腰椎管狭窄护理查房

腰椎管狭窄

护理查房疾病相关知识病例简介护理重点与难点小结Contents1234定义

腰椎管狭窄症

是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经管的内径较正常狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。临床上以腰4、腰5发病率最高，多见于40岁以上的人群。病因病理从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。(5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。(6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强制性脊柱炎、氟骨症及椎节松动均可引起椎管狭窄症。

腰椎管狭窄的临床表现

一、症状:1、神经源性马尾间歇性跛行：多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需蹲下、弯腰或坐下休息后缓解，可继续行走，但继续走后又重复出现上述症状，这种走走停停的现象即是间歇性跛行，对本病的诊断具有重要意义。2、腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走时加重，前屈位、蹲位及骑自行车时减轻或消失。“步行难走一百米,骑车可行数十里”是本病典型的临床表现。3、马尾神经受压：表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便功能障碍。疾病相关知识马尾神经受压：运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态”；大、小便失禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。

体征：体征轻于症状

二、体征：１、检查时表现为症状重，体征轻。２、脊柱畸形和活动受限较少，直腿抬高试验及加强试验一般为阴性，弯腰试验阳性，凡是腰前屈姿势均可使症状缓解或消失，而腰后伸时症状加重。３、神经系统检查一般为阴性，只有在步行后立即检查可发现神经功能改变。辅助检查

1、X线片检查腰部X线摄片可显示椎体后缘增生、增大且向椎管中线偏移的关节突关节、下关节突间距变小及椎板间隙狭窄等骨性结构退变后的表现。但X线不易定位。2、CT检查可显示中央椎管、侧隐窝狭窄,黄韧带肥厚和腰椎间盘突出等征象。3、椎管造影有较高的诊断价值，当脊柱前后径≤8毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症，但有一定的不良反应。4、MRI检查用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构清晰度和组织结构间的关系比CT扫描和椎管造影效果好，且对人体无害，已有代替椎管造影的趋势，是目前常用的诊断方法。腰椎管狭窄的治疗方法有二种：每种疗法都有它的适应症和禁忌症，一般情况下医师会根据患者临床症状、体征、病程，影像学检查制定合理的疗法。先天性椎管狭窄一般采用手术治疗。治疗保守治疗手术治疗腰椎管狭窄与腰椎间盘突出的鉴别1.最大区别为“三大症状”。（间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限）2.腰椎间盘突出直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄症一般为阴性。3.影像学检查的区别也比较大（CT示腰椎间盘膨出而非突出）。二者是单独的两种疾病，但同时还有一定联系，腰椎间盘突出症往往与腰椎管狭窄症同时存在，发生率高达40%以上。CT对诊断有帮助。这也是人们易将二者混淆的原因。因为在腰椎间盘突出症后期，由于相应的小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，导致在椎体侧后缘及关节突处出现增生的骨赘，继发腰椎管狭窄症。在两病同时发生时，患者可同时表现两者的症状及体征，临床诊断多无困难。病例简介病人资料患者：张*兰性别：女年龄：77岁诊断：腰椎管狭窄症病例简介患者因“十余天前无明显诱因出现腰痛伴左下肢放射痛，站立或行走后疼痛明显，经休息后好转，此后症状较前加重，患者行走80米疼痛难忍，需休息片刻方可继续行走，经平卧休息后症状无明显好转”于门诊就诊。MRI示：L4-S1椎间盘膨出、腰椎退行性改变，为进一步治疗，门诊拟“腰椎管狭窄症”于2021-12-10日16：00收住入院，步入病房。间歇性跛行既往个人史无重大疾病史3124无“高血压、糖尿病”史;否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史无食物及药物过敏史体格检查132神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm脊柱生理弯曲稍变直，下腰椎棘突间隙旁深压痛，椎旁叩击痛阳性，左下肢直腿抬高试验：左=50°，加强试验阳性，左小腿后外侧感觉稍减退，左膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。四肢运动感觉存在，能自主活动

4双上肢肌力为5级，左下肢肌力为4级，右下肢肌力为5级5患者二便正常，能自解病历简介实验室检查检查项目12-10（入院时）12-14（术后第一天）12-15（术后第二天）12-20（术后第7天）红细胞(3.8-5.1*10^12/L)---3.573.533.18血红蛋白(115-150g/L)---10310292.0总蛋白（65-85g/L）---54.756.249.3白蛋白（40-50g/L）---31.737.130.2超敏C反应蛋白(0-10mg/L)---30.1730.07---D-二聚体(0-0.55mg/L)0.89---------阳性体征诊疗过程：2021-12-10收住入院治疗。患者于2021-12-13日10：20在全麻下行“腰椎后路内固定+椎间融合术+后路髓核切除伴脊神经根减压术”，术中失血400ml，尿量500ml，输血浆500ml，补液1000ml，于14：50术毕回房，切口引流管及导尿管一根均通畅在位，遵医嘱予床边心电监护、吸氧，抗炎、止痛等对症治疗。2021-12-24日出院。病历简介依诺低分子肝素钠－预防血栓形成酮咯酸氨丁三醇－止痛骨肽注射液－促进骨愈合

