陈旧性下尺桡关节脱位的手术治疗附15例报告

陈旧性下尺桡关节脱位的手术治疗附15例报告

自1997年以来，作者使用了这种方法。kaptdji手术治疗陈氏下腹关节间隙脱落15例。术后8.16个月后，所有患者均满意，无严重并发症。现报告如下。1尺骨远端桡尺关节复位手术方法本组15例患者,男9例,女6例,年龄16～49岁,平均30岁。左侧4例,右侧11例,工人8例,农民3例,学生4例,9例为高能量损伤所致前臂及腕部复杂的骨折,其中2例为桡骨远端粉碎性骨折,1例为外伤引起的单纯的下尺桡关节脱位。伤后距手术时间,最长为4年,最短为3个月。症状与体征15例都有腕部酸痛无力,握力减退,旋转功能障碍,9例腕部活动时伴有弹响,尺骨小头向背侧隆起,按压可复位。手术方法:所有的患者均在患侧臂丛神经阻滞麻醉下进行,术前患侧上臂应用气囊止血带。取前臂远端及尺骨背侧切口,长约8cm,逐层切开皮肤、皮下组织,在尺侧伸腕肌与小指固有伸肌之间分开,显露尺骨小头、下尺桡关节和尺侧远端,骨膜外剥离尺骨下段软组织,包括大部分旋前方肌,显露尺骨小头与尺骨下段约4cm,继而在尺骨茎突近端约1.5cm处根据术前测量的正骨变异的大小,用线锯连同骨膜切除2cm的下端尺骨,使尺骨远端间隙为2cm,用咬骨钳或刮匙刮除下尺桡关节的全部软骨面,在直视下检查三角纤维软骨是否完整,如果破裂有嵌入关节的可能,就将其切除,尽可能的予以保留。用截除的尺骨修剪成适合的形状植骨于下尺桡关节,复位尺骨小头于正常的位置,平行尺骨小头内侧面的中心,贯穿下尺桡关节与桡骨远端钻一￠3mm的孔,用4cm长的松质骨螺钉拧入,穿过下尺桡关节进入桡骨远端进行加压固定,平行于螺钉近端0.5cm再钻入一枚克氏针固定防止尺骨小头旋转,固定后必须将剥离的旋前方肌缝合到尺侧腕伸肌肤上,使其填塞于尺骨下段截除后的间隙。修复远端桡尺关节的关节囊,间断缝合皮肤切口。手术后前臂用石膏固定于功能位四周,四周后去除石膏进行前臂旋转及腕关节屈伸及侧偏的功能锻炼。常规于是术后定期摄片,观察下尺桡关节愈合的情况,完全骨性融合后于6～8个月取出克氏针和螺丝钉。2术后疼痛情况根据腕关节的疼痛的症状,前臂旋转的活动范围和腕关节活动范围,结合术前情况制定的评分标准。优:腕关节产前消失,前臂旋转范围150°～180°,腕关节伸屈侧偏不受限制。良:腕关节活动时疼痛,较轻可忍受,前臂旋转范围90°～150°,腕关节伸屈侧偏略受限。一般:腕关节轻度疼痛,活动时加重,前臂旋转范围50°～90°,腕关节伸屈侧偏限限明显。差:疼痛症状前臂旋转和腕关节的活动范围较术前无明显改善。本组织15例患者行Sauve?Kapandji手术治疗,都进行随访时间为8～16个月,优9例,良3例,一般3例,优良率大于80%。3下尺桡关节陈旧性复位的手术方法价值下尺桡关节的重要功能是维持桡骨在尺骨远端的旋转,稳定下尺桡关节的内部结构的是三角纤维软骨复合体(TFLC),外部因素有尺侧屈腕肌及伸腕肌、旋前方肌、骨间膜和其它的旋前旋后肌,这些稳定的结构中又以桡尺掌侧及背侧韧带和三角纤维软骨最为重要,当过度旋前力量存在时可引起桡尺背侧韧带和三角纤维软骨背侧缘撕裂,造成尺骨小头向背侧脱位。过度旋后力可使掌侧韧带和三角纤维软骨掌侧缘撕裂,以致尺骨小头向掌侧脱位,其中以背侧脱位最为常见。下尺桡关节陈旧性脱位常为Colles、Smith、Galeazzi骨折的后遗症,而单纯的下尺桡关节脱位不少见常被忽视以致延误治疗,下尺桡关节陈旧性脱位晚期手术可以改善前臂的旋转功能和腕关节屈伸受限,但常并发腕关节尺偏不稳及握力减弱,故尽早恢复下尺桡关节稳定性十分重要。本组15例患者皆为前臂外伤后的漏诊所致,当脱位大于2个月闭合复位是不可能成功的。下尺桡关节陈旧性脱位的病理基础是创伤性关节炎和关节脱位或者半脱位,传统的治疗方法是尺骨小头切除术,但近年来其弊端越来越引起人们的注意。据BraumRM报道尺骨小头的中部在握力活动时与它表面的纤维软骨缓冲结构承受约30%轴向载荷的活动,切除尺骨小头加重桡骨远端关节面的负担。我们临床观察到尺骨小头切除的患者,常出现腕关节尺偏畸形、关节不稳定、手腕握力减弱、尺骨残端翘起等并发症同时前臂旋转功能差、外观不满意。尺骨下端切除应包括周围的骨膜,切除后的缺损遗留间隙应利用旋前方肌作为衬垫,并将其缝合在尺侧伸腕肌腱上防止骨桥的产生,保证假关节形成,同时可避免尺骨残端向背侧突出引起外观不良或者疼痛的症状。术中如发现三角纤维软骨完全破裂,有嵌入关节的可能应将其切除,但必须保留尺侧副韧带以维持关节的稳定。我们对此组病例做了如下改良:下尺桡关节间融合应用切除的尺骨,修剪成适当的形状,予以植骨后再用一枚松质螺钉加压固定下尺桡关节增加了稳定性减少了不愈合的机会。骨膜外切除尺骨下段以保证尺骨假关节的形成。Sauve?Kapandji手术融合了尺桡关节的远端,防止了疼痛,切除部分尺骨纠正尺骨的变异,形成假关节恢复前臂旋转功能,由于保留了三角纤维复合体和尺骨头,避免了腕关节的不稳,并且外观满意。本组15例均为创伤后陈旧性损伤,患者术后疼痛明显减轻,腕关节活动功能尤其是前臂旋转功能明显改善,优良率达80%。Sauve?Kapandji手术由于保留了尺骨小头增加对腕关节和尺骨残端的稳定作用,并进行下尺桡关节融合固定,因而使手—腕—前臂轴向复荷传递的生理方式得以保持,从根本上避免尺骨头切除后最难处理的并发症:进行性腕骨尺侧移位和伴随关节不稳定、疼痛及握力下降另一方面同尺骨小头切除一样Sauve?Kapandji方法也存在着尺骨残端不稳定的潜在危险。由于尺骨头的保留对三角纤维软骨复合体背侧尺桡韧带、骨纤维管道起着稳定作用可以减少尺骨残端不稳的发生率和严重程度此外尺骨头的保留还保持了腕部的生理外观。Sauve?Kapandji术后的并发症主要是尺骨残端不稳、下尺桡关节不愈合,尺骨间隙骨再生。Brumet等通过14例患者术后静态和动态的X线观察,发现术后都有一定程度的残端不稳,但患者大多仅有轻度不适。Daecke等认为可以通过缩