阴道助产的方法选择

阴道助产的方法选择

阴道辅助生产是产科医生必备的技术，有助于产科医生解决许多阴道问题。由于复杂的医疗因素和社会因素,现代使用率已越来越低。传统的阴道助产模式为双叶产钳术和胎头吸引术。这两种助产方法所需条件基本相同,但又有各自的优缺点,怎样选择正确的助产方法,达到产妇经阴道安全分娩,减少新生儿损伤的目的,是产科医生的必备技能。1妊娠和妊娠合并妊娠的新生儿麻醉事件为保证母婴安全,减少产妇和新生儿的损伤,目前高、中位产钳术已经废除不用,而正确施行低位及出口产钳对母婴无不良影响,操作较剖宫产术快捷,损伤小,在第二产程胎头已降至低位,产钳助产是最合适的选择,原因在于:(1)在第二产程由于病情需要,情况紧急,须及时娩出胎儿,产钳术能迅速助娩,可及时解除危害母体或胎儿的情况。而剖宫产会拖延胎儿娩出时间,致使胎儿宫内缺氧时间延长,胎儿窘迫发展为新生儿窒息的几率增加。(2)第二产程中子宫下段拉长变薄,胎头过低时剖宫产术中出头困难,取头易引起子宫下段切口撕裂,尤其是从阴道上推胎头时易引起上行感染,造成母婴损伤。(3)胎头吸引器助产易滑脱,必须借助宫缩的力量,胎儿娩出所需时间较产钳长,且反复吸引对胎儿窘迫不利,可造成新生儿窒息率及颅内出血增加。因此产钳助产术非其他产科手术能完全取代,故在产科工作中仍具有重要的地位。大多数学者认为产钳术具有剖宫产和胎儿吸引术不能具有的独特优点。据报道,低位产钳术和自然分娩的围产儿死亡率和病率无差异。阴道产钳助产成功有赖于以下几个要求。1.1胎前和胎底、胎前与形术者须对骨产道及胎头径线有较准确的估计,阴道检查是产钳术成功至关重要的一个步骤。明确宫口是否确已开全、确定胎方位和胎先露的高低、胎头变形情况、颅缝有无重叠、胎头水肿范围与程度。同时尽可能了解骨盆情况、骶岬是否明显突出、骶骨弯度、骨盆是否明显内聚、坐骨棘是否突出、排除头盆不称等产钳的禁忌证。胎方位可依据胎头矢状缝及大小囟门的位置来确定,如有胎头水肿或颅骨重叠影响而不能确定时,可将手进一步伸入,摸清耳廊的朝向,以胎头双耳的标志最为准确。尤其是对相对头盆不称更要有充分的估计,避免因判断失误造成母婴不应有的损失。在掌握适应证的同时,产房要具有能立即实行剖宫产手术条件和新生儿抢救设备,为产钳助产提供有力的保障。1.2产钳牵引的使用方法产钳术的成败,对母婴损伤的大小程度与放置产钳时胎头位置的高低及技术熟练程度密切相关。为减少母婴并发症的发生,在认真确定适应证的基础上,常规行会阴侧切,尤其枕后位的产钳或巨大胎儿会阴切口应加大。胎头位置不正时,要尽量徒手旋转儿头成正枕前位或正枕后位,如旋转的胎头不易固定,可一手固定胎头,另一手按单手上产钳法上钳。置钳时先上左叶,动作要轻巧,将钳匙紧贴术者引导手的掌侧,顺骨盆弯及胎头轻轻滑入。切忌直进直出,谨防钳匙刮伤胎儿面颊。不可强行扣合产钳。如两页产钳交合顺利,提示阴道检查结果正确,置入方法及位置正确;如交合困难,两侧锁扣部上、下有距离或成角,需要取出产钳再次阴道检查,了解胎头位置的检查是否有误,如产钳交合确实困难,说明胎头可能有严重变形,应改变其分娩方式。产钳牵引应循宫缩起伏,间歇性牵引,即有宫缩时牵引胎头,此时宫缩与产钳形成合力,有利于胎头下降;宫缩间隙时,放松产钳锁扣,暂缓牵引,避免胎头受压时间过久,减少损伤;宫缩再次开始时再行牵引。牵引力量应缓慢均匀平稳,切忌暴力牵引,一般用前臂的力量足以完成手术。牵引方向应循产轴方向进行,当胎头逐渐拨露,胎头枕部逐渐下降至耻骨联合下缘时,然后逐渐向外向上牵引,使胎头娩出。