中医耳鼻咽喉科学的兴盛时期

中医耳鼻咽喉科学的兴盛时期明清时代（公元1368～1911年），其中在明代的手工业、商业有较大发展，对外贸易开放，以及清代初、中期的经济繁荣，为中医学的发展提供了良好的经济基础。鸦片战争以后，帝国主义打破了一度闭关自守的中国大门，随之而来的帝国主义文化侵略，西洋医学对中医学的发展趋向产生了一定的影响。总的来看，明清时代的医学从各个方面都有较大的发展，其发展的总趋势则是在宋金元医学理论发展的基础上，通过广泛的实践并加以综合，从而使医学理论与临床实践紧密地结合起来，对耳鼻咽喉科的发展也产生了巨大影响。这一时期的耳鼻咽喉科发展，主要表现为两大特点，一是先代提出的耳鼻咽喉科学术观点或理论得到验证，从而使理论与实践、辨证与治疗紧密地结合起来，辨证论治原则在耳鼻咽喉科临床治疗中占主导地位；二是咽喉科得到全面发展，专业队伍壮大，成为独树一帜，自成体系的专科。一、发展的一般概况明清时代的医事教育仍承袭元代，有口齿科、咽喉科，耳鼻科内容归属于内、外科。清代将口齿科与咽喉科合并，但在民间的医疗实践中，咽喉科多已独立成科，且从业人数不断增多。这一时期对耳鼻咽喉病证认识更为丰富、深刻，出现了许多新的病证名，疾病的分类也更为琐细。由于学术理论的成熟，辨证论治得到广泛应用，内外治法丰富。专科的迅速发展，促进了耳鼻咽喉科专著的大量产生，特别是咽喉科专著，在清代中后期如雨后春笋，层出不穷。㈠病证认识的进步与喉科病证的分类明清时代耳鼻咽喉科的病证认识进步主要表现在三个方面。其一，耳鼻咽喉科新病证的发现不断增多。明代沈之问《解围元薮》是麻风病专著，首论喉麻风；薛已《外科发挥》首次明确记载了鼻与咽喉梅毒；窦梦麟《疮疡经验全书》最早载有喉瘤、耳菌、耳痔等病证；龚居中《红炉点雪》载：“火病失音以水涸火炎，熏灼肺窍，金为火灼而损。由是而声嘎声嘶见焉。”这是关于喉结核的最早记述。清代自叶天士之后，认识了猩红热（烂喉痧）、白喉，并认识到其传染性。自18世纪上叶后，由于传染病的增多，迫使喉科从业人员队伍扩大，使喉科临床实践大增，加之师承不同及个人观察不同，咽喉科病证名越来越多。据初步统计，清代的咽喉科病证名不下300余种。其二，用辨证的观点提示耳鼻咽喉科病证的病因病机，是明代识病的特点。明代以前，对疾病病因病机的认识，往往比较单纯、笼统，而且多以《内经》、巢氏《诸病源候论》为主要依据，有新见解者为数不多。如元代罗谦甫《卫生宝鉴》论聤耳、耳内疮等，均照搬巢氏论述，指为足少阴肾经之病。而明代以来，往往能同时提出某一病证可能存在的不同病因病机或证候，从而有一个比较全面、正确的认识。在耳病方面，如薛己《外科枢要》说：“耳疮属手少阳三焦经，或足厥阴肝经血虚风热，或肝经燥火风热，或肾经虚火等因。”李梴《医学入门》卷４说：“新聋多热，少阳阳明火多故也旧聋多虚，肾常不足故也。”张景岳《景岳全书》卷27说：“耳聋证诸家所论虽悉，然以余之见，大都其证有五，曰火闭，曰气闭，曰邪闭，曰窍闭，曰虚闭。”并逐一详述五闭之因机。在鼻病方面，如《医学入门》说：“鼻塞须知问新久”，并逐一指出其风寒、伏火、痰热等因证。费伯雄《医醇賸义》说：“脑漏者致病有三，曰风也、火也、寒也。”比明以前专主乎胆移热于脑的认识为全面。咽喉病方面，如《景岳全书》说：“喉痹所属诸经，凡少阳、阳明、厥阴、少阴皆有此证，具例于前。但其中虚实各有不同。盖少阳、厥阴为风木之脏，固多热证；而阳明为水谷之海，而胃气直透咽喉，故又惟阳明之火最盛。欲辨此者，但察其以情志郁怒冲起者，多属少阳厥阴；以口腹甘肥辛热太过而起者，多属阳明。凡患此者，宜以实火论治。至若少阴之候，则非此之比。盖少阴之脉络于横骨，终于会厌，系于舌本。凡阴火逆于上，多为喉痹。但少阴之火有虚有实，不得类从火断。若果因实火者，自有火证火脉，亦易知也。若因酒色过度，以致真阴亏损者，此肾中之虚火证也，非壮水不可。又有火虚于下，而格阳于上，此无根之火，即肾中之真寒证也，非温补命门不可。”清代程永培校注《咽喉经验秘传》亦认为，喉痹有表寒、表寒里热、里实热、血热壅滞、虚火上炎等因机证治的不同。其三，对咽喉病证的分类。