临床医学-肺炎喘嗽的诊疗

肺炎喘嗽

目的要求:

1.掌握：掌握肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治，运用所学知识进行临床病例分析，拟订初步诊疗计划。

2.熟悉：熟悉肺炎喘嗽的病因病机和传变规律。

3.了解：了解肺炎喘嗽的发病特点，范围与研究进展。

重点与难点：

1.重点：掌握肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治.2.难点：运用所学知识进行临床病例分析，拟订初步诊疗计划。

一、概述：

1.临床特征：发热、咳嗽、气急、鼻煽，重者张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫。

2.发病情况：冬春多发，婴幼儿常见。

3.预后：年龄小或体质虚弱者易发生变证或迁延难愈。

4.古代医家认识：病名首见于《麻科活人全书·气急发喘鼻煽胸高》，病机“多缘肺热不清所致”，症状“喘而无涕，兼之鼻煽”。清代之前，肺炎喘嗽的描写散在肺胀、马脾风章节中。

5.西医范围按病理分：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎按病原分：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎（主要是卡氏肺囊虫病）等按病情分：轻症肺炎、重症肺炎（指除外呼吸系统表现，尚有其他系统损害）按病程分：急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎.二、中医病因病机

风热、风寒侵犯肺经正邪相争则发热；温热病，热毒灼烁肺金邪闭肺络肺失宣肃则咳嗽痰鸣；脾肺不足，外邪触发肺失清肃痰瘀困阻则唇甲青紫；余邪留恋，正气未复邪气壅盛或正气虚弱，病由肺肺气痹郁，心阳不振则烦躁，汗出肢冷，气急。及他脏热毒猖獗，引动肝风则神昏谵语，抽搐，项强。

肺气闭郁是其病机，痰湿为主要病理产物，血瘀在本病重症演变过程起关键性作用。四、诊断1．病史：起病急，常因外感引发。2．症状：发热，咳嗽，痰多，重则呼吸困难，鼻煽发绀，甚则面色青灰、尿少肢肿或意识障碍、惊厥。3.新生儿患肺炎时常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。四、诊断4．体征：闻及固定中小水泡音，呼吸增快，呼吸三凹征阳性，语颤增强，叩诊实变。5．实验室检查：胸部X线见肺纹理增粗，紊乱，有点状、斑片状、大片状阴影。四、诊断6.实验室检查包括以下两项：1.血象检查：2.病原学检查：细菌培养、病毒分离和鉴别，可获得相应的病原学诊断，病原学特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。四、诊断7.注意：①婴幼儿不典型表现：拒食，神疲，口吐白沫；②咳嗽数日，突然发热；③感冒数日，咳嗽突然加重。

四、鉴别诊断

感冒

咳嗽肺炎喘嗽

哮喘中医发病机理风寒风热侵袭肺卫外感、内伤

肺气上逆邪闭肺络、肺失清肃宿痰伏肺，外邪引动主要症状发热恶寒，鼻塞流涕，咳嗽咳嗽，可伴发热，无气急鼻煽发热咳嗽，气急鼻煽，涕泪俱闭，面色发绀发作性喉间哮鸣喘促，呼气延长肺部罗音

无呼吸音粗，闻及干罗音肺底固定小水泡音闻及哮鸣音呼气延长胸部X线表现未见异常肺纹理粗乱模糊有点状、斑片状阴影肺透亮度增加，肺气肿预后好，少数转为咳嗽好，严重转为肺炎喘嗽体弱者发生变证或迁延难愈反复发作，有家族史，过敏史正常肺纹理支气管肺炎X线表现大叶性肺炎(实变期)大叶性肺炎(消散期)肺炎合并肺不张肺炎合并左上肺脓肿

五、辨证论治：

（一）辨证要点：热、咳、痰、喘、煽。

1．辨风寒、风热。

2．审痰重、热重。

3．区别常证、变证：常证证候有轻重之别。轻证为风寒闭肺，风热闭肺；重证有毒热闭肺，痰热闭肺；后期常因正虚邪恋的阴虚肺热或肺脾气虚的表现。若正虚而邪气炽盛，常可出现心阳虚衰，邪陷厥阴等危重证候。（二）治疗原则宣肺定喘，清热化痰为治疗大法。

（三）分证论治1.常证（1）风寒闭肺症状：恶寒无汗，发热，呛咳不爽，呼吸气急、痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

外感风寒表证+肺气闭阻证+舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧。治法：辛温宣肺，化痰止咳。方药：华盖散加减。

1.常证（2）风热闭肺症状：初起症候稍轻，发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红苔薄白或黄，脉浮数。重症可见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，脉滑数，指纹紫滞。外感风热表证+肺气闭阻证+舌红，苔黄，脉浮或脉数大。治法：辛凉宣肺，清热化痰。方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。

（三）分证论治1.常证（3）痰热闭肺症状：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。痰重于热+肺气闭阻+舌淡嫩或带紫色，苔黄腻而厚，脉滑数。治法：清热涤痰，开肺定喘。方药：葶苈大枣泻肺汤合五虎汤加减。

（4）毒热闭肺症状：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪具无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。热重于痰+肺气闭阻+舌红而干，苔黄腻，脉浮数滑大。治法：清热解毒，泻肺开闭。方药：黄连解毒汤合三拗汤加减。

