第20章治疗充血性心力衰竭的药物

第二十章抗慢性心功能不全药充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病(cardiomyopathyofoverload),此时，心肌的收缩功能和/或舒张功能下降，最终导致体循环和/或肺循环淤血，成为CHF。慢性心功能不全的主要病理学基础是心排出量不足原发性心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度前负荷（容量负荷）后负荷（压力负荷）主要原因：①心肌病变

心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代谢紊乱（VitB1缺乏）等，使心肌代谢失常，收缩功能减退。②心脏负荷加重

高血压、主A瓣狭窄、二尖瓣关闭不全，肺动脉狭窄、肺A高压甲亢：机体代谢

，而对CO需求

严重贫血：血液携O2

，对CO需求

SymptomsofHeartFailure

Congestiveheartfailure(CHF)symptomsthatresultfromthepoolingofbloodincludeshortnessofbreath,edema(fluidretention),andswellingofthelegsandfeet.CHFsymptomsthatresultfromtheinefficiencyofthehearttodistributeoradequatelypumpoxygen-richbloodtobodytissuesincludefatigueandweakness,aswellaslossofappetite.AsCHFprogresses,thesesymptomscanseverelyimpactthepatient’squalityoflife,sothateventheabilitytoperformsimpletasks,suchaswalkingacrossaroom,becomeslimited.治疗CHF的常用药物正性肌力药物减负荷药物第一节强心苷CardiacGlycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD1733分子洋地黄毒糖Sugars-3mols.ofdigitoxose苷元Aglycones不饱和内酯环Unsaturatedlactone甾核steroidnucleusFoxglove.Digitalispurpurea

[构效关系]（1）甾核上C3位的-羟基是和糖结合部位，C14有构型的羟基，C17联接构型的不饱和内酯环，否则无活性。（2）增加糖和羟基数则增加水溶性，降低脂溶性。（地高辛和洋地黄毒苷C3位均联结3个洋地黄毒糖，地高辛C12位多一个羟基，毒毛花苷K的甾核上有多个羟基，所以脂溶性：洋地黄毒苷>地高辛>毒毛花苷K）[体内过程]吸收、分布、清除（代谢、排泄）不同强心甙差别很大，影响到了给药方法，显效快慢和作用持续长短。差别取决于强心甙本身脂溶性和血浆蛋白结合率。[药理作用]1、正性肌力作用（positiveinotropicaction）

加强心肌的收缩性心收缩力

CO

心脏排空完全

静脉淤血↓

静脉回流

循环改善。缩短心肌收缩期

收缩期缩短，舒张期相对延长，1、有利于静脉回流，增加CO。2、此种情况下(冠脉)心肌也可获得较多的血流灌注，使心肌的O2和营养物质的供应得到改善，有利于衰竭心脏的功能恢复。

对CO的影响1、对正常心脏的CO影响不明显。2、心衰患者a.用强心甙后收缩力

，通过颈A窦，主A弓的压力感受器反射性降低交感活性，使外周阻力

；b.舒张期延长，回心血量

，故CO

。2、负性频率作用（negativechronotropicaction）心功不全时：心搏出量

，交感神经功能

窦房结兴奋性，HR代偿性。用强心苷后：心收缩力

心输出量

HR

对心衰患者有利，HR

可延长舒张期，使静脉回流

，心房和静脉淤血

，可增加冠脉流量，有利于心肌供血。3、对传导组织的影响（电生理特性）强心甙对心脏的电生理的影响随给药剂量、心肌部位、心肌状态的不同而异。

自律性

治疗剂量：由于使迷走N

K+外流最大舒张电位负值窦房结和心房自律性。中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶

胞内失K+，最大舒张电位

(负值减小)，自律性。

传导性小剂量：反射性迷走N

传导

。中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶

细胞内失K＋

最大舒张电位负值

传导

。强心苷兴奋迷走N心房肌细胞K＋外流

复极化

ERP

。4、对心电图的影响治疗剂量强心苷使S-T段下降呈钓鱼钩状，T波低平，Q-T间期缩短，P-R间期延长，P-P间期延长。Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。5、其他抑制交感神经张力，降低NA水平。降低血浆肾素活性，减少血管紧张素Ⅱ的分泌。血管平滑肌收缩，外周阻力增高。心衰患者，强心苷具有明显的利尿作用。[正性肌力作用机制]增加兴奋时心肌细胞内Ca2+含量－正性肌力作用的基本机制。Themechanismofcardiacmusclecontraction强心苷的作用机理细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca+↑↑[正性肌力机制]心肌收缩舒张的分子机制舒张收缩Ca2+与调节蛋白结合心肌兴奋胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白结合形成横桥与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量

肌动蛋白滑动

心肌收缩[临床应用]1、治疗慢性心功能不全（1）对瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化及高血压引起的CHF疗效良好；对伴有房颤和房扑或心室率快的CHF疗效最好：（2）重症贫血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量产生障碍，疗效较差：（3）对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者，疗效不佳，易引起强心苷中毒。

（4）伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等，疗效不佳或无效。（1）心房纤颤

机理：强心苷房室传导↓→心室率↓。（2）心房扑动缩短心房的ERP，使扑动→颤动。有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。（3）阵发性室上性心动过速强心苷增强迷走神经兴奋性，降低心房自律细胞的自律性来终止室上性心动过速。强心苷引起者禁用。2、治疗某些心律失常[不良反应及预防]1、毒性反应（1）胃肠道反应

最常见的早期中毒症状，停药指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；（2）CNS反应眩晕、头痛、失眠等。视觉障碍