第六章老年人常见疾病的护理2

老年人常见疾病的护理主讲人：学习目标1、掌握老年人常见疾病的原因、临床表现和护理措施。2、熟悉老年人常见的心理问题与常见疾病的治疗要点、辅助检查。3、了解老年人常见心理问题的原因与护理。本章内容第一节老年心理疾病的护理第二节痴呆患者的护理第三节帕金森病的护理第四节骨关节炎的护理第五节心血管系统疾病的护理第六节呼吸系统疾病的护理第七节消化系统疾病的护理第八节泌尿系统疾病的护理第九节老年人围手术期护理123456789第二节痴呆患者的护理一、概述痴呆：是获得性、较严重和进行性认知功能障碍，伴明显的社会生活功能受损和不同程度的精神行为症状的一组综合征。多缓慢起病、病程长，又称“慢性脑病综合征”美国老年人痴呆的发病情况老年人痴呆的患病率据欧美国家的统计:60岁以上为6%～12%85岁以上为20%～40%在美国，痴呆已成为仅次于心血管病、癌症和脑卒中的第四大导致死亡的疾病

中国老年人痴呆的发病情况我国老年期痴呆的患病率在65岁以上人群当中平均为6.6%调查显示，老年期痴呆患病率每5年约增长一倍估计我国现有痴呆的老年病人超过500万，并将随着老龄化进程而成倍增加老年痴呆的分类阿尔茨海默病（AD）：50%血管性痴呆（VD）：20%混合性痴呆其它原因引起的痴呆，如大脑炎症、血管病、肿瘤、内分泌、外伤等原因引起的痴呆㈠护理诊断记忆受损自理缺陷思维过程紊乱认识环境受损综合征语言沟通障碍照顾者角色困难社交障碍㈡护理措施1、基础护理制定护理计划建立良好的护患关系加强病情观察：生命体征、意识生活护理：提供整洁、舒适、安全的环境，防止受凉、感染饮食护理：提供营养丰富、易消化的饮食，必要时给予营养支持睡眠护理：创设良好的睡眠环境，适当的照明和活动，必要时使用药物排泄护理：观察大小便情况，记录出入量，养成规律的排便习惯2、安全护理评估、减少危险因素加强安全护理：提供安全、舒适的环境，定时巡视、专人陪护，减少刺激严密观察：做好抢救准备防止意外发生：意识障碍者，应专人监护、防止受伤；癫痫发作时，防止舌咬伤、骨折；烦躁不安、躁狂状态者，重点监护、暂行约束；抑郁状态者，防止自杀；适当参加活动3、心理护理建立良好的护患关系，帮助患者熟悉环境，树立战胜疾病的信心指导患者了解疾病的病因、临床表现及治疗、护理、预防的方法，掌握药物的使用方法和不良反应重视精神障碍的治疗和护理教会照顾者和家属自我放松方法，合理休息，寻求社会支持4、预防措施老年期痴呆的预防要从中年开始做起加强营养：培养良好的卫生饮食习惯，多吃富含锌、锰、硒类的健脑食物,戒烟限酒保持心理健康适度进行智力和体育锻炼，加强认知、定向力和语言沟通训练妥善保管危险物品，预防外伤和压疮专人看护随身携带名片二、阿尔茨海默病阿尔茨海默氏病（AD），又称老年性痴呆，是一种进行性认知障碍和记忆能力损害为主的中枢神经系统退行性变性疾病。30岁以后均可发病，多发于50岁以后，多数散发，25%有家族遗传史，女性略高于男性㈠病因和发病机制1.病因遗传因素炎症反应神经生化改变：乙酰胆碱↓有害金属脑内蓄积：铝其他：脑外伤、免疫、环境因素、脑血管病、糖尿病、心理社会因素等均与AD发病有关。2.病理