（5）阴虚肺热症状：余邪留恋+肺阴虚+舌红而干，苔光或花剥，脉细数。治法：养阴清肺，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。（6）肺脾气虚症状：肺气虚弱+脾气虚弱+舌淡，苔白滑，脉细软。治法：补肺健脾，益气化痰。方药：人参五味子汤加减。

2．变证（1）心阳虚衰症状：骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或者浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并逐渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。心失所养+心阳不运+舌淡紫，苔薄白，脉微欲绝。治法：温补心阳，救逆固脱。方药：参附龙牡救逆汤加减。

（2）邪陷厥阴症状：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或者透关射甲。邪陷厥阴，肝风引动+舌红，苔黄腻，脉细数。治法：平肝熄风，清心开窍。方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

3.肺炎喘嗽用药体会（1）发热：清肺热为主。黄芩、桔梗、芦根、生石膏、栀子、白薇、羚羊角、紫雪丹。（2）止咳、镇咳：五味子、枇杷叶、百部、罂粟壳。（3）化痰：桑白皮、葶苈子、青礞石、天竺黄、鲜竹沥、瓜蒌仁、冬瓜仁、胆南星、桂枝、苍术、茯苓。（4）平喘：麻黄、北杏仁、葶苈子、苏子、白果。

六、其他疗法

1．辨证使用中成药（1）鱼腥草或穿琥宁注射液：清肺止咳，用于本病各型。（2）川芎嗪注射液：活血通络，改善肺部循环，用于本病各型。

2．超声雾化吸入。

3．胸部理疗。

4．激光血疗法。

5．经皮穴位治疗或药物敷贴胸部。

七、西医治疗

1．一般处理：吸氧，吸痰，雾化吸入，保持呼吸道通畅。

2．抗感染：细菌感染，病原不明使用广谱抗生素，青霉素+氨苄青霉素或青霉素+氨基糖甙类；支原体感染使用红霉素、阿奇霉素、白霉素等大环内酯类等；病毒感染使用中成药或病毒唑。抗生素应足量、足疗程，使用至体温正常后5-7天或症状体征正常后3天。

3.激素：适应症：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有渗出。用量：地塞米松每次2—5mg或者氢化可的松5—10mg/Kg，2—3次/日，疗程3—5天。4.支持疗法：能量合剂或少量血浆。5．重证肺炎合并心力衰竭予镇静、强心、利尿、扩血管治疗。6．抗惊厥。心衰的诊断和治疗呼吸突然加快，＞60次/分。心率加快，婴儿超过180次/分，幼儿超过160次/分。骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指甲微血管充盈时间延长。心音低钝，奔马律、颈静脉怒张。尿少或者无尿，颜面眼睑或者双下肢水肿。具有前五项者可诊断为心力衰竭。心衰的诊断和治疗1.镇静：异丙嗪+氯丙嗪各25mg/Kg肌注。2.吸氧3.强心：西地兰饱和量2岁以下：0.03—0.04mg/Kg，2岁以上0.02—0.03mg/Kg。首剂使用饱和量的1/2或1/3，加入10%GS10—20ml缓慢静推，余量分两次，8小时一次，24小时内达到饱和量。心衰的诊断和治疗4.利尿：速尿0.5—1mg/Kg，稀释成2mg/ml，5-10分钟缓慢静脉注射。5.扩血管（血管活性药物）：多巴胺、多巴酚丁胺，心衰伴有血压下降可用多巴胺+多巴酚丁胺，每次10mg+5%GS100ml，IVD。八、名医论坛江育仁小儿肺炎的早期和轻症，临床表现为肺卫表证，治疗重在疏解外邪，宣肃肺气。由于受邪不同，应辨别寒热之偏盛。邪在卫表，慎勿早投寒凉之品，否则招致留邪在内，易生变端。暴喘肺炎，如出现舌苔厚腻，痰声漉漉，腹胀便秘，可用上病下取法，给予牛黄夺命散釜底抽薪。八、名医论坛董廷瑶小儿腺病毒肺炎，症侯所见为邪留肺胃，或传心营，其势急重，属温毒之证。凡感之深者，中而即病。尤以小儿筋骨脆弱，脏腑娇嫩，感后毒势邸张，邪不易化。治疗宜大解热毒，特制“熊麝散”：熊胆1.5克，麝香0.06－0.09克，每天一剂。主要功效清热泄毒，通壅开窍，专治小儿热盛神昏、急惊痰热之重症。八、名医论坛黎炳南小儿肺炎，证情易变，当发热喘咳之时，病机重点在于痰、热、瘀、闭四字。小儿罹患此疾，多呈热象，即使起于风寒亦可骤然转热，痰热闭肺，气郁则脉络瘀阻，又加重气机郁闭。拟肺炎基本方：麻黄，北杏，桔梗，大青叶，蚤休，毛冬青，苡仁，甘草。

思考题：

1.肺炎喘嗽的中医病机关键是什么？

2.肺炎喘嗽的诊断要点？

3.肺炎喘嗽常证、变证的辨证论治。

4.肺炎喘嗽出现心阳虚衰变证的中西医结合抢救治疗方案。病例分析：

患儿，女，2岁。既往体健，否认有咳喘病史。发热1天来诊。因出汗吹风后起病，高热，体温39℃，流涕黄稠，少许咳嗽，舌尖红，苔薄黄，指纹浮紫显于风关。体查：精神佳，咽充血++，双扁桃体肿大Ⅰ°，双肺呼