头孢呋辛钠－预防感染维生素Ｃ和维生素Ｂ６－加强营养，补充能量目前用药护理评估评估项目12-10（入院时）12-13（术后当天）12-17（术后第四天）12-20（术后第七天）Barthel55（中度依赖）10（重度依赖）25（重度依赖）35（重度依赖）Braden20（无危险）15（低危）15（低危）15（低危）跌倒/坠床风险评分Morse10（低危）跌倒临床判定高风险Morse10（低危）Morse10（低危）营养筛查评分2333非计划性拔管风险评分---6（低危）5（低危）0Caprini评分3（高度危险）6（极高度危险）6（极高度危险）6（极高度危险）数字疼痛强度评估量表4（中度）2（轻度）2（轻度）2（轻度）各项风险评分护理重点与难点深静脉血栓

神经根粘连脑脊液漏

疼痛01020304护理重点护理难点01麻痹性肠梗阻护理重点1：疼痛疼痛的因素：因为椎管的狭小，压迫了位于椎管中的马尾神经产生腰腿疼等症状。如果椎管侧方狭窄则神经根也会受到嵌压P1.疼痛（术前）—与神经受压有关

12-1016：00护理重点1：疼痛

P1.疼痛（术后）—与手术有关

术后疼痛原因1、是否因为患者做手术时机比较晚，神经已经长期受压，神经根已经有了损伤，所以术后不能很快的恢复；2、部分患者还需要考虑术中，即在牵拉神经根的过程中，会造成神经根的水肿，导致下肢症状，一般1-2周会自行恢复；3、还有可能是手术的并发症，在做微创融合手术的时候，需要进行椎弓根螺钉的固定，椎弓根螺钉的位置不佳，会刺激到神经根，也会导致下肢的抽痛。部分的患者术后如果出现了相似症状，经过保守治疗一般都能缓解。极个别患者如果出现了椎弓根螺钉位置的异常等等，可能需要进一步调整。疼痛管理疼痛动态评估多模式镇痛管理

疼痛评估疼痛分级管理方案轻度疼痛（1-3分）进行疼痛教育及播放轻音乐等非药物干预中度疼痛（4-6分)在非药物干预基础上，可遵医嘱使用镇痛药物重度疼痛（7-10分）责任护士将疼痛评分反馈于多学科团队，共同制订镇痛方案，责任护士执行后评估镇痛效果及不良反应，及时如此循环，直至患者疼痛缓解，最终达到患者无痛的目的。疼痛管理实施流程手术当日术中及术后回室当天多模式镇痛药物镇痛长效麻醉药行局部切口浸润病人自控镇痛手术后术后24小时至出院NRS≥3分合理疼痛治疗术后使用静脉镇痛泵（PCA）静脉滴注0.9%氯化钠注射液100ml+酮咯酸氨丁三醇1ml，每日两次，2-3d。术后3-7天，静脉滴注0.9%氯化钠注射液100ml+酮咯酸氨丁三醇1ml，每日一次。

术前急性期疼痛严重者，绝对卧硬板床休息，以缓解症状。患者入院后评估疼痛程度（4分），根据疼痛分级给予丁三醇止痛。安慰患者,予舒适的环境转移注意力指导其正确的翻身方式，轴线翻身必要时遵医嘱使用止痛药。O：12-1217：00

患者手术前疼痛评分为2分，可忍受。术后术后1-3天，使用静脉镇痛泵（PCA）、静脉滴注0.9%氯化钠注射液100ml+酮咯酸氨丁三醇1ml，每日两次，2-3d。术后4-7天，静脉滴注0.9%氯化钠注射液100ml+酮咯酸氨丁三醇1ml，每日一次。O：12-2010：00患者疼痛减轻（2分），可忍受。护理措施脑脊液漏是脊柱手术常见并发症之一[1]

。脑脊液漏的发生率约为2.1%-9.37%，脑脊液漏并发颅内感染概率约为0.1%-0.3%[2]。脑脊液漏诊断：①术后发生头晕、头痛、呕吐症状；

②术后切口引流管引流出清亮液体或大量淡红色血性液体；③采用脊髓造影明确诊断有脑脊液漏；

④皮下积液穿刺抽出清亮液体或淡红色血性液体。符合①且同时具备②、③、④任意一条即可诊断为脑脊液漏[3]。[1]

