第一节八纲辨证09-10-21

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第六章辨证

2课程内容第六章辨证（14学时）第一节八纲辨证(2学时)—李林讲授第二节脏腑辨证(12学时)

心与小肠(2学时)—李林讲授肺与大肠(2学时)—李永伟讲授脾与胃(2学时)—杨耀武讲授肝与胆(2学时)—关卫兵讲授肾与膀胱(2学时)—关卫兵讲授脏腑兼证(2学时)—关卫兵讲授第三节卫气营血辨证（自学）第四节六经辨证（自学）3辨证概说

一、辨证的概念辨—辨别辨证的过程即诊断的过程。证—证型是分析并找出主要矛盾的过程。即：将四诊所收集的资料、症状和体征在中医理论指导下，通过比较、分析和综合，辨清疾病的原因、性质、部位、发展阶段及正邪之间的关系，最后概括、判断为某种性质的证或病。4二、中医各种辨证方法简介①八纲辨证针对病证性质辨证,是总纲。为粗线条的诊断。运用八纲辨证在诊断疾病的过程中，可以起到执简驭繁、提纲挈领的作用。②脏腑辨证以脏腑为纲，对疾病进行辨证。③六经辨证将外感病发生、发展中的表现概括为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个证型，并作为指导治疗的辨证方法。5④卫气营血辨证概括温病由表及里四个阶段的传变规律。⑤三焦辨证以三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化来概括湿温病类型的辨证方法。⑥气血津液辨证根据气血津液的生理功能分析、辨别气血津液病变的共性规律。⑦病因辨证根据临床表现判断疾病的原因与性质。⑧经络辨证6小结中医的各种辨证方法是从不同的角度和层次对疾病的本质进行剖析，临床应用时必须针对疾病的特点选用最适宜的辨证方法，才能得到最佳、最能指导治疗的诊断结论。7

第一节八纲辨证8【教学要求】

1.牢固掌握八纲辨证的基本概念；八纲各证候的概念、临床特点；表证、寒证、热证、阳虚证、阴虚证、气虚证、血虚证、亡阳证、亡阴证的临床表现

2.一般掌握八纲之间的相兼、错杂、真假、转换及八纲辨证的意义

3.一般了解：了解八纲的源流9一、八纲

即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候。二、八纲辨证是根据四诊收集的各种病情资料，进行综合、分析、归纳、判断，按照疾病部位的深浅、病情的性质、邪正的盛衰等方面的情况，归纳为八类基本证候。八纲辨证是对疾病证候反应的共性规律总结、形成的概括性辨证纲领。适用于临床各科。10阴证从类别上阳证表证从病位上里证八纲对疾病分类寒证从病性上热证实证从邪正盛衰上虚证11三、意义

1.概括性强、掌握要点，有广泛的实用性。

2.确立治疗原则，指导治疗用药。四、缺陷辨证不具体。12五、源流

1.《内经》有八纲内容的散在论述，并基本确立了其间的辩证关系;2.张仲景初步运用八纲进行辨证论治;3.明代实际已将八纲作为辨证的纲领,张景岳的“二纲六变”明确了八纲间的关系;4.近人祝味菊在《伤寒质难》正式提出了“八纲”之名;5.《中医诊断学》的出版使八纲辨证得以普及推广。13【表里】一、表里辨证的含义

是辨别病变部位和疾病发展趋势的两个纲领，具有辨病位、测病势的意义。二、表、里的区分在外—皮毛、肌肉、腠理、经络、呼吸道--表在里—五脏、六腑、气血、精髓--里三、注意事项辨表里不能简单、机械地按部位划分，应以证候表现为主要依据。四、常见证型14（一）表证含义外邪经口鼻、皮毛侵入人体肌表所致的外感病证。病位皮毛、肌肉、经络(肺卫)--人体的体表病因六淫病机正气奋起抗邪于肌表主要症状发热恶寒或恶风、舌苔薄、脉浮。