明清时期对咽喉病证的分类比较细致。一方面，根据病位、病因病机及表现的不同，而取用不同的病证名。此种分类方法从《内经》即已开始，对于丰富喉科病证学起了一定作用，但在清代以后似乎走向反面。如《咽喉秘集》分24症，《重楼玉钥》分36症，《咽喉秘决》亦分36症而名目不同，《喉科指掌》分72症，《喉科经验紫珍集》亦分72症而名目有不同。这些病证名大多存在芜杂、离题、凌乱，甚至庸俗的弊端而不足取。另一方面，也根据同一病种或同一类病证之病因病机与临床证候的差别，而取用不同病证名，反映了病证认识和辨证论治的进步。如《景岳全书》将喉痹分为火证喉痹、阴虚喉痹、格阳喉痹、阳虚喉痹、瘟毒喉痹数种；《咽喉脉证通论》将喉癣分为烂喉癣、热风喉癣、弱证喉癣等。㈡治疗学的进步与辨证论治的广泛应用明清时代，耳鼻咽喉科的各种治疗方法进一步成熟，也更为丰富。针灸方面，杨继洲《针灸大成》对耳鼻咽喉病证的针灸疗法进行了一次认真的总结，由选穴较多减少为每症3～4穴。手术治疗方面，王肯堂《证治准绳．疡医》记载了耳郭再植和割喉患者的分层缝合术，并认为“软喉断，不可治。”而陈实功则为十多名刎颈患者进行了手术缝合，其中三名“双颡齐断将危者”均告痊愈。陈氏并首创了鼻息肉摘除手术，其原理与西医学鼻息肉圈套摘除法一致，手术前后处理亦与之相当。导引方面，曹士衍《保生秘要》详细论述了导引、运功治病的方法，对耳鼻咽喉疾病的导引法搜集甚多。其中如治耳重听的方法，即咽鼓管自行吹张法，较《内经》的记载更为明了。其法：“定息以坐，塞兑，咬紧牙关，以脾肠二指捏紧鼻孔，睁二目，使气窜耳内，觉哄哄然有声，行之二三日，窍通为度。”而《景岳全书》则介绍了自行鼓膜按摩法：“凡耳窍或损或塞，或震伤，以致暴聋，或鸣不止者，即宜以手中指于耳窍中轻轻按捺，随捺随放，随放随捺，或轻轻摇动，以引其气，捺之数次，其气必至。气至则窍自通矣。凡值此者，若不速为导引，恐因而渐闭，而竟至不闻耳。”这些方法至今仍有实际应用意义。药物方面，李时珍《本草纲目》载药1892种，其中注明可用以治耳鼻咽喉疾病者有近900种。明清时期治疗学进展的最大特点，就是在专科理论指导下的辨证论治得以广泛应用。耳科方面，如薛铠《保婴撮要》说：“耳者心肾之窍，肝胆之经也。心肾主内症，精血不足；肝胆主外症，风热有余。或聋聩，或虚鸣者，禀赋虚也。或胀痛，或脓痒者，邪气客也。禀赋不足，宜用六味地黄丸。肝经风热，宜用柴胡清肝散。若因血燥，用栀子清肝散；未应，佐以六味丸，间服九味芦荟丸。若因肾肝虚热，朝用六味丸，夕用芦荟丸。”鼻科方面，如《景岳全书》说：“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。其有漏泄既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等证。此非补阳不可，宜十全大补汤，补中益气汤之类主之。”咽喉科方面，如《外科正宗》“咽喉论”部分集明及明以前喉科临床学之精华，系统而全面地介绍了咽喉病的治疗方法有发散、泻下、发表攻里、探吐、刺血、倒痰、放脓、针烙，以及补阴、补阳、佐治等法。《景岳全书》说：“火证喉痹，悉以抽薪饮主之。火不甚者，宜徒薪饮。凡肝胆火盛者，宜以芍药、栀子、草龙胆为主；阳明胃火盛者，宜以生石膏为主；若大便秘结不通，则宜加大黄、芒硝之属，通其便而火自降。凡火浮于上，而热结于头面咽喉者，最宜清降，切不可散风升阳等剂，盖此火由中得升愈炽”。二、疫喉防治的研究与咽喉科专著的产生据不完全统计，在清代，从乾隆12年（1744）到光绪28年（1902年）间，烂喉痧、白喉等疫喉先后有四度大流行，对人民生命危害极大。因此，清代对疫喉防治的研究，成为当时耳鼻咽喉科临床研究的重大课题，并使祖国医学对疫喉形成了比较完整的理论和治法，其所取得的成就，也为祖国医学发展史添上了光辉的一页。如郑梅涧《重楼玉钥》制订的养阴清肺汤，一直成为后世治疗白喉的习用方。这段时期，不仅积累了防治疫喉病的十分丰富的经验，而且由于随之而来的咽喉科从业人员增多，以及疫喉病防治的借鉴，也促进了整个咽喉科学的