张俊，周中学，曹向阳等.脊柱手术并发脑脊液漏17例分析.中华脊柱脊髓杂志，1999，9（2）：108.[2]何冰.腰椎术后脑脊液漏的观察与护理.实用护理杂志，1998,14（４），195.[3]王蕾,杨丽丽,楚培艳.腰椎后路减压融合术后脑脊液漏的危险因素分析[J].护理实践与研究,2021,18(13):1901-1904.护理重点2—脑脊液漏的管理P2脑脊液漏的可能——与术后引流量增多有关

12-1410：00相关知识无色透明细胞外液体，性质与血浆及淋巴液相似95%在侧脑室生成，80%经脑矢状窦静脉回收，成人平均130ml，平均日生成总量约520ml。缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响调节颅内压力和平衡脑血流量充当清除CNS某些新陈代谢产物与毒素的媒介营养脑神经脑脊液（CSF）定义：脑脊液的作用

脑脊液漏（CSFL）脑脊液与颅外或椎管外相通，有脑脊液漏出者称为脑脊液漏。

脑脊液漏的原因术中操作不细致所致术中损伤硬脊膜且缝合不彻底术后患者用力解便或咳嗽、体位不当导致脑脊液压力过大致使脑脊液外漏。相关知识脑脊液漏的临床表现引流大量的淡红色的血性液体或清亮液体（术后第1天>300ml,第2、3天>100ml）伤口见淡红色血性液或清亮液体渗出术后头痛、头晕、呕吐其与姿势有关（鉴别方法：将一滴引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡红色血晕即为脑脊液。）

相关知识护理重点2—脑脊液漏的管理P2、脑脊液漏的可能——与术后引流量增多有关

12-1410：001.护理评估：12-13日患者术中失血400ml，尿量500ml，输血浆500ml，补液1000ml，术毕回房神清，测心率：62次／分，血压163/81mmHg，呼吸：16次／分，1h内伤口渗液加切口引流约200ml，

2.护理措施：1.头低脚高位，引流袋处于零负压状态。2.密切观察生命体征的变化。3.观察切口敷料是否清洁干燥；观察切口有无隆起及波动感。4.注意观察引流液的性质、颜色和量，并做好护理记录。若有异常，及时通知医生处理。5.观察患者是否出现头痛、呕吐等症状。3.治疗：1.药物：脱水药（减少脑脊液分泌）及利尿药、抗感染药（敏感其易透过血脑屏障的抗生素）2.补液：防止电解质紊乱，若出现低颅压症状可每日补充平衡液1000-1500m3.引流：确保引流通畅，引流量100m以下，2-5日可拔管，拔管前需先行夹管。2021-12-1711:00O：患者未发生脑脊液漏

相关知识脑脊液漏的治疗及护理深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是骨科术后常见并发症之一,是指血液在深静脉系统内不正常的凝结,不能有效控制，可致残、致死。脊柱外科患者因卧床时间长，病情危重，或合并神经损伤等原因，血栓风险会大大升高。脊柱术后发生率约为3%~31%,急性脊髓损伤患者，术后如未及时采取预防措施，发生率高达81%~100%。参考文献[1]脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2019,54(02):130-136.[2]谢煜,包倪荣,刘云,等.骨科大手术患者围手术期深静脉血栓预防策略研究[J].中华护理杂志,2017,52(7):7-13.护理重点3—下肢深静脉血栓3、下肢深静脉血栓的可能

——Caprini高风险

血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。DVT是肺栓塞栓子的主要来源。参考文献[1]脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2019,54(02):130-136.[2]谢煜,包倪荣,刘云,等.骨科大手术患者围手术期深静脉血栓预防策略研究[J].中华护理杂志,2017,52(7):7-13.护理重点3—下肢深静脉血栓3、下肢深静脉血栓的可能发病机制