兼证头身痛、鼻塞、咳嗽临床特点

起病急、病程短、病位浅、病情轻，为疾病初起阶段。治则辛散解表（驱邪外出）15现代医学研究中医的表证一般是指疾病的初期阶段，在病理方面的表现以体表小动脉防御性的痉挛、反射性的收缩为主，尚未造成体内重要脏器机能或代谢的严重障碍。病变一般局限在上呼吸道等。16（二）里证含义表示病变部位较深，病在脏腑、气血的一类证候。里证除多见于外感病的中、后期外，主要指内伤杂病。病位脏腑、气血受病--人体的深层病因脏腑气血阴阳失调，途径有三：

①外邪→表--→里②外邪------→里③饮食、劳倦、七情-------------→里不解直入脏腑气血功能失调17主要症状多种多样，以所病脏腑症候为主。临床特点①病程长、部位深，病情较重。②范围广、症候复杂，舌脉变化随症候而异。

治则依具体症候而定。18现代医学研究中医的里证一般是指病情较危重的阶段或慢性阶段，此时在病理方面多表现出机体内某个或多个脏器（官）的机能、代谢发生了严重障碍。19（三）半表半里证含义病邪既不在表，又未入里而界于表里之间所产生的病证。病因外邪由表入里，邪郁少阳胆经，但又未完全脱离肌表,病势徘徊于表里之间过渡阶段出现的症候。主要症状寒热往来、胸胁胀满、恶心呕吐、口苦、不思饮食、目眩、脉弦。治则和解少阳处方小柴胡汤20五、表里证的鉴别要点

1.掌握表证、里证的特点。

2.辨清发热是否伴有恶寒。

3.审察舌象和脉象的变化。六、表里证的关系

1.表里同病(表里证同时在一个病人身上出现)原因：①病邪同时侵犯表里。②表证未解，邪已入里。③旧病未愈，复感外邪。表现：如：病人既有发热、恶寒、头痛、无汗----表证。又有腹胀、便秘、小便黄----里证212.表里转化

(表里出入)

转化条件：取决于正邪相争的状况①由表入里原因：身体抵抗力下降邪气过盛表证转化里证护理不当失治、误治表现：P.86如：外感表邪不解，病情发展→出现高热不退、咳喘痰黄稠或痰中带血结论：病邪由表入里，留阻于肺→痰热雍肺痰热壅肺=里热实证22②里证出表原因：治疗及时→里邪外透P.86如：外感表邪不解，病情发展→出现高热不退、咳喘痰黄稠或痰中带血→治疗后：热势逐渐减退，咳喘渐平

结论：里邪外透，由里出表③预后：取决于正邪双方斗争的情况病邪由表入里：病势加重病邪由里出表：病势减轻23病例一患者，男，18岁，因打球后着衣不慎出现咳嗽，微恶风寒，体温37.5℃，口干咽痛，鼻塞等症，遂服银翘解毒丸等药，则诸症稍减。但数日后又咳嗽，高热，体温39.7℃，伴见吐痰黄稠，气喘息粗，口干渴，烦躁，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数。

要求：用八纲辨证进行证候分析24参考答案初期：咳嗽，发热恶寒，口干咽痛，鼻塞等症—风热犯肺证后期:虽经治疗，但未彻底祛除病邪—

风热之邪从阳化热，热邪壅于肺—

出现咳嗽，高热，吐痰黄稠，气喘息粗，口干渴，烦躁，大便干结，尿短赤，舌红，苔黄，脉滑数。诊断：病初：风热犯肺证（表热证）后则转为热邪壅肺（里热证）25复习思考题1.什么是表里？2.形成里证的主要原因是什么？26【寒热】一、寒热辨证的含义

