养阴,理气通降之品治疗胃轻瘫,多获效佳良。王智慧等在临床上多用补气、活血、通络,兼以健脾化痰的天麻芎蝎胶囊来治疗此病,且疗效确切。而周老在临床治疗本病,则认为万变不离其宗,根据有是证用是药,多用活血化瘀,清热利湿,养阴生津收功。4清热泻火,养阴生津,凉血化瘀薛某,男,67岁。1996年6月22日初诊。主诉:1996年3月时因两肩酸痛,检查发现血糖升高,口服降糖药血糖控制不佳,多饮、多食、多尿症状不显。刻下诊得:双下肢麻木,时有拘急,大便干结,3日一行,彻夜不眠,手足心热,舌苔黄薄腻,边尖红隐紫,脉细弦涩。查:空腹血糖(FBG)8.6mmol/l,餐后血糖(PBG)13.8mmol/l;血液流变学指标提示:血液粘度轻度增高。证属瘀热互结,治拟清热通腑,凉血化瘀。处方:生地黄12g,玄参12g,麦门冬12g,天花粉15g,制大黄5g,鬼箭羽15g,桃仁10g,丹参15g,芒硝5g(冲),知母10g,炙僵蚕10g,炙水蛭3g,地龙10g,木瓜10g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。二诊(6月29日):服药7剂后肩痛腿麻减轻,拘急抽筋好转,血糖基本降至正常,乏力,夜卧略口干,夜寐仍不佳,初服中药大便时偏溏薄,舌质暗红、苔黄薄腻,脉细涩。查:FBG6.6mmol/l,PBG7.8mmol/l。仍守原意,稍作加减继进。原方法去鬼箭羽、木瓜、桃仁,加夜交藤20g。14剂,每日1剂,水煎服。三诊(7月6日):自觉诸症均已好转,肩痛腿麻趋除,拘急抽筋未作,血糖正常,精神显振,夜寐已佳,口干不着,大便成形,日行一次,舌质偏暗,苔薄黄,脉细涩。查:FBG5.6mmol/L。PBG6.7mmol/l。原方去大黄、芒硝化瘀泻热之品,守以养阴止温之法,并加泽兰10g、鸡血藤10g。每日1剂,水煎服。继服14剂,以巩固其效。守上方加减进退3个月,临床症状皆除,复查血液流变学指标皆在正常范围,多次复查血糖正常。综观此验案脉证,乃属瘀热互结于里,阴津极度亏损之证。病位在胃与大肠。病机的关键是热邪灼津、津液亏损导致的四个病理变化。一是肠道失濡,腑气不通,故见大便干结,3日一行;二是津血同源,津伤血滞,血脉瘀阻,故见舌边尖红,隐紫,脉细弦涩;三是阴津亏虚,筋脉失养,阴虚风动,故见双下肢麻木,时有拘急;四是津伤血虚,血不养心,心神失养,故见彻夜不眠。由此可见,病机的关键因素一是热邪内炽,二是阴津亏损,三是瘀血内阻。火去津复瘀除,则诸症自解。故方中用生地黄、玄参合用清热泻火,滋水养阴为君药。大黄、知母、天花粉合用清热泻火、滋阴润燥为臣药。大黄、玄参、麦冬、生地黄、芒硝合用,乃《温病条辨》增液承气汤,以清热养阴,润肠通便;丹参、桃仁、鬼箭羽、水蛭、地龙通利血脉,凉血化瘀;僵蚕、木瓜合用,熄风止痉、舒筋活络、解毒散结共为方中佐药。诸药合用,共奏清热泻火,养阴生津,凉血化瘀,润肠通便之功。周老在调治此验案的组方用药中,其组方用药有三大特点:4.1清热泻火,甘气养阴本验案病机中有火邪内炽,又有阴津亏损。故治宜清热泻火与滋水养阴并举。具体如何用,经云:苦寒相合则清热泻火,甘寒相合则滋水养阴。所以周老在方中用大黄、玄参、丹参、知母等苦寒药以清热泻火的同时,又辅以生地黄、麦冬、天花粉等甘寒药以滋水养阴。如此相伍,清中寓养,攻中有补,则火去津复。4.2养阴生津、润肠通气以养阴津、和肠失润热邪内炽日久,耗伤阴津,肠道失濡,则腑实不通,故治宜清热通腑。但此腑实不通非实热与燥屎内结,而是因热伤阴津,津亏失濡,肠道失润所致。故治疗只能通过养阴生津、润燥通便,也即“增水行舟”之法。所以周老在方中配用了《温病条辨》的增液承气汤滋养阴津、润肠通便。使方中补中寓通,以补为通,去泻不伤正,使水溢舟行。4.3—活中寓养热邪灼津,因津血同源,津伤则血亏,血亏则阴耗,阴血亏损,脉道失充则血滞,血滞则脉络瘀阻。治宜活血化瘀,但里有热伤阴津亏损,而活血化瘀动血之品又有走窜伤阴之弊。故周老在方中用