枕横位的胎头旋转极为重要,手转胎头时,最好在胎头已下降的原水平操作,尽可能地不要将胎头过度上推,术者应以手指的指腹或第一、二指节握持胎头进行旋转,不要用指尖抠压胎头,以免造成胎儿颅骨凹陷性骨折。当枕横位转成枕前位如有困难时,可以顺时转成枕后位,然后按枕后位分娩机转牵引。牵引枕后位产钳应先向外向下,待胎儿额骨达母体耻骨联合下,再向外向上牵引,然后稍向后下放低钳柄。要注意保护会阴,防止会阴Ⅲ度裂伤,卸下产钳时先取出左叶,使产钳沿轴线滑出,不可使二叶产钳随儿头同时娩出。特别需要提出的是,上产钳二次失败,要果断采用剖宫产结束分娩,不能侥幸地多次试用,以免贻误抢救胎儿时机。产钳结束后,常规仔细检查宫颈、阴道壁、会阴切口,然后进行修补和缝合。1.3术后软产道检查产钳术母体并发症主要依次为软产道损伤、产后出血和伤口裂开。软产道损伤包括阴道壁裂伤和宫颈裂伤,阴道壁裂伤为沿会阴侧切口黏膜向上延伸,中位产钳时可深达穹窿部,宫颈裂伤多为轻度。因此,术后常规的软产道检查和处理是十分重要的,特别是瘢痕子宫的产钳助产术,术毕一定要做阴道检查了解子宫瘢痕的情况,可徒手进入宫颈内口,检查子宫下段原切口处有无分离,防止瘢痕破裂导致产妇严重的并发症。产钳术的新生儿并发症依次为头皮血肿,头面部皮肤擦伤,新生儿窒息。产钳助产是在头位不正、胎儿窘迫的情况下使用的,新生儿的并发症面部擦伤往往与产钳置入时动作粗暴有关。头皮血肿往往由于在产道内挤压时间长而导致的,而产钳助产使用得当不会出现头皮血肿,新生儿窒息者常与术前不同程度的胎儿窘迫有关,如产钳术顺利,则其窒息不能归咎于产钳。1.4新生儿情况方面随着剖宫产率的逐年上升,因瘢痕子宫再次剖宫产的人数也随之增加,对于有剖宫产史的孕妇试产应特别注意了解上次剖宫产的指征、术式、胎儿体重、胎儿是否健存、胎儿或新生儿死亡原因和术后是否有发热、感染等情况。上次剖宫产为相对性指征,产后恢复正常,本次孕期产前检查正常,距上次手术时间>2年,估计本次胎儿体重不超过上次,胎位正常,且胎头衔接适当可考虑阴道试产,产程中需认真观察产妇和胎儿的情况,尤应注意疤痕部有无压痛,如产程进展顺利亦应缩短第二产程,应用低位产钳助产是比较妥当的分娩方式。1.5妊娠和妊娠合并妊娠的治疗(1)充分评估骨盆、胎头相称情况,对骨盆轻度狭窄者,试产时间不宜过长。用静滴缩宫素促进产程,应抱谨慎态度,以免发生困难产钳,以致对母婴造成不必要的伤害。(2)产程进入活跃晚期,出现持续性枕横位或枕后位时,尤其是枕横位,采取徒手旋转胎头失败者,应以剖宫产终止妊娠。(3)操作者需熟练产钳术的每一步骤,动作轻柔,置入钳和取出钳要根据力学原理顺应产钳匙的头弯及盆弯而弧形动作。产钳放置、扣合后一定要检查其位置是否正确。扣合后牵引,禁止使用暴力,注意配合宫缩及产妇屏气用力,避免胎儿娩出过急、过快,同时要有经验的助产士保护会阴,以防会阴严重损伤。2胎头吸引助产胎头吸引器是一种特制的喇叭样或扁圆帽状的空心装置,应用时置于胎头顶部。根据负压吸引的原理,抽吸负压后,胎头吸引器吸附于胎头上,通过牵引借以协助娩出胎头的助产方式。其优点是可准确的放置于胎头上。可以在不接触母体软组织的情况下旋转并牵引胎头。胎头吸引助产术的适应证和必备条件与产钳助产术基本相同。其技术比较简单,安置比较方便,其对母体伤害小,但对胎儿如使用不当,其损害将超过产钳。2.1胎头吸引术必备条件(1)宫缩乏力,第二产程延长者。(2)有妊娠合并症或并发症,如合并心脏病、中、重度子痫前期,需缩短第二产程者。(3)持续性枕后位或者持续性枕横位而无明显头盆不称者,旋转胎头。胎头吸引术必备条件:(1)无明显的头盆不称。(2)宫口已开全或者近开全。(3)只用于枕先露。(4)胎头双顶径已达坐骨棘平面,先露骨质部已达S+3或以下。