中西医：鼻损伤的诊疗

中西医：鼻损伤的诊疗鼻损伤是因鼻部遭受外力撞击等所致，以鼻部瘀肿，皮肉破损，鼻梁骨折或鼻衄等为主要表现的外伤性鼻病。由于外力作用大小及受力方式不同，损伤的病变程度及临床表现不同。常见的有鼻伤瘀肿、皮肉破损、鼻伤骨折、鼻隔脱位、外伤衄血等。若伤势较重，可危及生命；若处理不当，可遗留畸形，影响面容或呼吸功能。本病相当于西医鼻外伤。鼻损伤之名出自全国高等中医院校第四版教材《中医耳鼻喉科学》。宋．陈无择《三因方》卷９说：“或堕车，打扑损伤，致血淖溢，发为鼻衄，名折伤衄。”这是古医籍涉及鼻损伤的最早论述。清代《外科补要》在论鼻梁骨折时提出了“整复法”。[病因病理]１．钝力伤：如鼻部遭受拳击、棍棒打击、跌扑、重物碰撞，常产生瘀肿、衄血为主的鼻损伤，严重者，可致皮肉破损，鼻骨、上颌骨骨折，鼻隔脱位，甚至颅底骨折，脑脊液漏。２．锐器伤：锐利的器具如刀刃、玻片等切伤，伤口整齐，多呈直线；尖细的器具如竹签、铁钉、刀尖等刺伤，伤口较细小，但可能较深。锐器伤产生以皮肉破损、局部出血为主的鼻损伤，严重者亦可致骨折，或贯通窍窦，形成贯通伤。[临床表现与诊断]１．病史：有鼻外伤史。２．鼻挫伤：多有鼻出血，局部压痛，皮肤肿胀，伤后12～24h可出现皮下青紫。撕裂伤者，局部有创口、出血。若有皮下气肿者，触诊有捻发音。３．鼻中隔脱位：多有鼻塞，检查见鼻中隔偏离中线，突向一侧鼻腔，或伴有鼻中隔血肿。４．鼻骨骨折：属错位性骨折者，可见鼻梁歪曲或下塌，触之或有骨擦音；额窦或上颌窦前壁塌陷性骨折者，可见局部凹陷。鼻部Ｘ线检查可以确诊。[辨证论治]１．鼻伤瘀肿主证：鼻部肿胀，皮下青紫，局部疼痛和触痛明显，甚则肿胀连及眼睑。若鼻隔血肿，则额部胀痛，鼻梁压迫感。检查见鼻隔膨隆、紫暗，光滑柔软。若继发感染，可形成脓肿，出现发热、局部疼痛加重，或呈跳痛等症状。治法：活血祛瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤[229]加减。加减：酌加丹皮、香附、延胡索之类。若瘀肿染毒者，配合五味消毒饮[43]，以清热解毒。２．皮肉破损主证：鼻部皮肤破损或裂开，甚则部分脱落缺失，局部有出血及疼痛。治法：活血祛瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤[229]加减。加减：出血者加仙鹤草、白及、栀子炭、三七等止血药；因染毒而见伤口边缘红肿者，宜合五味消毒饮[43]以清热解毒。３．鼻伤骨折主证：多见于钝力损伤，常伴有瘀肿或皮肉破损、衄血。骨折无移位者，仅有局部肿胀、疼痛、触痛；若骨折已移位者，多见鼻梁歪曲或下塌如马鞍状，触诊时骨折处有明显压痛或骨擦音。治法与方药：初期：活血祛瘀，消肿止痛。所谓“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接。”活血止痛汤[210]。出血者加仙鹤草、白及、栀子炭之类。亦可用桃红四物汤[229]或七厘散[9]。中期：行气活血，和营生新。正骨紫金丹[71]加减。后期：补气养血，坚骨壮筋。人参紫金丹[12]加减。[其他治疗]１．鼻挫伤：⑴瘀肿疼痛者：鼻伤初起（24h以内），反复用冷水湿敷患处，以止血助凝。鼻伤24h以后，用热水湿敷或内服药渣煎汤热敷，以活血散瘀，消肿止痛。⑵皮肉破损者：用生理盐水清洁创口。创口较深长者，应清理创口，取出异物，尽可能保留皮瓣，再予缝合，并注射破伤风抗毒素1500u先皮试）以预防破伤风。皮肤缺损严重者应予植皮。⑶鼻中隔血肿：血肿小者，可穿刺抽吸；血肿大者宜在表麻下，沿血肿下方作一与鼻底平行的切口，吸尽瘀血后以消毒凡士林纱条紧密堵塞鼻腔，防止再出血。２．鼻中隔脱位：应予复位。用复位钳伸入两侧鼻腔夹住鼻中隔，将其扶正复位后，双侧鼻腔紧密堵塞凡士林纱条。若难以复位者，日后可行鼻中隔粘膜下矫正术或粘膜下切除术，以矫正其偏曲。３．鼻骨骨折：骨折移位者，应尽早予以复位，最迟不得超过10天，以免骨痂形成或错位愈合。复位方法：清理鼻腔后，以２％地卡因加1：1000肾上腺素棉片麻醉鼻腔，对儿童患者可用全身麻醉。用鼻骨复位钳，或手术刀柄套上乳胶管，伸入鼻腔（勿超过两侧内眦的连线，以免损伤筛板），置于塌陷的鼻骨下方，将鼻骨稳健地向外上用力抬起，另一手拇指可按在相应的鼻梁部协助复位，若听到轻微“咔嚓”声，示鼻部已复位。复位时应力求使两侧鼻骨对称。若双侧骨折者，可两侧鼻腔同时复位。复位后行两侧鼻腔紧密堵塞，以起到支撑和止血的作用，外鼻贴胶布固定，或用白铝片做成鞍状夹板（或用石膏做）盖于鼻梁上，贴以胶布固