是辨别疾病性质的纲领，寒热是疾病中机体阴阳偏盛偏衰之失衡状态的具体体现。

对认识疾病性质、指导治疗有重要意义。

“寒者热之，热者寒之”二、常见证型27（一）寒证概念感受寒邪过食生冷机体机能活动抑制或衰减或内伤久病→冷、凉特点的症候群病机阴盛则寒；阳虚则寒。辨证要点以“寒”象为主要特点28具体表现如：冷（恶寒或畏寒、肢冷、脘腹冷痛）

淡（面色苍白、小便清长，舌质淡）

稀（痰稀白、大便稀溏）

润（口不渴，舌润）舌淡苔白、脉迟或紧治则祛除寒邪或温补阳气29（二）热证概念感受温热阳邪寒邪入里化热阴不制阳情志内伤郁而化火机体机能活动亢进过食辛辣蓄积为热→温、热特点的症候群病机阳盛则热；阴虚则热。30辨证要点以“热”象为主要特点具体表现如：热（高热或低热）赤（面红目赤、尿黄赤、舌红）稠（痰涕黄稠、带下黄稠）燥（口干渴、咽干燥、大便干结）动（心烦、躁动不安）舌红苔黄，脉数或洪大。治则清除热邪或滋阴清热31三、寒、热证的鉴别要点

1.寒证、热证的病理本质不同

2.分清主症的不同

3.注意舌象、脉象的反映P.86表面色四肢寒热口渴大便小便脉舌寒证白冷恶寒喜热口淡不渴稀薄清长迟白热证红燥热恶热喜冷口渴喜饮燥结短赤数黄32四、寒证与热证的关系(一)寒热错杂：寒、热两证同时并存

1.上下寒热错杂①上寒下热成因：阴盛于上，阳盛于下表现：上寒症状＋下热症状如：

病人胃痛，喜温喜按，呕吐清涎--胃中虚寒同时又见小便短赤，尿频、尿痛--下焦湿热33②上热下寒成因：阳盛于上，阴盛于下表现：上热症状＋下寒症状如：病人胸中烦热、咽痛口干、频频呕吐—上热证

同时出现腹痛喜暖喜按、大便稀溏—下寒证2.表里寒热错杂①表寒里热如：病人先有腹痛、腹胀、烦热、口干—内热食积

同时又见恶寒重，微发热、身痛—外寒束表34②里寒表热如：病人既有肢冷、便溏或下利、不渴—脾肾阳虚

同时又见发热恶风，头痛、咽痛—外感风热3.寒热错杂证治则主要分清寒热的多少寒多热少—治寒为主,兼顾热证热多寒少—治热为主,兼顾寒证35(二)寒热转化

1.寒证转化为热证先见寒证，后见热证，当热证出现时其寒证消失。

如:初起咳嗽，痰涎清稀，苔白滑-→发热、咯黄稠痰、胸痛、苔黄、脉洪大-→

痰热壅肺=里热实证-→

寒证转热证失治、误治362.热证转化为寒证先见热证，后见寒证，当寒证出现时其热证消失。如:某些温热病，在危重阶段由壮热、目赤--→

面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓-→热证转寒证突然转化37

(三)寒热真假

真--指疾病的内在本质假--指疾病表现的某些假象

1.真热假寒P.872.真寒假热P.873.辨别寒热真假的要点①假象多出现在四肢、皮毛或面色方面，诊断应以脉象、舌象为依据。因脏腑、气血、津液的变化为疾病的本质②注意假象与真相的特点不同384.真假寒热鉴别要点

