耳科病证：黄耳伤寒的诊疗

耳科病证：黄耳伤寒的诊疗黄耳伤寒是指脓耳因邪毒炽盛，走窜扩散，入于营血，扰乱神明，或引动肝风，以脓耳病程中出现剧烈耳痛，头痛，呕吐，发热，头昏，项强，甚至危及生命等为主要表现的危重病。本病属化脓性中耳乳突炎的颅内并发病（如乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿）的范畴。[历史沿革]隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈疖，脓溃邪气歇，则不成痉。所以然者，足少阴为肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳。上焦有风邪，入于头脑，流至耳内，与气相击，故耳中痛。耳为肾候，其气相通，肾候腰脊，主骨髓，故邪流入肾，脊强背直。”所谓“痛而肿生痈疖，脓溃邪气歇，则不成痉”，可能属脓耳变症之耳后疽之类；所谓“成痉”之候，可能属黄耳伤寒之类。这是有关本病的最早论述。明代，孙一奎才在此基础上创立了黄耳伤寒之名。如《赤水玄珠》卷十九说：“凡耳中策策痛者，皆是风入于肾经也，不治流入肾，则卒然变恶寒发热，脊强背直，如痉之状，名曰黄耳伤寒。”古代有关本病的文献资料较少。第四版教材《中医耳鼻喉科学》将本病定名为黄耳伤寒。《中西医结合耳鼻咽喉科学》认为黄耳伤寒相当于耳源性颅内并发病之乙状窦血栓性静脉炎，而将耳源性脑膜炎新命名为脓耳成痉症，将耳源性脑脓肿新命名为脓耳脑痈。【病因病理】急性脓耳风火邪毒壅盛，慢性脓耳火毒困结，正不胜邪，邪毒入侵营血，内犯心包，引动肝风所致。【临床表现】[病史]有急性脓耳或慢性脓耳急性发作现病史。[症状]初起畏寒，继而高热，头痛剧烈，喷射状呕吐。病重者可出现谵妄、神昏等精神症状及大小便失禁，呼吸异常(陈-施氏呼吸)，在小儿多有角弓反张、四肢抽搐等症。在病程中可能出现眼球运动障碍、口、听力减退、吞咽困难、失声音哑等颅神经症状，或肢体瘫痪失语等症。[全身检查]脑膜刺激征及其病理反射，如颈项强直，小腿屈曲，腹壁下陷(舟状腹)，腱反射亢进，如抬腿、抬颈、划跖试验阳性。病变中后期可出现缓脉、血压升高，眼底视神经乳头水肿或充血。[耳科检查]耳部检查，可见下列情况之一：耳内有强烈臭味；脓液引流不畅，或伴有脓液搏动；鼓室腔内有肉芽、息肉，或胆脂瘤状物；耳膜松弛部或紧张部边缘性穿孔；残余耳膜或鼓室黏膜明显充血；耳道深部（骨性外耳道）后上壁下塌；完骨部压痛。[实验室检查]腰椎穿刺见脑脊液压力升高，脑脊液混浊，白细胞及中性粒细胞计数增多，蛋白含量升高，糖及氯化物减少，涂片或细菌培养可找到致病菌。【辨证论治】本病一经确诊（或拟诊），即应采取手术，使邪毒外泄，并配合内治。内治可分二大证。[主证]耳流黄脓，或臭秽黑腐，脓液突然减少，耳内疼痛加重，头痛如劈，呕吐，憎寒壮热，口渴引饮，烦躁不安，或神昏谵语，甚则颈项强直，角弓反张，手足抽搐，两目上视。小便黄赤，舌红或红绛、紫暗，苔黄或黑，脉数或细数。[证候分析]脓耳邪毒内陷，脓液走窜入脑，故耳流脓突然减少，耳内疼痛加重，头痛如劈；热毒炽盛，邪正相搏，则见憎寒壮热；热盛伤律则口渴引饮；邪热上逆，升降失调则呕吐；热扰心神，故烦躁不安；热入心包，则神昏谵语；热毒化火，肝风妄动，则颈项强直，角弓反张，手足抽搐，两目上视；热结胃腑则大便秘结；热结膀胱，水道不利，则尿黄赤短少，甚则无尿；舌红苔黄脉数为邪热内盛之征；舌红绛或紫暗，为热入营血之征；舌苔黑为热盛，火极似水之象；脉细数为火热灼伤营阴之征。[治法]泻火解毒，清营凉血。[方药]清瘟败毒饮。本方是由清气泄热的白虎汤、泻火解毒的黄连解毒汤、清营泻热的清营汤及凉血散血的犀角地黄汤复合加减而成，对于黄耳伤寒热毒炽盛，来势凶猛者，具有大清气血，解毒救阴，顿挫病势之效。