19世纪著名医学家魏尔啸（VIRCHOW）提出静脉血栓形成的三大因素是：1、血流滞缓2、血液高凝状态3、静脉壁损伤

相关知识DVT的分型按病变的部位，范围和演变的程度有关，临床上可分：（1）周围型（2）中央型（3）全股型

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相关知识序号项目1入院时CapriniDVT风险评估。2术后24h内完成CapriniDVT风险评估。3医生在入院24h内完成出血风险评估。4入院24h后行下肢血管彩超检查。5入院24h内抽血行D-二聚体检查。6术后48h内抽血行D-二聚体检查。7术后72h内行下肢血管彩超检查。8指导充分饮水：输液量+饮水量≥2000ml。（特殊情况除外）9指导戒烟。10避免下肢静脉穿刺。11医务人员对颈髓或脊髓损伤导致严重运动障碍的患者在入院时即鼓励患者术前早期活动、踝泵运动。12医务人员鼓励患者术后早期活动：麻醉恢复后即指导踝泵运动、股四头肌等长收缩运动。13遵医嘱行下肢气压泵治疗，弹力袜的使用。14医嘱予抗血栓凝集药物治疗，并注意观察药物的不良反应。15住院期间医护人员向患者提供VTE相关知识的教育。16医务人员将VTE相关知识宣教作为出院宣教内容的一部分。O：12-2408:00患者住院期间未发生下肢深静脉血栓，D-2聚体在正常范围内。护理重点4—神经根粘连P4:神经根粘连——与手术有关定义：神经根粘连通常发生在椎间盘突出或腰椎手术后，患者（手术疤痕形成可以致神经根粘连），椎间盘突出后纤维修复可引起神经根/硬膜复合体粘连至椎间盘壁上，从而限制神经根的活动度，任何尝试去牵拉粘住的结构时都会增加它的张力并且产生腿部的疼痛和紧的感觉，因此患者不能伸直膝盖弯腰。术后观察神经功能恢复的情况：

提示护士及时评估脊髓神经功能情况，观察下肢感觉、运动情况，并与健侧和术前对比，评估病人术后疼痛情况有无缓解。脊柱快速神经功能评估1.询问感受2.上肢神经功能评估：嘱患者双上肢外展→屈肘对抗→友好握手3.下肢神经功能评估：嘱患者双足趾活动→触摸患者任意足趾要求回答第几个→双足用力对抗护士双手力量→主动屈伸关节。

相关知识直腿抬高训练在腰椎术后神经根粘连患者中的应用

腰椎术后早期规范地直腿抬高运动锻炼可以保持机体神经根发生不间断的上下移位，加速局部及周围血液循环，以利于减轻炎症反应，有助于消退周围的水肿，进而降低术后神经根粘连的发生率，促进患者早日康复。

胡海等[1]研究指出直腿抬高＜30°时腰骶神经根移动不明显，30～60°时神经根移动与神经根平行，直腿抬高＞60°时其移动方向与神经走向不完全一致，即直腿抬高只有＞30°时才能有效促进神经根移动。

戴春美等[2]研究运用直角三角形原理，设计了一种利用功能球在腰椎术后直腿抬高锻炼的运动方法，可根据每例患者的实际身高，通过调整球体的悬挂高度来确保患者有效完成每次运动功能锻炼，经过临床使用，操作简便，效果良好。[1]胡海,张智长,连小峰,张长青.主动直腿抬高试验的生物力学机制[J].国际骨科学杂志,2015,36(06):387-389.[2]戴春美,余昱历,周笑.功能球在腰椎术后直腿抬高锻炼中的方法设计与应用[J].护理与康复,2020,19(02):101-102.

相关知识直腿抬高训练在腰椎术后神经根粘连患者中的应用[1]胡海,张智长,连小峰,张长青.主动直腿抬高试验的生物力学机制[J].国际骨科学杂志,2015,36(06):387-389.[2]戴春美,余昱历,周笑.功能球在腰椎术后直腿抬高锻炼中的方法设计与应用[J].护理与康复,2020,19(02):101-102.

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麻痹性肠梗阻又称肠麻痹，是肠运动功能失调导致肠内容物不能有效转运，并且无肠管梗阻而产生的临床症候群[1]，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、胃肠道内积气、积液，并减少或延迟排气、排便[2]。

POI是术后由于非机械原因导致的暂时性胃肠功能障碍，且不耐受经口进食，其中腹胀/压痛是最相关的临床症状[3]。护理难点1—麻痹性肠梗阻的管理患者术后第一天患者主诉腹胀难以忍受，评估患者有麻痹性肠梗阻（PI）的发生。术后胃肠道最后恢复正常功能的部位是结肠，一般在术后48～72h。麻痹性肠梗阻的发病机制010203神经反射机制炎症反应机制阿片类药物相关性机制护理难点1—麻痹性肠梗阻的管理麻痹性肠梗阻的危害危害护理难点1—麻痹性肠梗阻的管理脊柱外科患者术后患者麻痹性肠梗阻管理方案认知干预

辅助技术饮食指导功能锻炼认知干预饮食管理鼓励患者术后早期进食，术后2~4h无恶心呕吐，可鼓励患者口服常温流质食物，进食量不超过200ml。初次进食3~4h后可根据胃肠耐受量增加进食次数和进食量。鼓励患者住院期间合理调节饮食，少油少盐，多食蔬菜、水果等高纤维食物，严禁食用辛辣刺激类食物，每日饮水＞2000ml。术前一天以清淡饮食为主。术后2天内禁食甜食、牛奶等易引起腹胀的食物，少吃多餐。多吃含纤维素