膝关节外侧副韧带的高频超声检查技巧

膝关节外侧副韧带的高频超声检查技巧

与内侧支相比，内侧支的行走时间短且不容易改变，且超声显示膝盖内侧支的行走时间。另外,膝关节外侧副韧带较内侧副韧带强韧,损伤少见。本文旨在探讨膝关节外侧副韧带的超声扫查技巧以及高频超声在其损伤时的诊断价值。数据和方法1.患者性别、年龄分布对42例正常志愿者进行双侧膝关节外侧副韧带的超声检查,男12例,女30例,志愿者年龄26～42岁,均无膝关节外伤病史及手术史。膝关节外侧副韧带损伤患者为同期我院运动医学科门诊拟诊患者,共6例,年龄25～34岁,男2例,女4例。患者临床症状表现为膝关节外侧肿胀、疼痛不适伴活动障碍。膝关节外侧副韧带走行区明显压痛。6例患者均有外力下患侧膝关节过度内翻病史,损伤后就诊时间为1d～1周2.超声检查的基础采用PhilipsiU22彩色多普勒超声诊断仪,L17-5探头,选择仪器内置肌肉骨骼扫查条件。正常志愿者及患者均依次采用仰卧位及俯卧位进行检查,仰卧位扫查时,参照文献,检查侧下肢略屈曲、内旋,下肢内侧尽量靠近检查床。俯卧位扫查时,下肢自然平放即可。超声检查时,直接涂耦合剂于膝关节处,沿膝关节外侧副韧带方向行纵断扫查,探头扫查前首先触诊腓骨小头位置,将探头一端置于腓骨小头处,利用腓骨小头骨性强回声结构为声像图解剖标志,寻找并显示连接股骨外上髁与腓骨小头之间的外侧副韧带,观察韧带的形态、连续性、周围软组织有无肿胀并与健侧比较。同时,比较韧带在紧张和松弛时声像图表现。检查时应注意随时调整探头扫查角度,使之尽量与韧带保持垂直从而减少各向异性伪像。韧带损伤程度以MRI诊断为金标准。整体观察与局部检查的对比分析无论仰卧位还是俯卧位扫查,利用腓骨小头为声像图标志,结合体表触诊股二头肌腱为参照,均能清晰显示外侧副韧带。与仰卧位法比较,俯卧位扫查时被检者体位更加舒适,特别是外侧副韧带损伤的患者,无需改变体位就可进行健侧对比扫查,利于快速、反复的双侧对比。同时,对于检查者而言,俯卧位法探头把持更平稳,利用快速寻找和显示韧带结构。正常外侧副韧带呈条索样强回声结构,连于腓骨小头与股骨外上髁之间。在腓骨小头处由于肌腱走行与肢体呈倾斜角度,很难避免各向异性伪像,造成局部韧带呈低回声表现(图1)。外侧副韧带与股二头肌腱组成联合腱共同止于腓骨小头,两者彼此交织,声像图上不易区分,只能依据其解剖走向不同来加以识别。6例膝关节外侧副韧带损伤者均表现为韧带不均匀肿胀,回声减低,韧带边缘模糊(图2)。肿胀以腓骨小头处为明显,其中1例患者局部还可见少许不规则无回声。腓骨小头骨皮质完整、光滑。超声拟诊韧带扭伤,显示无回声者考虑合并撕裂,经MRI证实为部分撕裂。两种方法的比较膝关节外侧副韧带呈索条状,长约5cm,上附着于股骨外上髁,向下后方止于腓骨小头。探头置于股骨外上髁与腓骨小头之间,可显示外侧副韧带的长轴切面,呈带状强回声。韧带远端与股二头肌腱融合形成联合腱共同附着于腓骨小头。股二头肌腱粗大,在体表易于扪及。因此,超声检查时以腓骨小头为解剖标志,探头足侧固定于腓骨小头,首先沿体表走行显示股二头肌腱长轴切面,随后探头头侧向髌骨侧旋转约20°即可清晰显示外侧副韧带。在实践中发现,患者取仰卧位屈膝法扫查时,持探头手悬空无任何依托,由于膝关节外侧不平滑,探头旋转扫查过程中常常滑动移位,需操作者反复练习才能掌握。此外,仰卧位屈膝法不利于进行双侧对比,患者需要反复变换体位,特别是韧带损伤者,体位变换过程中增加了患者痛苦。在仰卧位屈膝法扫查后采用俯卧位进行两种方法的比较,患者俯卧位时,手持探头扫查用力方向与检查床平面垂直,探头易于操控,便于获得清晰的外侧副韧带图像。俯卧位不但患者感觉舒适,而且进行双侧对比扫查时,无需变换体位,缩短检查时间,减少患者痛苦。膝关节外侧副韧带是对抗关节内翻和过伸的主要结构,一旦发生关节过度内翻和前伸就可造成韧带损伤。正常下肢都存在轻度膝外翻,同时膝关节的外侧有髂胫束、股二头肌腱以及胭肌等多个支持装置保护,加强了膝关节外侧副韧带的作用,因此与内侧副韧带比较,外侧副韧带的损伤少见。发生损伤后,诊断主要依据症状及体格检查,因其少见,超声医师往往缺乏相关方面诊断经验。值得注意,当损伤仅发生在韧带腓骨小头附着处时,容易受到各向异性伪像干扰,需要进行双侧对比扫查,才能做出判断。外侧副韧带损伤轻微者可仅累及韧带,临床表现不典型,容易误诊为局部软组织挫伤,本组中的第2例患者就是经超声检查才获得确诊。而损伤严重者常常合并其他组织的损伤,如关节囊、髂胫束、腓肠肌的外侧头、腘肌腱与股二头肌腱,甚至引起腓总神经的损伤导致垂足。文献报道,如果损伤仅限于外侧副韧带,则无膝关节腔积液与肿胀;相反,如果同时损伤了关节囊或前交叉韧带,则有不同程度的关节腔积液。因此,超声检查时除重点评价外侧副韧带外,还应判断关节周围支持组织有无损伤以及膝关节腔有无积液,便于更准确的评估。早期膝关节损伤的影像学检查方法为X线平片,主要用于判断骨折及关节腔积液,虽然也可以发现膝关节外侧副韧带的撕脱伤,但其有限的软组织对比度限制了对外侧副韧带及与之关联的软组织结构损伤程度的准确评价。MRI使用高对比度的脉冲序列,可以直接从多平面采集图像,能够观察膝关节韧带以及相关软组织损伤、半月板撕裂、十字交叉韧带撕裂等。最重要的优点是实现韧带结构的可视化及准确判断其连续性。与上述方法比较,高频线阵探头的广泛使用提高了超声评价肌肉、肌腱、韧带损伤的能力。超声诊断的实时性及检查过程中的动态评价增加了诊断的准确性,这一点X线、MRI无法达到。采用俯卧位扫查法更易显示膝关节外侧副韧带,特别适用于韧带损伤患者的双侧对比评估。由于外侧副韧带损伤患者较少,仅凭本组6例经验还无法评估超声诊断的确切价值。尽管如此,超声检查以方便快捷,软组织成像分辨力高等特点可作为评价膝关节外侧副韧带损伤的首选方法,并可对损伤程度做出初步评估。超声诊断诊断采用俯卧位扫查法更易