其特征性的病理改变为：老年斑；神经元纤维缠结；神经元颗粒空泡变性；血管淀粉样变性

㈡临床表现

隐袭起病，呈慢性进展性病程。⑴认知功能障碍记忆障碍：是AD早期的突出症状或核心症状。表现为近记忆力障碍。也可发生视空间障碍和地点障碍。言语障碍：表现为找词困难、用词不当或张冠李戴。智能障碍：出现抽象思维、概括、综合分析、判断、计算等全面性智力减退。⑵行为和人格改变最早出现且引人注目的症状之一表现为日渐加重的懒散、退缩、孤僻，缺乏热情，主观、固执狭隘、敏感多疑、行为粗俗等。⑶精神行为症状妄想：表现为异乎寻常的想法幻觉：表现为幻听和幻视身份识别障碍抑郁行为紊乱：表现为无目的徘徊、激越、反复抱怨⑷神经系统症状早期：无症状体征晚期：肌张力增高、震颤严重时：癫痫样发作，肌强直，无法行走，病理反射阳性。

⑸老年性痴呆病程分期第一期：主要表现为记忆障碍，学习和掌握新信息困难，近期记忆轻微受损，空间定向障碍，词汇减少，生活尚能自理。此期约1－3年。第二期：近远期记忆均严重受损，空间定向障碍进一步加重，出现失语、失计算、观念运动性失用。部分日常生活需人照料。此期约为2－10年。第三期：完全缄默，运动障碍明显，卧床或坐轮椅，大小便失禁。生活完全需人照料。此期约为8－12年。㈢辅助检查体格检查：肌张力增高、可见原始反射

影像学检查：CT或MRI检查可见脑萎缩，脑室扩大、脑沟变深心理学检查：简易智力状态检查（MMSE），长谷川痴呆量表㈣治疗要点1、促认知药物胆碱酯酶抑制剂：适用于轻、中度患者，多奈哌齐、利斯的明；尽早使用，采用能耐受的较高剂量；不良反应有恶心、呕吐、失眠、乏力等。NMDA拮抗剂：适用于中、重度患者，美金刚。2、精神行为症状的治疗：放松、听音乐、使用喹硫平、奥氮平等抗精神病药3、神经保护对策：银杏制剂、抗氧化剂、脑代谢改善药等4、其他：健康教育三、血管性痴呆血管性痴呆（VD），是指由于脑血管病变引起的痴呆。起病迅速，呈阶梯样进展，男性多于女性，年龄较轻㈠病因和发病机制病因：脑血管病变引起的脑组织血液供应障碍，导致神经细胞的坏死，缺血性脑损害多见。危险因素：高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高胆固醇血症等。分型：第一型为弥散脑缺血型（范围广且完全或不完全脑梗死、分水岭型脑梗死、动脉硬化性皮质下脑病）第二型为多发性脑梗死

第三型为重要部位脑梗死型（海马、丘脑和额叶的脑梗死）㈡临床表现痴呆基本症状+脑血管病变早期：头晕、头痛、失眠、乏力、耳鸣、注意力不集中、易激动等。轻症患者：“局灶性”认知功能损害，记忆、语言功能损害多见，自知力存在重症患者：认知功能损害加剧，情绪不稳、失禁，伴有明显的精神行为症状可有神经系统体征（偏瘫、偏身感觉障碍等）。AD与VD的鉴别

ADVD

起病隐袭起病迅速病程缓慢持续进展，不可逆呈阶梯式进展

认知功能可出现全面障碍有一定的自知力人格常有改变保持良好

神经系统发生在部分病人中，在痴呆的早期就有

体征多在疾病后期发生

明显的脑损害的局灶性症状体征㈢辅助检查CT和MRI可显示在大脑两侧的基底节区、皮层下白质及侧脑室旁有多发性缺血性梗塞灶㈣治疗要点危险因素的干预：治疗高血压、糖尿病、高胆固醇血症等疾病，戒烟，减肥，适当运动促认知药物：尼莫地平、多奈哌齐等精神行为症状的治疗康复治疗第三节帕金森病的护理帕金森病(PD)：又称震颤麻痹，以损害黒质纹状体通路为主的变性疾病，临床主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常。好发于中老年人MonographbyJamesParkinson1817一、病因和发病机制原发性PD发病机制十分复杂，可能与下列因素有关年龄老化：黑质DA神经元、纹状体DA，随年龄增长逐年减少。环境因素：有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、除草剂、鱼腾酮中毒、重金属。遗传因素：约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传。继发性帕金森综合征继发于脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等疾病，造成与PD类似的临床表现和病理改变。帕金森叠加征有PD样临床表现，伴有眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩等症状。病理主要病理改变是黑质DA能神经元变性、缺失。DA与ACh是纹状体中两种重要的神经递质，功能相互拮抗、维持平衡。黑质纹状体DA能神经元变性--

