浅谈医保资金结算的问题及对策

浅谈医保资金结算的问题及对策

在中国新的医疗和社会保障体系形成之前，所有医疗和服务人员的医疗费用数额小且简单。患者费用占所有医疗和承包费用的85%以上。,而医保机构欠费仅占医疗应收款15%左右。在新的医疗保障体系逐步建立的过程中,医疗应收款中对医疗保险部门的应收款的比例逐年增大。尤其在城乡基层医疗单位,这个比例已经在医疗应收款的构成中占统治地位,以河南省漯河市某高校附属医院为例;2005年末,该院医疗应收款为251,360.20元,其中对医保机构的应收款发生额为32,251.40元,占医疗应收款总额的12.80%;2006年末,医疗应收款余额为321,256.30元,对医保机构的应收款余额为110,750.22元,占全部应收款的34.47%;2007年,医疗应收款全年余额为457,281.50元,其中对医保单位的余额为232,246.50元,占全部应收款的50.78%;2008年,全年医疗应收款发生额为552,346.90元,其中对医保机构应收款余额为350925.48元,占全部医疗应收款的65%。医疗应收款结构和规模的变化,对医院财务管理带来不少影响,从而改变医疗应收款管理的重点和方法。一、医疗支出结构和规模的变化对医疗和相关机构的财务管理有影响医疗应收款规模和结构的变化,对医疗单位财务的影响主要表现在:(一)就医人群的数量增加“三险一保”医疗保障体系的建立,是我国医疗保障的对象逐步从职业人群向所有人群扩展。在医疗单位的就医人群中,自费患者逐年减少,参保病人逐年增加。由于参保病人享有基本医疗费用部分或全部免费的权利,大大增加了患者就医的积极性,客观上促进了医院业务收入的增长。下表列示上述医院2005年至2008年门诊和住院工作量业务统计数字,可以说明这一情况:(二)降废医疗债务的原因分析我国公有制医疗机构具有非营利和福利性质,且数量占医疗机构总数的80%左右。在原有医疗制度模式下,大量病人享受医疗救助后,因经济原因拒绝清偿医疗债务,致使单位发生大量坏账,影响单位救治积极性。新的医疗保障制度的建立,尤其是城乡医疗救助制度的建立,使患者放心就医。由于患者自费部分大大减少,客观少减少其逃废医疗债务的强烈动机。仍以上述该院为例,2004年由病人欠费引起的坏账损失为30,135.41元,占医疗应收款的4.5%;2005年,该院院由病人欠费引起的坏账损失31025.14元,占医疗应收款的4%;2006年,由病人欠费引起的坏账损失29,325.45元,占医疗应收款的3.7%;2007年,由病人欠费引起的坏账损失为29,545.12元,占医疗应收款的3%,2008年,由病人欠费引起的坏账损失发生为27,226.50,占医疗应收账款的2.2%。上述这些数据说明了基本医疗保障制度的建立,使病人欠费大大减少,部分解决了医疗单位业务应收款汇款难的问题。(三)应收账款的处理由于医院的补偿方式是后付费方式,这使得医院的应收账款非常庞大,而且处理这些应收账款需要二到三个月才可能完成。上述该院2008年年初医疗应收款为15万元,到年底上升79万元,均为医保机构应结算款项,资金回收风险加大。医疗单位和医保机构结算发生矛盾主要体现在:1、现行医保制度的结算口径在医保机构采取按病种和医疗项目向医疗单位支付医保资金的情况下,医疗单位为增加收入采取的医疗方案和记账变通措施往往不为医保机构所认同,导致结算口径发生矛盾。如住院标准认定问题和诊断治疗方案的选定。2、医疗服务同步在新的医疗保障体系形成以前,医院基本直接与患者发生现金结算,结算时间和医疗服务同步,不会在结算时间上发生矛盾。新的医疗保障制度实施后,医疗单位的服务结算主要以医保管理机构为对象。在医保机构补偿资金采用后付制的情况下,医疗服务提供时间和医疗费用实际结算时间相距甚远,故两个部门已在结算时间上发生矛盾。3、扣除协议保证金很多地方的医保机构对在医疗单位发生的报销资金不是全额结算,而是要扣除一定比例的协议保证金,致使两者在结算数额上发生矛盾。扣除比例一般为结算额的10%。这部分全额收回的可能性非常小。二、社会及基金管理方面上述医疗应收款产生的原因,,主要是:医疗单位为增加业务收入,常常发生自利行为。导致医保管理机构委托代理风险加大,防范动机增强,对支付行为采取谨慎态度。从而直接影响医疗应收款回收的及时性和完整性。。主要便现在,医疗应收款核算不及时,对帐不经常,追讨不及时,服务协议村订立存在一边倒的情况。如医保资金筹集不及时,支付不合理,导致资金结余不足:网络数据接收和处理不及时,导致无法按时结算,医保基金管理办法宣传不到位,导致医疗机构对医保原则掌握不准确;结算数额不依协议进行,而是看医疗单位的奉迎程度。三、加强医疗应收管理不难看出,新时期医疗应收款的管理重点是,对医保机构应收款的管理。该部分医疗应收款的管理,应做到以下几点:一是医疗单位要严格规范服务行为,防范医疗道德风险引发的财务风险。要求医院与临床科室,医疗费用结算部门,财务部门签订目标管理责任制:1.坚持医疗保险基金管理原则,科学制定参保病人医疗方案。诊治过程要首选基本用药和基本诊疗项目,尽量避免贵重用药和特殊检查治疗项目。医务管理科室要注意检测住院病人药占比,人均住院费用,大型医疗设备检查阳性率等指标。发现异常,及时检查纠正,2.记账人员要熟悉掌握医疗保险药物目录和诊疗项目目录,,减少记账盲区。熟悉报销起付线、共付比例及报销封顶线,为病人提供医疗消费的经济参考。防止付费结算纠纷。二是加强医疗应收款的管理工作。具体说来主要有:1.做好基础记账工作,医疗应收款管理会计要依据医保病人门诊和住院资料完整记账,坚决做到应记不漏,并保证不串换药品和医疗项目:检查住院病人的自付部分是否超过病人预缴医疗款、报销总额是否超过封顶线情况,并履行告知制度。2.及时掌握已到付款期的应收账款数额,并积极与医保机构联系,及早清算,不拖延,不扯皮。3.分析医疗应收款周转率和平均付款期,为制定催收计划打好基础;4.考察以往应收款拒付情况,分析是属于医疗单位自身问题还是医保机构问题,,要加强协商沟通,必要时向上反映;5。编制帐龄分析表,检查应收帐户占用天数,分析回收情况,评价回收力度。三是加快信息网络化建设,使医保双方信息及时互换。医保政策规定的目录用药和目录诊疗项目有时要发生变更,而以前医保机构更新目录的办法是上门逐家更新,费时费力,造成结算口径矛盾。这就要求采取措施尽快实现医保信息管理系统与定点医疗机构的对接,使新医保政策在医疗单位的实施更加便捷,四是重视社团公共关系的运用,尽可能在医保委托代理协议中减少有关违约罚金的比例,减少协议中的结算周期。多请医保机构管理专家来院进行医保政策宣传指导,并多就财务方面的问题,和对方进行沟通,建立友好合作关系,消除对方疑虑,理解医院财务困境。新时期医疗单位医疗应收款规模和结构的变化,要求我们对医疗应