人工气道管理完整版

人工气道管理人工气道的管理范畴人工气道的建立人工气道的维护(固定、净化、湿化)人工气道的撤离人工气道的建立

人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道.人工气道的种类按建立人工气道的途径分类：

咽部气道（Pharyngeal

Airway）口咽通气道、鼻咽通气道、

喉罩导气管

气管内气道（Tracheal

Airway）气管插管、气管切开、联合气管导管建立人工气道的主要目的

保持呼吸道通畅，预防误吸

便于呼吸道分泌物的清除

为机械通气提供封闭通道经口气管插管的固定

多功能口咽通气道

胶布法：用物：牙垫，蝶形胶布经口气管插管的固定经口气管插管的固定经口气管插管的固定经口气管插管的固定

插管固定器气切套管的固定注意保护颈部皮肤！人工气道内吸痰

建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射能力降低，失去咳痰能力；

人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法

气道管理中重要技术之一人工气道内吸痰吸痰的目的

清除气道内分泌物保持气道通畅改善通气和氧和

获得化验标本人工气道内吸痰压力的选择成人：-100~-120mmHg儿童：-80~-100mmHg婴儿：

-60~-80mmHg1kPa=7.5

mmHg人工气道内吸痰吸痰管选择

开放式吸痰管(open

endotrachealsuctioning，OS）密闭式吸痰管(closedendotrachealsuetioning，CS）吸痰管的选择吸痰管的长度应选择比气管套管长4~5cm插入吸痰管的深度以深入气管导管下方1~2cm吸痰时略上提吸痰管的粗细，过细粘稠痰液不宜吸出，过粗不宜插入气管插管且可造成吸痰时缺氧，宜选择气管插管内径的1/2粗度或略小于人工气道内径的1/2吸痰管的型号，气管插管的型号ⅹ2-21FR=1/3mm

7.0mm----10FR

7.5mm----12FR

8.0mm

---14FR

9.0mm---16FR人工气道内吸痰两种吸痰方法的比较

密闭性减少病原菌的传播维持供氧维持PEEPOS与CS两种吸痰方式在吸痰的效果以及对VAP的影响上没有显著差异人工气道内吸痰掌握吸痰指征：适时吸痰闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出呼吸机提示气道内分泌物过多—呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变和或气道内明显大水泡音—容量控制模式时气道峰压增加—压力控制模式时潮气量减少氧饱和度下降或血气结果的恶化患者频繁的发生呛咳人工气道内吸痰吸痰管的插入深度传统的吸痰深度深吸引VS浅吸引密闭式吸痰

应用指征：活动性肺结核的患者可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感）分泌物较多，吸引频率较高者断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者吸痰过程中应注意

生命体征

吸痰次数，痰量及性质

患者的主观感受

有无气道出血的表现人工气道气囊管理

气囊作用

气囊压力的要求

气囊充气技术

气囊上分泌物清除气囊的作用

密闭气道保障正压通气

防止误吸减少VAP的发生气囊种类

低容高压型气囊

高容低压型气囊

泡沫气囊低容高压型气囊高容低压型气囊气囊压力要求

气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5mmHg）气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹

气囊压力过小：漏气误吸：VAP发生率显著性增高

推荐的气囊压力：25-30cmH2O气囊压力监测方法

气囊压力测定仪

每6~8h测量一次气囊充气方法

气囊测压表充气法

最小闭合容量技术（MOV）

最小漏气技术（MLT)最小闭合容量技术（MOV）

气囊充气后，在吸气时无气体漏出

方法将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止

优点不易发生误吸，不影响潮气量

缺点比MLT易发生气道损伤最小漏气技术（MLT)

气囊充气后，在呼吸时有少量漏气

方法听诊器置于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气优点减少潜在的气道损伤缺点易发生误吸、对潮气量有影响气囊上气管粘膜干燥气囊上滞留物气囊上滞留物又称声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部的分泌物及反流的胃内容物积聚于气囊上、声门下区域，形成气囊上滞留物气囊上滞留物的清除方法