纹状体内DA减少，Ach相对增加——肌张力增高，运动减少，震颤。二、临床表现多在60岁后发病，男多于女起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常为主要症状1、震颤早期：表现为静止性震颤，拇指与食指呈“搓丸样”动作，节律4~6/S，安静时出现，随运动而减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。症状常自一侧上肢开始---波及同侧下肢--对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%~70%)晚期：可出现动作性震颤2、肌强直铅管样强直：表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管齿轮样强直：若伴震颤，检查感觉检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮折刀样强直：被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱，只累及部分肌群(屈肌或伸肌)3、运动迟缓起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈“面具脸”，流涎、言语减少，语音低沉、单调手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住随意动作减少，始动困难“写字过小症”4、姿势步态异常

站--屈曲体姿行--步态异常（小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失）、“慌张步态”转弯--平衡障碍（转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动）5、其他症状顽固性便秘、大量出汗、皮脂溢出增多、动眼危象、嗅觉减退或消失、痴呆等。三、辅助检查DNA印迹技术、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变高效液相色谱(HPLC)检测脑脊液、尿中HVA降低四、治疗要点原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。㈠药物治疗1、抗胆碱能药物安坦：1~2mg，3次/d口服震颤明显、年龄较轻患者副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用2、多巴胺替代疗法机制：补充外源性多巴胺前体左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物--“金标准”作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效药物：左旋多巴+苄丝肼=美多芭左旋多巴+卡比多巴=帕金宁、息宁治疗原则从小剂量开始，缓慢递增剂量；剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物；饭前或后1小时服用副作用消化道症状，体位性低血压，心律失常，幻觉、焦虑、错乱，剂未现象，开-关现象和异动症等并发症。

左旋多巴与药物引起的并发症药效并发症病程

5—10年剂末现象开关现象异动症僵住现象认知功能障碍3、多巴胺受体激动剂作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。药物：吡贝地儿、金刚烷胺使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。㈡手术治疗苍白球或丘脑毁损术脑深部电刺激术细胞移植术基因治疗五、护理诊断运动障碍：与震颤、肌肉僵硬及协调功能不良有关。营养摄取不足：与吞咽能力降低、协调功能丧失有关。有外伤的危险焦虑：与运动障碍、身体形象改变有关尿潴留：与排尿肌肉无力有关便秘：与药物不良反应、缺乏运动有关六、护理措施1、加强肢体功能锻炼早期主动进行肢体功能锻炼：慢跑、爬山、做操、太极拳晚期进行被动肢体活动和肌肉、关节的按摩：关节活动范围训练、松弛训练运动时，防止意外受伤帕金森病患者的康复治疗2、注意膳食和营养营养丰富、易吞咽、消化可适当摄取优质蛋白质（40～50g/d），睡前一杯牛奶或酸奶多吃谷类和新鲜瓜果蔬菜尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏每天喝6至8杯水，戒烟酒3、生活中的指导和帮助衣服较宽大；尽量减少扣子，可选用拉链、按扣或自粘胶等；布料最好选用全棉，便于吸汗无法进食者，应协助患者进食3、注意安全防护防止外伤

家居布置要方便合理、减少障碍，处处为患者行动方便着想，要特别注意患者的看护。鞋：平底的皮鞋和布鞋，防滑性比较好；不要穿拖鞋、系带鞋床和椅子带扶手的高脚椅子床不宜太高或太低，方便起卧中晚期患者的床上安置固定的架子，上有悬带下垂，方便患者借助吊带坐起床的侧方绑一根宽带子，晚间可以借助手的力量独自翻身床头灯的开关设在顺手的地方浴室

浴缸内或淋浴地板上铺一层防滑的橡胶垫浴缸处设有安全扶手便于抓扶浴室内安放固定的高脚凳，方便坐着洗澡和穿脱衣服提高便桶高度、设置扶手便于