(5)胎膜已破。对下列情况不适用胎头吸引器,以产钳助产为宜。(1)胎儿窘迫。(2)宫口开全,有脐带脱垂者。(3)疑为巨大胎儿。(4)胎头明显水肿。(5)有明显头盆不称者及面位、额位、胎儿有骨软化或出血性疾病。(6)胎儿小于34周者禁用吸引器。2.2肘下出血的并发症胎头吸引术的并发症主要在新生儿。帽状腱膜下血肿是一种多见并发症,其出血量较多,可导致新生儿休克。Boo等研究了实施胎头吸引术助娩的338例新生儿,发现71例患有临床确诊的帽状腱膜下出血,发病率为21%。这些患儿不是由胎头吸引术助娩娩出,就是曾经试用了胎头吸引术后失败采用其他分娩方式。因此实施胎头吸引术助娩时,必须得关注新生儿帽状腱膜下出血。即使在很有经验的人手中也有可能导致新生儿帽状腱膜下出血。但如果以临床经验丰富的产科医生实施产钳,却很少发生类似的并发症,相对风险率较低。与产钳助产术相比,使用胎头吸引者肩难产发生率高。Caughey等认为产钳形成的牵引轴,可能有利于拉出嵌顿在耻骨联合后方的前肩,避免肩难产。因此,在选择阴道助产方式时,充分考虑胎头吸引术对新生儿和在产程中的影响意义重大。2.3无负压表教育载胎头吸引术对新生儿损伤、助娩成功率与牵引方向、时间,胎头吸引杯的选择有关。使用胎头吸引器应注意以下几点:(1)胎头位置在S+3以下。(2)同时在安放完毕后,要检查胎头吸引器与胎头紧贴,而阴道壁并未嵌入其间。(3)负压以39.9~66.5kPa为宜,不能超过66.5kPa。如无负压表,则抽吸空气150mL,此时轻轻牵引吸引器,如与胎头紧贴则表示安放成功。(4)牵引时吸引器滑脱,应检查原因,重新放置。持续负压吸引不应过长,若牵引困难或者牵引时滑脱2次,应立即改用产钳助产术或剖宫产术。(5)牵引必须沿阻力最小的骨盆轴进行,配合子宫收缩和产妇用力进行适当的牵引,尽量减少不必要的压力,以减少胎儿的损伤。(6)胎头吸引术从开始到结束的时间最好应<15min,最长不超过30min。如果没有牵引出胎头,应重新评估。(7)吸引器选择注意要点:硅橡胶杯对胎儿头皮损伤少,可以作为非旋转低位助娩的首选工具。如果是旋转胎头的低位助产,要选择金属杯。3胎头吸引助产术产钳助产术与胎头吸引助产术的临床适应证相仿,但不完全一样,产钳可以用于枕先露、面先露的颏前位以及臀位后出头,而胎头吸引助产只能用于枕先露。胎头吸引助产术操作简便,容易掌握,放置时不需越过胎头而伸入产道深处,因而不易造成产道软组织损伤,减少了感染机会。胎头吸引器不占据骨盆侧壁空间位置,旋转不受限制,较适用于枕后位或者是枕横位。胎头吸引器娩出胎头速度较慢,需要产力配合。而产钳助产术要求高,必需经过培训,要求检查判断正确、产钳放置牵引恰当,才能减少母儿的危害,但产钳对胎头的压力和牵引力大,娩出胎头快,对胎儿窘迫等需及时娩出胎儿者,有条件应首选产钳助产,胎头吸引器助产失败者亦可再试用产钳。国内外有许多研究比较了产钳助产术与胎头吸引助产术所致的母儿损伤。产钳助产术的母体损伤,包括宫颈裂伤、会阴Ⅲ~Ⅳ度裂伤以及产时出血量高于胎头吸引助产术。而胎头吸引助产术的新生儿头皮血肿及新生儿黄疸的发病率高于产钳。总之,低位及出口产钳与胎头吸引助产对产妇和新生儿的影响与自然分娩并无大的差异。因此,在阴道助产指征明确和条件具备的情况下,选用胎头吸引助产术或者产钳助产术应结合各种情况考虑。胎头吸引助产术较适合于基层或产钳经验不足的医师使用,安全性较高。产钳助产术适用范围广,但掌握较困难。正确的选用阴道助产方法,对于降低剖宫产率,使母儿安全分娩是有益的。低位或出口产钳以及胎吸助产是解决第二产程宫缩乏力的良好手段