若大便秘结者加大黄、芒硝以通腑泻热；小便黄赤短少者加滑石、车前、木通以清利下焦；热入心包者，配合紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸之类；肝风妄动者，加羚羊角、钩藤、地龙清肝熄风止痉。黄耳伤寒后期，若出现身热聚降，大汗淋漓或汗出如珠，面色苍白或灰暗，四肢厥冷，神昏谵语，呼吸短促或气息微弱，脉微欲绝，血压下降者，多属阴竭阳脱证，治宜温阳敛阴固脱，用参附龙牡汤合生脉散加减。【其他治疗】1.并发于急性脓耳者，应尽快施行鼓膜切开或乳突凿开术，以保持脓液引流通畅。2.并发于慢性脓耳者，耳科参照慢性脓耳处理，待病情好转后行乳突手术；若内治无效或病情危重者，亦可考虑即时作乳突手术，以抢救生命。【预防护理】1．按危重病护理。2．密切观察病情变化，做好详细记录。3.根据病情变化，及时进行处理。4．及早防治脓耳是预防本病的关键。已患脓耳，应保持引流通畅，及早治愈，以免邪毒深入；若脓耳病程中，出现剧烈头痛、呕吐、神志改变，提示本病的可能，应高度重视，并作必要检查，早日确诊治疗。【自学指导】1．脓耳变症是指由脓耳所变生的一类病症，临床上较常见的有耳后疽、脓耳口眼斜、黄耳伤寒。前二种属西医耳源性颅外并发病，后者属西医耳源性颅内并发病。隋代巢元方《诸病源候论》卷二十九以及明、清医家的有关论述可能与脓耳变症之颅内、外并发病有关。2．脓耳变症的病因病理，主要由于慢性脓耳急性发作，或急性脓耳失治，邪毒壅盛，脓液引流不畅，正不胜邪，以致邪毒内迫（困），灼腐耳骨，脓液毒邪走窜所致。若脓毒窜入颅内，入侵营血，内陷心包，引动肝风，则产生黄耳伤寒，属“疔疮走黄”范畴；若窜入颅外，则多产生耳后疽；或虽未走窜，但因困结耳内，耳部经脉痹阻，则产生脓耳口眼斜之症。3．诊断要点方面，耳后疽必具耳后完骨部肿痛，甚或挤压耳廓向前、外、下方移位；脓耳口眼斜，必具额弛睛露、面瘫、口喎三类症状；黄耳伤寒多有头痛剧烈，甚则神志改变，或肝风妄动等症状。凡上述病变见于急性脓耳中后期或慢性脓耳病程中，并有下述情况之一二者，应考虑为脓耳变症：耳内脓液黄浊或污秽而臭，引流不畅；耳内脓液突然减少而见耳内疼痛加剧；耳道深处后上壁下塌；鼓室内有肉芽或息肉，或胆脂瘤；耳膜松弛部穿孔或边缘性穿孔；残留耳膜或鼓室黏膜明显充血。4．治疗方面，凡脓耳变症，均应内外并治，在保证脓液引流通畅的基础上配合内治法。保证引流通畅的方法如洗净脓液，但往往需作乳突凿开术，或颅内外脓液积聚病灶探查，以清除和引流脓液。对黄耳伤寒尤宜如此，否则终难奏功。内治方面：耳后疽强调排脓，其热毒炽盛者，宜清热解毒，活血排脓；正虚邪滞者，宜补益气血，托里排脓。脓耳口眼斜强调通络，热毒内结，脉络闭阻者，宜清热解毒，活血通络；气虚血滞，脉络瘀阻者，宜益气活血，祛风通络。黄耳伤寒多属热毒炽盛者，宜泻火解毒，清营凉血以护养阴液；至于阴竭阳脱危证，自当回阳敛阴，救逆固脱，尽可能抢救之。5．脓耳口眼斜尚应注意加强局部治疗；耳后疽溃后，常因瘘口久不愈合而须配合手术根治。【参考文献资料】西医认为，耳源性脑膜炎多由化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等，引起软脑膜或蛛网膜的急性化脓性炎症。治疗可用大剂量抗生素肌注或静脉滴注，加服足量的磺胺嘧啶；配合地塞米松10mg静注，日１次。如腰穿时如脑脊液混浊及压力甚高，在排除脑脓肿的前提下，可抽吸脑脊液使压力减至正常，然后将新配制的青霉素1万u鞘内注射（先皮试）。24h后可重复腰穿和鞘内给药。48h后若发现细菌产生赖药性，应立即换用有效药物；若显效，脑脊液转清，即停止鞘内给药。支持疗法可少量多次输血，注意水电解质平衡，对症治疗。在应用抗生素控制感染的前提下，应急行乳突手术，清除病变组织。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P171～172）【复习思考题】1．何