真寒假热真热假寒望诊面部两颧嫩红，唇色淡白虽面色晦暗但目光有神，唇红或焦神志时烦躁状如阳证，但精神萎靡,形体怠倦神志昏沉状如阴证，时躁扰，扬手掷足，形强有力.舌象舌淡而滑苔虽黑而滑润舌苔白厚干燥舌苔黄燥起刺苔黑而干燥39闻诊气冷息微,语声无力,身无秽臭,大便不臭气热息粗,声音响亮,口气秽臭问诊1.口渴不欲饮或热饮2.身热反欲得衣被3.尿清长，便溏或便秘.4.咽喉或痛但不肿1.口渴喜热饮2.身大寒反不欲近衣被3.尿黄便秘,肛门灼热4.腹胀满.切诊1.脉数而不击于指下，按之无力或微细欲绝.2.胸腹按之不灼手.1.脉滑数按之鼓指，或虽沉而按之有力.2.胸腹热，按之灼手.40(四)寒热真假与错杂的区别⒈现象与本质的区别错杂：不同症候同时出现，矛盾双方都反映疾病本质真假：表面突出的表现都不是疾病本质的反映⒉临床表现特点的区别错杂：表现出全身不同症候的错杂并见真假：往往出现于疾病的危重阶段⒊出现的规律错杂：可出现于疾病的任何阶段真假：往往出现于疾病的危重阶段⒋处理原则错杂：分清主次、缓急、多少、治主兼次真假：抛弃假象，抓住本质，当机立断41复习思考题1.何谓寒证、热证？各自的主要表现？2.何谓“真寒假热”“真热假寒”？两者如何区别？42病例二主诉：发热、头痛、咳嗽2天现病史：患者前天与朋友郊游后觉身倦、头痛，次晨发热、咽痛、咳嗽、痰黄、口渴喜饮，尿黄。检查：T38℃，心肺(-)舌象：舌质红，苔薄黄脉象：浮数要求：八纲辨证43病例三主诉：发热、头痛、咳嗽2天现病史：前天气温骤降未及时加衣，当晚头痛，恶寒微，即服感冒灵入睡。次晨，仍头痛伴肩背酸痛，流清涕，痰稀白，口不渴，胃纳、二便如常。检查：T38℃，心肺(-)舌象：舌质红，苔薄白脉象：浮要求：八纲辨证44【虚实】一、虚实的含义虚--指正气不足“精气夺则虚”实--指邪气太盛二、虚实辨证的意义是用以概括和辨别正气强弱和病邪盛衰的两个纲领。为确定治疗方法提供依据。三、常见证型

45（一）虚证含义：指人体正气不足,脏腑功能衰退所表现的证候.

包括：阴、阳、气、血、津液、精髓、脏腑各种不同的虚损。

病因先天不足后天失养外邪伤正内伤脏腑七情劳倦气血阳阴失治误治久病重病伤耗精气46特点

因病理基础的不同症候各异凡内伤、久病表现为不足症候的均属虚证治则：补虚扶正意义：虚证--反映人体正气虚弱而邪气也不太盛.

471.气虚证

含义全身或某一脏腑功能减退而产生的证候

表现面色无华，少气懒言，语声低微，疲倦乏力，自汗，动则加重,

舌淡，脉虚弱

治法益气扶正

代表方剂四君子汤482.血虚证含义血液不足，不能濡养脏腑、经络、组织、器官而产生的证候。

表现面色苍白或萎黄，唇色淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足麻木，月经量少或闭经，舌淡，脉细无力

治法养血生血

代表方剂四物汤；当归补血汤

493.阴虚证含义体内阴液不足所出现的证候。

表现五心烦热,

午后潮热，颧红盗汗,

手足心热，小便短黄，舌红少苔，脉细数。治法滋阴清热

代表方剂六味地黄汤

504.阳虚证含义体内阳气不足所出现的证候。

表现畏寒肢冷,喜热饮,舌淡胖,脉沉迟治法温阳散寒

代表方剂金匮肾气丸，右归丸51（二）实证含义：是指邪气过盛、脏腑功能亢盛所表现的症候。成因：外邪侵袭(无形之邪)

内脏功能失调导致痰饮、瘀血、水湿、食积、虫积等(有形之邪)病理产物停留体内。主要症状：各有不同特点：正邪相争处于激烈阶段治则：泻实祛邪