临床路径在小面积深度烧伤手术中的应用

临床路径在小面积深度烧伤手术中的应用

临床路径是一种质量效益型医疗管理模式。其基本理念是不断完善质量改进，控制医疗成本，减少无效成本，提高患者的满意度。小面积深度烧伤术式多样,愈后瘢痕、色素程度不一,对于手术时机的选择有一定的盲从性和不合理性。本院自2010年2月起对小面积深度烧伤治疗实行临床路径管理,取得了良好的成效。现分析如下。1数据和方法1.1u3000病例的性别、年龄及手术情况选取自2010年2月至2011年10月在本院诊治的小面积深度烧伤患者,均无特殊手术禁忌,若合并有糖尿病、高血压,门诊已经得到控制相对无手术禁忌,在3个住院日内顺利完成标准住院流程。30例作为临床路径组,其中男性19例,女性11例;平均年龄(45±15.11)岁。对照组为同期住院的30例,男性18例,女性12例;平均年龄(47±9.59)岁。肉芽创面路径组10例,对照组10例。手术面积均<1.0%TBSA。深Ⅱ度创面路径组8例,对照组8例,手术面积均<2.0%TBSA;Ⅲ度创面路径组8例,对照组8例,手术面积<1.0%TBSA;Ⅳ度创面路径组4例,对照组4例,手术面积<0.5%TBSA。两组性别构成比、年龄、手术面积、受伤原因均无明显差异。1.2带血管蒂皮片活检以临床路径发展小组制定的详细计划为标准住院流程:入院当天门诊做创面培养,办理住院手续,住院医生开医嘱及完成住院病历书写;准备全身检查,包括血、尿常规、肝肾功能、免疫四项的血清学检查、凝血功能、心电图、胸片。第2天完善术前检查后,签署术前同意书。第3天手术。严格遵守手术时间流程,周六周日也不除外。手术操作:(1)位于非功能部位肉芽创面与深Ⅱ度创面:背部取薄中厚皮;(2)Ⅲ度创面及位于功能部位的肉芽创面和深Ⅱ度创面:若面积<0.5%TBSA,切除肉芽或者坏死组织后邻近皮瓣转移,或者腹股沟、松弛的腹部供全厚皮,供区缝合,若面积≥0.5%TBSA,背部、大腿取厚中厚皮,厚中厚供皮区用邻近刃厚皮覆盖,也可采用大腿、侧胸即时带蒂皮片修复;(3)Ⅳ度创面<0.5%TBSA,可用邻近皮瓣修复。术后监测6小时,选用敏感二代头孢抗生素,术前、术中、术后共用抗生素3天,术后植皮供皮区第5~7天换药,皮瓣第2~4天换药,术后12~14天拆线。路径组严格按照流程安排每日的诊疗护理,出现与路径偏差的剔出路径,并作详细的变异记录。对照组按照传统常规治疗:供皮以大腿为主,术中凡士林油纱覆盖,多层纱布适当加压包扎,48小时后半暴露烤灯照烤。出院标准为伤口拆线后愈合好,供皮区愈合。门诊随访至6个月。1.3评估指标比较患者住院费用、住院天数、术后6个月并发症、患者满意度,以SPSS11.5统计软件分析。2结果两组评价指标详见表1。3临床路径的选择临床路径作为一种新的管理理念和模式,以缩短平均住院日,降低医疗费用,降低并发症,提高患者满意度等为特征。住院日、费用、并发症、满意度的影响主要有以下因素。3.1术前等待的时间:以往由于医生检查习惯的不同,化验检查较长预约时间,化验室报告不及时,或因周六周日医师休息,手术台展开数量的限制,手术室开放的时间等制约或延长术前等待的时间。本院相关科室包括麻醉科、手术室、检验科、放射科等通力协作,配合临床科室在规定时间完成工作,入院时间与手术安排时间合理衔接,以入院当日进行术前准备,入院3天之内手术的高效率,控制了患者术前等待的时间,减少了住院日,进一步减少床位及护理费,提高床位的周转率,减轻患者的焦虑,减少院内感染如上呼吸道感染等并发症。3.2创面供皮区的延迟愈合导致住院费用及时间的延长,瘢痕增生、张力性水疱的几率增加,后期防疤痕治疗费用的增加,痛痒不适及外观功能障碍降低了患者的满意度。绝大多数小面积深度烧伤患者拒绝手术的原因是对供皮区瘢痕增生的恐惧,甚至因供皮区瘢痕引起医疗纠纷。在临床实践中发现,创面供皮区的愈合往往晚于植皮皮片的愈合。因此,对于临床技能的研究如寻求加快供区愈合的方法,是本次临床路径所追求的重要环节之一。3.2.1目前供皮区常取有利于术者操作的大腿,简单且取皮范围大,但术后10天左右不能下地大小便,增加生活不适。且中厚皮片愈合时间较长,约20天左右,张力性水疱容易反复出现。易留有大面积片状瘢痕,痛痒不适、外观、功能影响大,出院后防疤痕治疗时间长。3.2.2根据人体手掌、足底、背部皮肤最厚的解剖特点,取非功能部位的背部作为供皮区,因其所含的表皮、真皮较厚,取中厚皮可满足植皮区功能外观的需要,实践中发现供区愈合时间较大腿愈合时间短6天左右,瘢痕发生几率低,从而缩短住院时间、费用,尤其适合面积略大的深Ⅱ度创面。面积小于0.5%TBSA的创面选择范围更广泛一些,如取全厚皮,可采用腹股沟、松弛的腹部皮肤,切除多余脂肪后直接拉拢缝合,12天左右拆线;或者采用“即时带蒂皮片”方式直接修复供皮区,愈合时间为12~14天;或者背部、大腿取厚中厚皮,厚中厚供皮区用邻近刃厚皮覆盖等方式,愈合时间也为10~12天;或者极小面积创面等可采用邻近皮瓣转移修复,12~14天拆线。经术后6个月门诊随诊,路径组张力性水疱和瘢痕增生程度显著低于常规组,值得注意的是,女性张力性水疱发生率高于男性,提示女性皮肤薄嫩,更需注意取皮厚度。小面积烧伤手术方式变化多端,皮片或者皮瓣需灵活选用,目的均为加快创面愈合,减少患者痛苦。本院采用背部取中厚皮、厚中厚供皮区用邻近刃厚皮覆盖、即时带蒂皮片,邻近皮瓣等方式替代传统取大腿皮,可早期下地大小便,供皮愈合时间加快,继而减少住院天数、费用,节约后期瘢痕治疗的医疗资源,植皮质量或皮瓣质量可靠,对提高患者满意度有显著效果,符合临床路径制定的初衷。3.3临床路径制约抗生素的滥用,对延迟愈合的创面,根据既往细菌培养药敏调查统计,头孢敏感率较高。在扩创时,牢记整形理念,切除干净,术后用药采用Ⅱ类切口手术用药,保证了医疗安全,同时减少医疗费用。临床路径强调诊疗规范具体到每个环节,将医疗质量的管理从终末管理转变为环节管理,具有规范诊疗行为、节约卫生资源、提高医疗效益等作用,充分体现了以患者为中心的经营管理理念,它需要多专业协作的工作模式,在提倡优质高效低耗的今天,研究临床路径的应用具有重要的意义。由于疾病的复杂性及个体差异性,纳入路径后仍有可能发生偏离而需要终止路径。本组患者变异原因主要包括:术前检查有异常,需进一步治疗;即时带蒂皮片皮下积血