持续或间断吸引声门下分泌物引流（SSD

Subglotticsecretionsdrainage

）

气流冲击法应用简易呼吸器清除气囊上滞留物技术声门下分泌物吸引（SSD）

气囊压力25—30cmH2OQ4h-6h检查气囊压力

引流装置囊上引流的插管声门下分泌物吸引（SSD）

吸引压力没有明确的定论-20mmHg—

-150mmHg？研究证实

明确SSD可降低VAP的发生率

SSD可减少定植菌引起的VAP发生率，而并不能减少非定植菌引起的VAP

建议机械通气病人常规进行SSD声门下分泌物的吸引（SSD）

有潜在的气道粘膜损伤的危险气流冲击法

清除气囊上滞留物作用原理

气流冲击法：于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，使气管导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将聚积在气囊上的分泌物冲离气囊。操作方法

患者取平卧位或头低脚高位

充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物

两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气

吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物

可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止气道湿化

呼吸道正常的生理功能

湿化不足的危害

最适的温度和湿度

常用温湿化装置与方法

湿化效果的评价相关概念

湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度

绝对湿度（AH）：每单位容积的气体所含水分的重量mg/L

饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量（

37℃

时的饱和湿度为44mg/L

）

相对湿度（RH）：一定温度下气体实际含水量与该温度下饱和湿度含水量的比值RH＝AH／饱和湿度×100％湿化与温化：湿度与温度呼吸道正常生理功能

气道自净能力粘液-纤毛转运系统气道温湿化环境

气道保护能力咳嗽湿化不足的危害

纤毛运动能力下降

气道分泌物粘稠

感染难以控制充分湿化

引起或加重缺氧

湿化不足有关气道温湿度的研究

手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形态异常者吸入干冷气体组：50%吸入22~26

℃，相对湿度60%气体组：10%吸入37

℃，相对湿度为100%气体组：0%指南：最佳湿度和温度吸入气体温度33

±

2℃吸入气体绝对湿度至少30mg/L指南：最佳湿度和温度

机械通气时应实施湿化

无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生常用湿化方法与装置

主动加热湿化器

热湿交换器（HME）：人工鼻

雾化加湿

其他：气道内滴注主动加热湿化器（HH）

原理将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体 混合

分类非伺服控制型：MR410，Drager伺服控制型：MR730，MR850非伺服控制型加热湿化器主动加热湿化器使用时注意

吸入气体的温度以35~37℃为宜

吸入气体的温度不应超过40℃，否则影响纤毛的活动，出现体温升高、出汗，严重者出现呼吸道灼伤

吸入气体的温度低于30℃，则失去湿化、温化效果，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作

保持加湿器中的适当水位，及时添加湿化液，防止干烧

避免加入湿化液过多人工鼻使用指证

适应证急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道传染病患者

禁忌证气道分泌物过多的患者脱水、气道分泌物浓稠的患者体温过低（<35℃）的患者患者呼气潮气量小于吸气潮气量的70%每分钟通气量>10L/min的患者人工鼻：结构与工作原理呼出相干冷气体(至病人回路端)冷却、凝结温湿气体(来自病人)吸入相干冷空气(来自病人回路)加热、湿化温湿气体(至病人)使用注意事项1：与过滤器的区别过滤器：仅有过滤功能，无保温保湿功能人工鼻：保温保湿，部分有过滤功能使用注意事项2：不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用雾化吸入

原理

利用射流的原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的

雾滴与温度无关，颗粒越大，密度越大

缺点无加热功能过度湿化的危险增加感染机会

多用于气道内给药气道内滴注

缺点不能起到湿化作用造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等

美国呼吸治疗协会（AARC）推荐：不应在吸痰前常规应用盐水过度湿化问题

尚无严格的定义

最好能监测气体温度，保证温度在安全范围

牢记：相对湿度比